Eine interdisziplinäre Herausforderung

Überzählige Zähne im Ober- und Unterkiefer II

Nur mit interdisziplinären Lösungsansätzen kann der Zahnarzt der Herausforderung einer Malformation durch überzählige Zähne an einem oder gar beiden Kiefern begegnen. Nachdem sich der erste Teil dieses umfangreichen Beitrags (zm 20/2016) mit der Epidemiologie, der Äthiologie, Klassifikationen sowie möglichen Komplikationen beschäftigt hat, greift nun dieser zweite Teil die Diagnostik auf und stellt therapeutische Konzepte vor.

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Abbildung 2: 28-jähriger Patient mit mehreren überzähligen Zähnen im Ober- und Unterkiefer. Die überzähligen Prämolaren mit zahnähnlicher Form, lingual im Unterkiefer (34+, 35+) und palatinal im Oberkiefer (24+) links sind symptomlos. Sie werden daher belassen und klinisch und radiologisch nachkontrolliert („wait and see“). Der überzählige Zahn 14+ ist teilweise durchgebrochen und wird extrahiert. 2a: Koronales Schnittbild der digitalen Volumentomografie zeigt die linke Mandibula in der Region 34 / 34+. © Mossaz et al
2b: Koronales Schnittbild regio 35 / 35+. © Mossaz et al
2c: Axiales Schnittbild der linken Mandibula mit 34, 35, 34+ und 35+. © Mossaz et al
2d: Koronales Schnittbild regio 24 / 24+. © Mossaz et al
2e: Klinische Ansicht des Gaumes mit eruptiertem 14+. © Mossaz et al
2f: Extraktion des Zahnes 14+. © Mossaz et al
Abbildung 3: Elfjähriger Patient mit einem Mesiodens und einem palatinal gekippten, hoch verlagerten überzähligen Zahn (23+). Die überzähligen Zähne wurden im Rahmen einer Abklärung vor einer kieferorthopädischen Therapie entdeckt. 3a und 3b: Klinische Ausgangssituation. Dentition in der Ruhephase nach Wechselgebiss I mit einem Diastema centrale. (3a: Frontansicht; 3b: Palatinale Ansicht). © Mossaz et al
Abbildung 3: Elfjähriger Patient mit einem Mesiodens und einem palatinal gekippten, hoch verlagerten überzähligen Zahn (23+). Die überzähligen Zähne wurden im Rahmen einer Abklärung vor einer kieferorthopädischen Therapie entdeckt. 3a und 3b: Klinische Ausgangssituation. Dentition in der Ruhephase nach Wechselgebiss I mit einem Diastema centrale. (3a: Frontansicht; 3b: Palatinale Ansicht). © Mossaz et al
3c: 3-dimensionale Bildrekonstruktion der digitalen Volumentomografie mit Mesiodens und überzähligem 23+. © Mossaz et al
3d: Sagittalschnitt mit Darstellung des Mesiodens. © Mossaz et al
3e: Horizontalschnitt mit Darstellung des Mesiodens (MD). © Mossaz et al
3f: Sagittalschnitt mit Darstellung von 23+. © Mossaz et al
3g: Horizontalschnitt mit Darstellung von 23+. © Mossaz et al
3h: Koronaler Schnitt mit Darstellung von 23+. © Mossaz et al
3i: Palatinale Lappenbildung mit Osteotomie zur Darstellung des Mesiodens. © Mossaz et al
3j: Osteotomiehöhle nach Entfernung des Mesiodens und Darstellung des Zahnes 23+. © Mossaz et al
3k: Entfernter Mesiodens und Zahn 23+ nach Dekapitation in zwei Anteilen. © Mossaz et al
3l: Palatinale Ansicht zwei Wochen nach dem Eingriff: Das Diastema centrale hat sich schon beinahe spontan geschlossen. © Mossaz et al
Abbildung 4: Überzählige Prämolarenzahnkeime 34+ und 44+ bei einer 16-jährigen Patientin. Bei Weiterentwicklung der Zähne besteht die Gefahr einer Wurzelresorption an den Nachbarzähnen. Mit fortschreitender Entwicklung der Zahnkeime steigt zudem das Risiko neurovaskulärer Komplikationen bei Entfernung des Zahnes, da die Wurzelbildung bei 34+ und 44+ in Richtung Foramen mentale fortschreitet. 4a: Einzelzahnröntgenbild der Regio 34 bis 37. © Mossaz et al
4b: Einzelzahnröntgenbild der Regio 44 bis 47. © Mossaz et al
4c: Sagittalschnitt der digitalen Volumentomografie mit überzähligem Zahnkeim (34+) zwischen den Zähnen 34 und 35. © Mossaz et al
4d: Koronales Schnittbild bei 34+ mit Darstellung des linken Foramen mentale (Pfeil). © Mossaz et al
4e: Sagittalschnitt mit überzähligem Zahnkeim (44+) zwischen den Zähnen 44 und 45. © Mossaz et al
4f: Koronales Schnittbild bei 44+ Darstellung des rechten Foramen mentale (Pfeil). © Mossaz et al
4g: Klinische Ausgangslage regio 34/35. © Mossaz et al
4h: Klinische Ausgangslage regio 44/45. © Mossaz et al
4i: Osteotomiehöhle nach Entfernung des Zahnkeimes 34+. © Mossaz et al
4j: Osteotomiehöhle nach Entfernung des Zahnkeimes 44+. © Mossaz et al
4k: Zahnkeim 34+ nach Separation und Entfernung in mehreren Anteilen. © Mossaz et al
4l: Multiple separierter Zahnkeim 44+ nach Separation und Entfernung in mehreren Anteilen. © Mossaz et al
Abbildung 5: 13-jähriger Patient mit retiniertem, nach distal gekipptem Zahn 34 sowie koronal gelegenem überzähligen Zahn 34+. 5a: Klinische Ausgangssituation im linken Unterkiefer. © Mossaz et al
5b: 3-dimensionale Bildrekonstruktion der digitalen Volumentomografie. © Mossaz et al
5c: Sagittalschnitt mit Darstellung der Zähne 34 und 34+. © Mossaz et al
5d: Koronaler Schnitt mit Darstellung der Zahnkronen 34, 34+ und des Foramen mentale. © Mossaz et al
5e: Zahn 34+ im Horizontalschnitt mit Wurzelbildungsanomalie. © Mossaz et al
5f: Lappenbildung zur Darstellung der bukkalen Kortikalis. © Mossaz et al
5g: Adhäsiv befestigtes kieferorthopädisches Attachment bukkal an der Zahnkrone 34 (operative Anschlingung). © Mossaz et al
5h: Status nach Entfernung der Krone von 34+. © Mossaz et al
5i: Entfernter Zahn 34+ in zwei Anteilen. © Mossaz et al
5j: Lappenadaptation © Mossaz et al
5k: Panoramaschichtaufnahme zwei Jahre nach dem operativen Eingriff. © Mossaz et al
5l: Einreihung der Zähne 33 und 34 mittels kieferorthopädischer Therapie (Ansicht von okklusal). © Mossaz et al
5m: Einreihung der Zähne 33 und 34 mittels kieferorthopädischer Therapie (Ansicht von bukkal). © Mossaz et al

