Neue S2k-Leitlinie

Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne

Die neue Leitlinie betrifft alle Patienten mit Unfall-bedingten Verletzungen an bleibenden Zähnen im Wechsel- und/oder im bleibendem Gebiss und schließt damit die Traumatologie der Milchzähne aus. Angemerkt werden muss, dass die Qualität der Evidenz aus klinischen Studien zum Versorgungsaspekt Zahntrauma niedrig bis sehr niedrig ist (Evidenzlevel III-IV). Aus diesem Grund sind die in der Leitliniengruppe formulierten Empfehlungen als Therapieoptionen beziehungsweise Behandlungsvorschläge („Soll“, „Sollte“ sowie „Kann“) zu verstehen.

Abbildung 1: Intrusionstrauma an Zahn 21 bei einem siebenjährigen Kind mit circa 3 mm Kranialverlagerung des bleibenden Zahnes 21: Therapiealternativen nach konsentiertem LL-Text: Für drei Wochen auf Spontaneruption warten. Bei fehlender Eruption kieferorthopädische oder chirurgisch unterstützte Extrusion einleiten. Röntgenkontrollen des Zahnes durchführen, bei Resorptionszeichen endodontische Behandlung zunächst mit Ca(OH)2. Bei notwendiger Weichteilversorgung ist die gleichzeitige Reposition des Zahnes 21, gefolgt von flexibler Schienung für zehn Tage, in demselben Eingriff naheliegend und aufgrund der geringen Evidenzlage beim Intrusionstrauma eine ebenfalls gut vertretbare Handlungsoption. © Nolte

Abbildung 2: Avulsion Zahn 11 nach Badeunfall: Eine zeitnahe Replantation des Verlust gegangenen Zahnes mit Einleitung der Sofortmaßnahmen am Unfallort (Zahnrettungsbox) kann die Prognose des Zahnes erheblich verbessern. © Nolte
Abbildung 3: Zustand nach Avulsion und Replantation von Zahn 21 durch den Hauszahnarzt: Anamnestisch war zu erfahren, dass der Zahn 21 vor zwei Jahren replantiert worden war. Die extraorale Trockenlagerungszeit hatte etwa 60 Minuten betragen. Die Schienung erfolgte über zwei Jahre rigide durch eine Kunststoffschiene (a). Der klinische Befund zeigt eine apikale Rötung mit Fistel (a) sowie röntgenologisch eine entzündliche Resorption der gesamten Zahnwurzel (b). Außerdem zeigt sich eine diskrete vertikale Wachstumshemmung an Zahn 21 mit einem Weichgewebs-Minus von etwa 1,5 mm im Vergleich zum Nachbarzahn. Durch die rigide Fixierung wird der natürliche Durchbruch des gesunden Zahnes 11 behindert, was klinisch die Ausbildung des bereits sich abzeichnenden frontal offenen Bisses befördert. © Nolte
Abbildung 3: Zustand nach Avulsion und Replantation von Zahn 21 durch den Hauszahnarzt: Anamnestisch war zu erfahren, dass der Zahn 21 vor zwei Jahren replantiert worden war. Die extraorale Trockenlagerungszeit hatte etwa 60 Minuten betragen. Die Schienung erfolgte über zwei Jahre rigide durch eine Kunststoffschiene (a). Der klinische Befund zeigt eine apikale Rötung mit Fistel (a) sowie röntgenologisch eine entzündliche Resorption der gesamten Zahnwurzel (b). Außerdem zeigt sich eine diskrete vertikale Wachstumshemmung an Zahn 21 mit einem Weichgewebs-Minus von etwa 1,5 mm im Vergleich zum Nachbarzahn. Durch die rigide Fixierung wird der natürliche Durchbruch des gesunden Zahnes 11 behindert, was klinisch die Ausbildung des bereits sich abzeichnenden frontal offenen Bisses befördert. © Nolte
Abbildung 4: Zustand nach Avulsion und Replantation von Zahn 11 bei einem inzwischen zwölf Jahre alten Patienten: a: Der Zahn wurde nach Avulsion im Alter von zehn Jahren replantiert. Es ist zwischenzeitlich zu einer Ankylose (Ersatzresorption) des Zahnes gekommen mit sekundärem, vertikalem Wachstumsdefizit von 3 mm im Vergleich zum gesunden Nachbarzahn 21. © Michl et al. Dental Traumatol (submitted)
Abbildung 4: Zustand nach Avulsion und Replantation von Zahn 11 bei einem inzwischen zwölf Jahre alten Patienten: Der Zahn wurde nach Avulsion im Alter von zehn Jahren replantiert. Es ist zwischenzeitlich zu einer Ankylose (Ersatzresorption) des Zahnes gekommen mit sekundärem, vertikalem Wachstumsdefizit von 3 mm im Vergleich zum gesunden Nachbarzahn 21. © Michl et al. Dental Traumatol (submitted)
b: Zustand nach operativer Entfernung des ankylosierten Zahnes 11 und autogener Prämolaren-Transplantation 15 nach 11: Das Prämolarentransplantat steht noch in Infraposition und soll eine kieferorthopädische Einstellung erfahren. Das vertikale Weichgewebsdefizit im Vergleich zum gesunden Nachbarzahn ist noch immer gut erkennbar. © Michl et al. Dental Traumatol (submitted)
b: Zustand nach operativer Entfernung des ankylosierten Zahnes 11 und autogener Prämolaren-Transplantation 15 nach 11: Das Prämolarentransplantat steht noch in Infraposition und soll eine kieferorthopädische Einstellung erfahren. Das vertikale Weichgewebsdefizit im Vergleich zum gesunden Nachbarzahn ist noch immer gut erkennbar. © Michl et al. Dental Traumatol (submitted)
c: Befund dreieinhalb Jahre nach autoTX 15 nach 11: Es zeigt sich im Röntgenbild eine Wurzelobliteration des Transplantats in regio 11, was als vitales Zeichen betrachtet werden kann. Die kieferorthopädische Bewegung des Zahnes ist inzwischen abgeschlossen, es findet sich ein leichter Gewebeüberschuss an Zahn 11 im Vergleich zum gesunden Nachbarzahn 21. Die Zahnkrone am Transplantat 11 wurde zwischenzeitlich in kunststoffadhäsiver Technik aufgebaut. Der kieferorthopädische Lückenschluss im Bereich der Entnahmestelle regio 15 ist erfolgt. © Michl et al. Dental Traumatol (submitted)
c: Befund dreieinhalb Jahre nach autoTX 15 nach 11: Es zeigt sich im Röntgenbild eine Wurzelobliteration des Transplantats in regio 11, was als vitales Zeichen betrachtet werden kann. Die kieferorthopädische Bewegung des Zahnes ist inzwischen abgeschlossen, es findet sich ein leichter Gewebeüberschuss an Zahn 11 im Vergleich zum gesunden Nachbarzahn 21. Die Zahnkrone am Transplantat 11 wurde zwischenzeitlich in kunststoffadhäsiver Technik aufgebaut. Der kieferorthopädische Lückenschluss im Bereich der Entnahmestelle regio 15 ist erfolgt. © Michl et al. Dental Traumatol (submitted)

