Umgang mit Lückengebisssituationen

Konzept verkürzte Zahnreihe: Wo stehen wir 2016?

Verkürzte Zahnreihen erlauben so vielfältige Lösungen wie kaum eine andere Lückengebisssituation. Ein Blick auf den aktuellen Wissensstand zeigt, dass der Erhalt und der Aufbau von Prämolarenokklusionen sinnvolle Ziele sein können. Und dass eine verkürzte Zahnreihe nicht unbedingt mit einer Unterversorgung gleichzusetzen ist.

Abbildung 1a: © M.H.Walter

Abbildung 1b: Erhaltungsziel Prämolaren und Frontzähne. Zufriedener 79-jähriger Patient. Während Prämolaren und Frontzähne gut gepflegt sind, fällt ihm die Reinigung der Molaren schwer. © M.H.Walter
Abbildung 1c: Erhaltungsziel Prämolaren und Frontzähne. Zufriedener 79-jähriger Patient. Während Prämolaren und Frontzähne gut gepflegt sind, fällt ihm die Reinigung der Molaren schwer. © M.H.Walter
Abbildung 2: Lückenbildung im Prämolarenbereich der Patientin aus Abbildung 5. © M.H.Walter
Abbildung 3: Symmetrische Prämolarenokklusion. Asymmetrische Zahnbögen in beiden Kiefern mit antagonistenlosen Molaren 26 und 46. 72-jähriger Patient ohne subjektive Beeinträchtigungen. © M.H.Walter
Abbildung 4: Therapieziel Prämolarenokklusion. Zirkuläre Freiendbrücke 15-13,12---23,24- bei zur Eingliederung 67-jähriger Patientin. Röntgenbild in der Planungsphase (4a), © M.H.Walter
und zehn Jahre nach Eingliederung (4b,c,d). © M.H.Walter
Stabiler Zustand trotz suboptimaler Hygiene und Compliance. © M.H.Walter
© M.H.Walter
Abbildung 5: Therapieziel Prämolarenokklusion. Verblockte implantatgetragene Kronen 24, 25 bei 55-jähriger Patientin. Zustand 10 Monate nach Eingliederung (5a), © M.H.Walter
und 10 Jahre später (5b,c). © M.H.Walter
Zahn 47 wurde belassen, da er in der dynamischen Okklusion nicht störte. © M.H.Walter

Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien veröffentlichte 2011 im Bundesgesundheitsblatt eine Übersicht zu modernen Behandlungsmitteln und Strategien und thematisierte dabei den Verzicht auf medizinisch nicht erforderlichen Zahnersatz [Kern et al., 2011]: Auch bei gut etablierten Interventionen kann ein strukturierter Abwägungsprozess dazu führen, diese nicht umzusetzen und fehlende Zähne nicht zu ersetzen. Im Deutschen Ärzteblatt wurde im letzten Jahr die Initiative „Gemeinsam Klug Entscheiden“ vorgestellt, die übliche Versorgungspraktiken in der Medizin hinterfragen soll. Die Autorin wählte dabei den Titel „Mut haben, etwas nicht zu tun“, der auch gut auf das Konzept der verkürzten Zahnreihe anwendbar wäre [Richter-Kuhlmann, 2015].

Grundlage jeder medizinischen Entscheidung ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko- Abwägung. Weitere Faktoren sind die zugrunde liegenden Rahmenbedingungen sowie Haltungen, Ziele und Präferenzen von Zahnarzt und Patient. Ganz klar, verkürzte Zahnreihen stellen einen suboptimalen Zustand dar. Sie führen zu einem reduzierten Funktionsniveau. Allerdings zeigen die jahrzehntelangen Erfahrungen vieler Kollegen und die einschlägige Literatur, dass Patienten oft subjektiv weitgehend unbeeinträchtigt mit so genannten Prämolarenokklusionen leben [Wolfart et al., 2013].

Bei der Entscheidung für oder gegen eine prothetische Intervention spielen auch die Risiken eine wichtige Rolle, die den jeweils möglichen Restaurationsformen zuzuordnen sind. Die Validität des auf Käyser zurückgehenden Konzeptes der verkürzten Zahnreihe kann heute als relativ gut wissenschaftlich abgesichert gelten [Käyser, 1981; Khan et al., 2014]. Obwohl weithin bekannt und mehrheitlich akzeptiert, spielt das Konzept allerdings im Praxisalltag eine unterschiedliche und eher untergeordnete Rolle [Abuzar, Humplik, und Shahim, 2015; Kanno und Carlsson, 2006]. Die Gründe sind vielfältig und liegen in Deutschland auch im Bezuschussungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung. Das Konzept der verkürzten Zahnreihe stellt einen pragmatischen klinischen Ansatz mit dem Ziel eines unter den gegebenen Bedingungen individuellen Optimums dar. Trotzdem finden sich in Diskussionen und zum Teil auch in zahnärztlichen Gutachten immer noch pauschal negative, undifferenzierte Wertungen. Dabei werden unter anderem Risiken bezogen auf Zahnstellungsänderungen, Okklusions- und Funktionsstörungen angeführt. Die folgende Darstellung befasst sich mit der beidseitig verkürzten Zahnreihe, beziehungsweise der beidseitigen Prämolarenokklusion. Eine einseitig verkürzte Zahnreihe stellt einen gesondert abzuhandelnden Befund dar, bei dem es Überschneidungen, aber auch Unterschiede gibt. Käyser hat das Konzept der verkürzten Zahnreihe systematisch beschrieben [Käyser, 1989; Käyser, 1990]. Es ist ein Konzept, das