Überzählige Zähne werden nicht selten erst zufällig auf (intraoralen) Röntgenbildern während zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen entdeckt. Es kann aber auch zu klinisch manifesten Problemen kommen, welche auf einen überzähligen Zahn hinweisen [Mossaz et al., 2015]. So besteht der Verdacht auf einen Mesiodens, wenn es eine Asymmetrie im Durchbruchsmuster der zentralen Inzisivi gibt, wenn die Milchinzisivi (vor allem nur einseitig) nicht exfoliieren oder wenn ein oder gar beide zentralen Inzisivi ektopisch durchbrechen [Russel et al., 2003]. Da Durchbruchstörungen bei Prämolaren und/oder Molaren auch durch überzählige Zähne bedingt sein können, sollte in solchen Fällen die mögliche Präsenz von überzähligen Zähnen abgeklärt werden. Erster Schritt im Diagnoseprozess ist eine klinische Untersuchung. Dabei wird besonders auf eine allfällige Volumenzunahme bukkal oder oral im Zahnbogen geachtet. Nach der intraoralen Inspektion sollte die Untersuchung durch gezielte Röntgenbilder (2-dimensional / 2D oder 3-dimensional / 3D) unterstützt werden. Sind überzählige Zähne vorhanden, empfiehlt es sich deren Lage, Komplikationen wie Wurzelresoptionen an Nachbarzähnen oder eine mögliche Zystenbildung abzuklären [Primosch, 1981; Von Arx, 1990; Russell et al., 2003].