Im Folgenden soll auf einige Kernpunkte für die zahnärztliche/chirurgische Vorgehensweise eingegangen werden. Details können in der Leitlinie unter nachgelesen werden. Die methodologische Vorgehensweise und Exaktheit zur formalen Konsensfindung für die Erstellung der Leitlinie sind dem Leitlinienreport ebenda zu entnehmen.

Ziel ist die Vereinheitlichung der Therapie

Epidemiologie: Die Prävalenz des dentalen Traumas wird in nahezu allen Altersgruppen unabhängig von der Region weltweit mit rund 25 bis 30 Prozent angegeben. Die Inzidenz des dentalen Traumas von Patienten im Alter bis etwa 35 Jahre wird auf bis zu 20 Prozent geschätzt [Bastone, 2000; Glendor, 2008; Glendor, 2009]. In Deutschland wird über ähnliche Häufigkeiten mit einer Prävalenz von sechs bis 38 Prozent im Kindes- und Jugendalter berichtet [Maurer, 2010; Brüllmann, 2011]. Nach einer Studie der Universität Gießen aus dem Jahr 2002 wird die Avulsion von Milchzähnen mit rund elf Prozent, die Avulsion bleibender Zähne mit etwa neun Prozent angegeben. Sieben bis acht Prozent aller Unfälle dieser Studie gingen mit dem Verlust des entsprechenden Zahnes einher [Hergenröther, 2002].


Info

Weltweit gibt es bislang keine Leitlinie zum dentalen Trauma, die auf Basis
aktueller sowie akzeptierter Vorgaben und Kriterien (AWMF, SIGN) erstellt worden ist. Auch in Deutschland gab es bisher keine von allen Fachgesellschaften anerkannte Leitlinie zur Behandlung des dentalen Traumas. Internationale Empfehlungen liegen vonseiten der IADT (International Association of Dental Traumatology) in aktualisierter Form vor [Andersson, 2012; Diangelis, 2012; Malmgren, 2012], deren methodische Qualität jedoch unklar ist.
Zu Avulsionen permanenter Zähne bei Kindern existiert zwar eine britische Leitlinie [Day, 2012], die jedoch von nur zwei Autoren erstellt wurde. Aufgrund dieser Situation wurde unter Federführung der DGZMK sowie der DGMKG eine deutsche Leitlinie zur
Behandlung des dentalen Traumas bleibender Zähne in Zusammenarbeit von insgesamt 19 Fachgesellschaften erstellt, die am 31. Mai 2015 auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) online gestellt wurde.