• Erhaltungs- und Therapieziele nach multiplem Zahnverlust definiert (schwerpunktmäßig Prämolarenokklusionen),

• zusätzliche Therapiealternativen ermöglichen und die Komplexität der Behandlung reduzieren kann,

• nicht bei allen Patienten anwendbar ist.

Das Prinzip ist, den Fokus auf die strategisch besonders wichtigen Frontzähne und Prämolaren zu richten, bei deren Erhalt unter bestimmten Bedingungen auf einen Molarenersatz verzichtet werden kann. In einem höheren Alter muss mehrheitlich von einer nachlassenden Hygienefähigkeit der Patienten ausgegangen werden. Abnehmendes Sehvermögen und motorische Einschränkungen sind dafür mitursächlich. Für den älteren Patienten ist es einfacher, die gut zugänglichen, einsehbaren Frontzähne und Prämolaren zu reinigen als die Molaren (Abbildung 1).

Grundlage des Konzeptes ist eine Einteilung in funktionelle Niveaus, die auf unterschiedliche Weise beschrieben werden können. Eine einfache Methode ist es, in Kontakt stehende Zahnpaare zu zählen [Käyser, 1990; Käyser, 1994; McKenna et al., 2015b]. Eine Prämolarenokklusion mit allen Prämolaren entspricht bei ebenfalls in Kontakt stehenden Frontzähnen demzufolge zehn okkludierenden Zahnpaaren. In der klinischen Umsetzung werden dabei suffizient ersetzte Zähne in der Regel mitgezählt. Die einfache Zählweise von Zahnpaaren hat gegenüber der ebenfalls üblichen reinen Betrachtung von okkludierenden Seitenzahnpaaren (das wären bei einer Prämolarenokklusion vier) den Vorteil, dass die bei der verkürzten Zahnreihe wichtigen Frontzahnkontakte mit berücksichtigt werden. In der Beschreibung des Konzeptes wurde eine Altersabhängigkeit der funktionellen Niveaus angegeben [Käyser, 1990]. Das Funktionsniveau mit zehn okkludierenden Zahnpaaren wurde als suboptimales Funktionsniveau definiert und bezüglich seiner Indikation einem Alter von 40 bis 80 Jahren zugeordnet. Epidemiologisch sind Zahnbestände mit 20 Restzähnen in Form der klassischen „Golden Twenty“ eher selten. Häufig sind noch einzelne Molaren vorhanden, die im Kontakt oder nicht im Kontakt stehen. Das funktionelle Niveau mit acht okkludierenden Zahnpaaren wird als stark verkürzte Zahnreihe benannt. Dieses Funktionsniveau wird als minimal bezeichnet und in den Originalpublikationen einem Alter von 70 bis 100 Jahren zugeordnet. Ein Beispiel dafür kann eine Okklusion aller Frontzähne und ersten Prämolaren sein. In der Gerodontologie werden teilweise noch weiter reduzierte Zahnbestände als akzeptabel angesehen, zum Beispiel reine Frontzahnokklusionen [Sellmann, 2011]. Das Konzept kann aus gesundheitsökonomischer Sicht Vorteile bezüglich der Kosteneffektivität bieten [McKenna et al., 2014].

In einer retrospektiven Kohortenstudie in Nijmegen konnte festgestellt werden, dass verkürzte Zahnreihen über Jahrzehnte langzeitstabil bleiben können [Gerritsen et al., 2013b]. Nach 27 Jahren wiesen 20 von 23 betroffenen Patienten noch eine verkürzte Zahnreihe auf. In der Vergleichsgruppe „verkürzte Zahnreihe und Teilprothese“ wiesen nur sechs von 13 Patienten nach 33 Jahren noch diesen Status auf. Die Autoren schlussfolgern daraus, keine Empfehlung für Teilprothesen abgeben zu können. Es muss jedoch kritisch angemerkt werden, dass es sich um eine retrospektive Studie mit geringen Fallzahlen und ohne zufällige Zuordnung der Therapie handelt. Vergleichende Aussagen sind daher höchst problematisch. In einer Teilauswertung dieser Studie wurde das Risiko des Prämolarenverlustes bei Patienten mit verkürzten Zahnreihen und vollständigen Zahnreihen verglichen [Gerritsen et al., 2013a]. Es wurde festgestellt, dass dieses Risiko bei vollständigen Zahnreihen deutlich geringer ausfiel. Die Autoren sehen daher Patienten mit verkürzten Zahnreihen bezüglich des Prämolarenverlustes als Risikopatienten an, die einer intensiven Nachsorge bedürfen.

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