Die exakte Lokalisierung von überzähligen Zähnen ist für die Diagnose, den Behandlungsplan und vor einem zahnärztlich- chirurgischen Eingriff von großer Bedeutung. Traditionell wurden überzählige Zähne radiologisch mittels 2D Bildgebung wie Einzelzahnröntgenbildern (inklusive Aufbissaufnahmen), Panoramaschichtaufnahmen (PSA) und auch Fernröntgenbildern (FR) evaluiert und lokalisiert [Von Arx, 1990; Garvey et al., 1999; Rajab Hamdan, 2002]. Trotz all den oben genannten radiologischen Verfahren kann die Bestimmung der genauen 3D Position des Zahnes im Kiefer und insbesondere die Evaluation von Wurzelresorptionen an benachbarten Zähnen problematisch sein. Daher wurde vor bald drei Jahrzehnten die Computertomografie (CT) als weiterführende diagnostische Methode vorgeschlagen [Ericson Kurol, 1988; Traxler et al., 1989; Krennmair et al., 1995], welche sich aber bedingt durch die relativ hohen Kosten und die nicht unbedeutende Strahlendosis nicht als Methode der Wahl durchsetzten konnte [Chaushu et al., 2004; Liu et al., 2007]. Nach Einführung der digitalen Volumen- tomografie (DVT) in der Zahnmedizin [Mozzo et al., 1998] wurde die Indikation und Eignung dieser Methode zur exakten Lagebestimmung bei überzähligen Zähnen mehrfach untersucht und als radiologische weiterführende Methode der Wahl bei unklaren Fällen empfohlen [Liu et al., 2007; Kapila et al., 2011; Dula et al., 2014; Mossaz et al., 2014]. Ein nicht unbedeutender Vorteil ist, dass bei der DVT – besonders bei kleinen und mittleren Feldgrößen – bedeutend weniger Strahlung emittiert, als bei einer traditionellen CT-Untersuchung erzeugt wird [Harris et al., 2012; Pauwels et al., 2012; Bornstein et al., 2014]. Durch die 3D-Visualisierung der Kieferbereiche mittels DVT erhält man Informationen in allen drei Ebenen und erhöht damit die diagnostische Genauigkeit bei der Untersuchung von retinierten Zähnen bei kieferorthopädischen Patienten [Becker et al., 2010; Pazera et al., 2011; Lai et al., 2014], was vor einem chirurgischen Eingriff von Bedeutung ist [Becker et al., 2010].

Dies gilt besonders, wenn sich überzählige Zähne in der Nähe von vitalen anatomischen Strukturen wie dem Nasenboden, dem nasopalatinalen Kanal, dem Foramen infraorbitale, der Kieferhöhle, dem Mundhöhlenboden, dem Foramen mentale oder dem Mandibularkanal befinden [Dula et al., 2014; Mossaz et al., 2014]. In zwei Studien, welche zur Abklärung der Lage von überzähligen Zähne jeweils eine radiologische Abklärung mittels DVT durchführten [Liu et al., 2007; Mossaz et al., 2014], wurde berichtet, dass eine beachtliche Anzahl von Mesiodentes einen engen Kontakt zum Nasenboden und / oder zum nasopalatinalen Kanal zeigten.