Definition und Klassifikation: Als Zahntrauma (dentales Trauma, DT; engl.: traumatic dental injury, TDI) wird die akute mechanische Verletzung von Zähnen und deren benachbarten Strukturen bezeichnet. Die  Klassifikation und aktuelle Nomenklatur der Zahnverletzungen [modifiziert nach WHO, 2007 und Bastone, 2000] ist in der Tabelle dargestellt. Der frühere Begriff der Subluxation/Luxation von Zähnen wurde durch den Begriff der Dislokation ersetzt. Die Nomenklatur der Kronenfrakturen (früher: I. bis III. Grades) wurde ersetzt durch die Begriffe der Schmelzfraktur, der unkomplizierten sowie der komplizierten Kronenfraktur. Auch die Einteilung der Wurzelfrakturen (früher: oberes/mittleres/unteres Drittel) wurde geändert in Wurzelfrakturen mit und ohne Kommunikation zur Mundhöhle. Mit dieser neuen Einteilung wird der klinischen Situation und der damit verbundenen Prognose besser Rechnung getragen. Dies entspricht auch der internationalen Nomenklatur, so dass der Vielzahl der derzeit kursierenden Begriffe nun ein Ende gesetzt ist.

Zielsetzung: Das Behandlungsziel beim DT ist die Gewährleistung einer bestmöglichen und zeitnahen Versorgung zur Minimierung des Auftretens von Folgeschäden und Komplikationen. Ungünstige Auswirkungen auf das Kieferwachstum, insbesondere das vertikale Kieferwachstum durch Ankylose, sind nach Möglichkeit zu vermeiden. So soll eine möglichst einheitliche Vorgehensweise bei der Versorgung des Frontzahntraumas, insbesondere der Dislokationsverletzungen, in Deutschland erreicht werden. Zweifellos besteht noch erheblicher Aufklärungsbedarf in der Versorgung von dislozierten Zähnen sowie deren Nachbehandlung.

Anamnese, Untersuchung, Diagnostik, Dokumentation: Bei der Anamneseerhebung sollen behandlungsrelevante Grunderkrankungen wie hämorrhagische Diathesen, Allergien, Immunsuppressionen und mehr erhoben werden. Zusätzlich sollen traumarelevante Aspekte der Sturzursache, Hinweise auf ein Schädelhirntrauma, detaillierte Angaben zum Unfallhergang sowie versicherungstechnische Aspekte (Wege-, Schul-, Arbeitsunfall) abgeklärt worden sein. Eine wichtige anamnestische Angabe im Hinblick auf die Langzeitprognose des ausgeschlagenen Zahnes stellt die sogenannte extraorale Trockenlagerungszeit (siehe unten) dar.

Die klinische Untersuchung sollte nach dem Grundprinzip „Hartgewebe vor Weichgewebe“ und „von innen nach außen“ jeweils mit Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung erfolgen. Die Inspektion sollte die gesamte Mundhöhle umfassen.

Bei anamnestischem und/oder klinischem Verdacht auf ein dentales Trauma soll eine bildgebende Diagnostik erfolgen (Zahnfilm, Orthopantomogramm, gegebenenfalls ein DVT).

Die wesentlichen Befunde sollen aus Gründen der Sorgfalts- und Dokumentationspflicht in strukturierter Form dokumentiert werden. Hier empfiehlt sich die Verwendung von vorgefertigten Erfassungsformularen zum Frontzahntrauma.

Therapie: Folgende Grundsätze sollten beachtet werden:

• minimalinvasives Vorgehen mit Reposition und Ruhigstellung sowie Weichteilversorgung in der Akutsituation, invasives Vorgehen (wie Extraktion, Enttrümmerung, Sofortimplantation und mehr) in der Akutsituation vermeiden

• Sofortmaßnahme: avulsierte Zähne vorzugsweise zellphysiologisch lagern (Zahnrettungsbox), bis der Patient (wieder) zahnmedizinisch versorgt werden kann

• alternative Lagerungen (in alphabetischer Reihenfolge): Alveole, H-Milch, isotone Kochsalzlösung,  Mundspeichel, Ringerlösung [Blomlöf, 1981; Layug, 1998].

Nachsorge: Die Nachsorge nach Abschluss der Primärtherapie dient der Früherkennung potenzieller – etwa endodontischer oder parodontaler – Komplikationen. Dabei stehen periradikuläre Entzündungen, Zysten sowie interne und externe Resorptionen im Vordergrund. Die Nachsorge ist ein wichtiger Bestandteil zur frühzeitigen Erkennung von Komplikationen, deren Nichterkennung und -therapie langfristig den Erhalt des Zahnes gefährden kann. Für die meisten Verletzungsarten sollte daher eine mindestens einmalige Kontrolle innerhalb des ersten Jahres erfolgen. Danach kann die Nachsorge im Rahmen der üblichen zahnärztlichen Betreuung individuell durchgeführt werden.


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