In einer chinesischen Untersuchung von Liu und Mitarbeiter (2007) wurde die Qualität der Darstellung von Wurzeln und Kronen bei überzähligen Zähnen mittels DVT, PSA und FR verglichen. Eine hervorragende Bildqualität wurde bei der DVT für die Kronen und Wurzeln in 98 Prozent beziehungsweise 94 Prozent der Fälle, bei der PSA in 72 Prozent und 40 Prozent und bei FR in 52 Prozent und sechs Prozent der Fälle gefunden. Die 3D-Bildgebung mittels DVT ermöglicht es auch, detaillierte Informationen über Prävalenz und Ausmaß von Wurzelresorptionen an Nachbarzähnen zu gewinnen [Alqerban et al., 2009; Katheria et al., 2010; Botticelli et al., 2011; Alqerban et al., 2011a; Lai et al., 2013]. Gegenüber traditioneller alleiniger 2D-Bildgebung zeigte sich bei Kieferorthopäden, dass sich diese durch die Beurteilung von zusätzlich angefertigten DVT-Bildern in der Diagnosefindung und Behandlungsplanung sicherer fühlten [Haney et al., 2010]. Eine in-vitro-Studie an menschlichen Schädeln zeigte zudem keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen DVT-Systemen im Hinblick auf die Beurteilung der Schwere der Wurzelresorptionen auf [Alqerban et al., 2011b].

Zusammenfassend soll nach einem radiologischen Zufallsbefund oder der Bestätigung eines Verdachts auf einen überzähligen Zahn das entsprechende Einzelröntgenbild/ PSA (Polymerase Kettenreaktion) jeweils zuerst eingehend beurteilt werden. Sollten trotz klinischer Untersuchung und radiologischer 2D-Untersuchung Fragen nach der genauen Lage (bukkal/oral) oder auch der Beziehung zu benachbarten relevanten anatomischen Strukturen offen bleiben, kann nach Rücksprache mit dem Patienten eine weiterführende 3D-Untersuchung sinnvoll sein. Für die Abklärung von überzähligen Zähnen sollte dabei die DVT gegenüber einem CT bevorzugt werden. Wenn ein DVT durchgeführt wird, sollten möglichst optimale Einstellparameter gewählt werden, dies auch im Sinne des ALARA-Prinzips [AsLowAsReasonablyAchievable; Bornstein et al. 2014]: Auswahl der kleinst-möglichen Fenstergrößen (in der Regel kleine oder mittlere Fenstergrößen) sowie Auswahl der geeigneten Einstellungen (kV, mA, hochauflösend versus „low dose“ Protokolle, das heißt, Reduktion der Anzahl der Aufnahmen pro Umlauf sowie der Belichtungszeit, 180° versus 360°-Umlauf).

 

Therapeutische Konzepte

 

Bei den therapeutischen Konzepten gibt es zu Beginn eine fundamentale Frage zu klären: Soll man den überzähligen Zahn entfernen oder belassen, das heißt, beobachten (also eine „wait and see“-Strategie) vornehmen? Ist ein chirurgischer Eingriff geplant, so stellen sich folgende Fragen: Wann ist der ideale Zeitpunkt zur Entfernung des überzähligen Zahnes? Soll gleichzeitig am retinierten permanenten Zahn eine kieferorthopädische Verankerung fixiert (operative Anschlingung) oder einfach die natürliche Eruption abgewartet werden? Der Therapieplan ist also von vielen, auch individuellen Faktoren abhängig, wie dem Zeitpunkt der Diagnose, Alter des Patienten, von der Position des überzähligen Zahnes im Kiefer und allfälligen assoziierten Komplikationen [Mossaz et al., 2015].

In der sind die verschiedenen therapeutischen Optionen auf einen Blick zusammengefasst und dargestellt. Detaillierte Informationen und wissenschaftliche Erkenntnisse zu den diversen Vorgehensweisen finden sich in den folgenden Abschnitten.

Die chirurgische Entfernung eines überzähligen Zahnes im Milchgebiss wird in der Regel nicht empfohlen, da bei diesen Interventionen für die benachbarten bleibenden Zahnkeime die Gefahr einer Verdrängung oder einer Schädigung mit nachfolgender gestörter Entwicklung besteht [Primosch, 1981, Russell et al., 2003]. Im Milchgebiss brechen überzählige Zähne zudem deutlich häufiger in normale Positionen der Zahnreihe durch, wodurch eine etwaige Extraktion höchstens anlässlich des physiologischen Zahnwechsels indiziert sein kann [Russell et al., 2003]. Auch im Wechselgebiss muss nicht jeder überzählige Zahn operativ entfernt werden.

Ein chirurgischer Eingriff wird aber empfohlen, wenn

 

  • der Durchbruch des benachbarten Zahnes verzögert oder gar verhindert wird,
  • Nachbarzähne/ -zahnkeime verlagert oder nach ihrem Durchbruch verschoben werden,
  • Nachbarzähne in ektopischen Positionen durchbrechen,
  • der überzählige Zahn eine aktive kieferorthopädische Behandlung stört oder verhindert,
  • offensichtliche Pathologien (Wurzelresorption an Nachbarzähnen, Zystenbildung, und mehr) vorhanden sind  oder
  • wenn der überzählige Zahn in die Mundhöhle durchgebrochen ist [Garvey et al. 1999] (Abbildung 2).

 

Dazu empfehlen Nazif und Mitarbeiter (1983), dass die operative Entfernung von überzähligen Zähnen im Oberkieferfrontbereich bei einer Lage kranial des Apex der benachbarten bleibenden Zähne, das heißt also, bei nasal liegenden oder gar durchbrechenden überzähligen Zähnen so früh wie möglich erfolgen sollte. Damit soll das Auftreten von Schmerzen, nasalen Komplikationen wie Atemwegsbehinderungen oder chronischem Schnupfen sowie das Risiko einer oronasalen Fistelbildung nach einem chirurgischen Eingriff vermindert und idealerweise vermieden werden.

In Fallberichten wurde auch aufgezeigt, dass überzählige Zähne durch ihre Proximität zum N. alveolaris inferior zu Sensibilitätstörungen der unteren Lippe [Ehsan et al., 2000] oder Druck auf den N. nasopalatinus zu Schmerzen im Oberkiefer [Jaspers van Gool, 2011] führen können. Bei diesen Fällen könnte eine frühzeitige Entfernung der überzähligen Zahnkeime nicht nur diesen neurosensorischen Komplikationen vorbeugen, sondern auch das Risiko einer Nervenschädigung aufgrund des chirurgischen Eingriffs minimieren.

In der Literatur wird immer wieder über den Nutzen und die Notwendigkeit einer prophylaktischen oder präventiven Entfernung von überzähligen Zähnen diskutiert, besonders dann, wenn keine offensichtlichen Komplikationen zu erkennen und die permanente Dentition komplett entwickelt und störungsfrei durchgebrochen ist [Primosch, 1981]. Unter diesen Umständen wird auch empfohlen, solche überzähligen Zähne zu belassen und lediglich regelmäßig klinisch-radiologisch nachzukontrollieren (sogenanntes „wait and see“-Therapie- konzept (Abbildung 2) [Tyrologou et al., 2005; Kurol, 2006; Omer et al., 2010; Mínguez-Martinez et al., 2012].

 

 

Probleme des non-invasiven Therapiekonzeptes

 

Die Gegner dieses non-invasiven Therapiekonzeptes argumentieren, dass überzählige Zähne beim Belassen zu folgenden Problemen führen können:

 

  • Es kann zu einer Zystenbildung oder auch Wurzelresorptionen an Nachbarzähnen kommen, ohne dass die Inzidenz oder das Risiko wirklich bekannt sind;

 

 

  • die überzähligen Zähne sind im Prinzip funktionslos und daher überflüssig;

  • die operative Entfernung von überzähligen Zähnen geht in der Regel mit einer geringen Komplikationsrate und einer guten Prognose einher (Abbildungen 3 und 4) [Primosch, 1981].

 

In den letzten Jahren überwiegen aber eher konservative Stimmen, welche unterstreichen, dass die Gefahr einer Vergrößerung des Follikels sowie einer Zystenbildung oder auch die Resorption der Wurzeln von Nachbarzähnen selten und daher vernachlässig bar ist [Tyrologou et al., 2005; Kurol, 2006]. Die Entfernung von überzähligen Zähnen bei störungsfreiem Durchbruch der Nachbarzähne, ohne erkennbare Pathologie oder auch wenn keine aktive kieferorthopädische Behandlung geplant ist, sollte somit eindeutig als elektiver Eingriff angesehen werden – hier gilt als oberstes Prinzip „primum nil nocere“ und lediglich eine klinisch-radiologische Kontrolle in adäquaten Zeitabständen scheint indiziert [Garvey et al., 1999].

Der ideale Zeitpunkt für eine chirurgische Entfernung von überzähligen Zähnen, insbesondere in der Oberkieferfront, ist umstritten. Einige Autoren empfehlen die sofortige Entfernung der überzähligen Zähne nach Diagnosestellung [Primosch, 1981; Nazif et al., 1983; Mason et al. 2000, Russel et al., 2003; Omer et al., 2010; Ayers et al., 2014]. Andere Autoren empfehlen mit einem operativen Eingriff in der Oberkieferfrontregion bis zum Alter von acht bis zehn Jahren zu warten, da die Wurzelentwicklung der mittleren und seitlichen Schneidezähne erst zu diesem Zeitpunkt nahezu abgeschlossen ist (Abbildung 3) [Koch et al., 1986].

Chirurgische Interventionen zu einem frühen Zeitpunkt haben einige potenzielle Risiken: Operationen beim kleinen Kind müssen nicht selten in Intubationsnarkose durchgeführt werden. Der Eingriff kann eventuell unnötig sein, da es bei der zukünftigen Zahnentwicklung zu keinerlei Komplikationen kommt. Bei der operativen Entfernung von überzähligen Zähnen besteht ein Risiko, dass benachbarte Zähne geschädigt werden und es somit zur einer Devitalisierung und / oder zu einer Wurzelfehlbildung beim bleibenden Zahn kommen kann [Primosch, 1981; Omer et al., 2010]. Tyrologou und Mitarbeiter (2005) fanden in einer Gruppe von 80 chirurgisch entfernten Mesiodentes zwei Fälle mit einem Wurzelentwicklungsstopp sowie drei Fälle mit reduzierter Sensibilität bei permanenten zentralen Inzisiven. Högström Andersson (1987) fanden bei chirurgischer Entfernung von überzähligen Frontzähnen in der Maxilla einen temporären Verlust der Sensibilität von Nachbarzähnen in drei Fällen (7.5 Prozent) und einen permanenten Verlust bei einem Patienten (2.5 Prozent). Diese Sensibilitätsstörungen waren nicht häufiger in der Gruppe mit früher Intervention (vor dem elften Lebensjahr) als in der Gruppe mit einer späten Intervention (nach dem elften Lebensjahr). Generell muss aber festgehalten werden, dass Komplikationen nach einer chirurgischen Entfernung von überzähligen Zähne selten sind [Nazif et al., 1983; Ferrés-Padró et al., 2009]. Es gibt aber auch Hinweise, dass, wenn die Intervention früh (also bis zum sechsten oder siebenten Lebensjahr) durchgeführt wird, es eher zu weniger Schädigungen an den Nachbarzähnen nach einer chirurgischen Entfernung von überzähligen Zähnen kommt [Omer et al., 2010].

Wird aber auf der anderen Seite mit einer chirurgischen Intervention bei überzähligen zentralen Inzisiven im Oberkiefer solange zugewartet, bis die seitlichen Schneidezähne durchgebrochen sind, besteht das Risiko eines Verlustes des Durchbruchspotenzials der zentralen Schneidezähne [Primosch, 1981; Mason et al., 2000; Ashkenazi et al., 2007]. Je nach Entwicklungsstand des bleibenden Inzisiven ändert sich deren Durchbruchsvermögen, wobei Zähne mit geschlossenen Apices normalerweise eine langsamere Bewegung zeigen. Mason und Mitarbeiter (2000) berichteten, dass mehr unreife ( das heißt mit noch voranschreitendem Wurzelwachstum) als voll ausgebildete Zähne spontan nach der Entfernung des überzähligen Zahnes durchbrachen. Ein verzögerter operativer Eingriff und eine damit einhergehende Verzögerung des Durchbruchs des bleibenden Zahnes in der Oberkieferfront kann auch zum Platzverlust im vorderen Zahnbogen oder zu einer Mittel- linienverschiebung führen, was dann zu einer umfangreicheren, interdisziplinären chirurgisch-kieferorthopädischen Behandlung nötig macht [Russel et al., 2003].

 

 

Probleme bei der chirurgischen Entfernung

Ein nicht unbedeutendes Problem bei der chirurgischen Entfernung von überzähligen Zähnen ist, dass nur 36.2 Prozent bis 89.4 Prozent der verlagerten bleibenden Zähne nach einem solchen Eingriff spontan durchbrechen [Witsenburg Boering, 1981; Bryan et al., 2005; Leyland et al., 2006; Smailiene et al., 2006, Ashkenazi et al., 2007; Pavoni et al., 2013]. Somit werden nach der operative Zahnentfernung weitere chirurgische Eingriffe wie eine Freilegung oder eine kieferorthopädische Anschlingung erforderlich. Darüber hinaus wird berichtet, dass der spontane Durchbruch der Oberkieferschneidezähne bis zu drei Jahre dauern kann [Smailiene et al., 2006], was oft eine nachfolgende kieferorthopädische Behandlung nötig macht, um eine angemessene Ausrichtung des Zahnes im Zahnbogen zu erreichen [Ashkenazi et al.,2007]. Um zusätzliche Operation zu vermeiden oder um eine kieferorthopädische Behandlung zu beschleunigen, wird die chirurgische Entfernung von überzähligen Zähnen mitunter auch mit dem Kleben eines Attachments auf den verlagerten und/oder nicht durchgebrochenen bleibenden Zahn kombiniert (Abbildung 5) [Smailiene et al., 2006; Ashkenazi et al., 2007; Ayers et al., 2014]. Solche kombinierten Eingriffe sind besonders bei kleinen Kindern, welche für die Operation eine Narkose brauchen, durchaus sinnvoll, da weitere invasive Interventionen vermieden und auch die Kosten im vernünftigen Rahmen gehalten werden können. Neben dem Stand des Wurzelwachstums [Mason et al., 2000; Ashkenazi et al., 2007] und dem Zeitpunkt der Chirurgie in Bezug zum erwarteten Durchbruch des impaktierten Zahnes [Ashkenazi et al., 2007] beinflussen mehrere Faktoren die Geschwindigkeit des spontanen Durchbruchs von retinierten bleibenden Zähnen nach der Entfernung eines überzähligen Zahnes. So ist der Spontandurchbruch eines impaktierten mittleren Schneidezahnes eng mit seiner initialen vertikalen Position verbunden. Retinierte Zähne, die schon näher am krestalen Knochen liegen, brechen häufiger und schneller durch [Smailiene et al., 2006; Ashkenazi et al., 2007]. Auch ist das Vorhandensein von genügend Platz im Zahnbogen ein wichtiger Faktor [Leyland et al., 2006]. In einer randomisierten klinischen Studie, untersuchten Pavoni und Mitarbeiter (2013) die forcierte Gaumennahtdehnung gegenüber einer einfachen Überwachung des Durchbruchs der bleibenden Schneidezähne nach operativer Entfernung des Eruptionshindernisses (überzählige Zähne inklusive Odontome). Dabei fanden die Autoren einen häufiger erfolgreichen Durchbruch der Schneidezähne in der Gruppe mit einer forcierte Gaumennahterweiterung. Sie spekulierten, dass dies wohl mit der Platzerhaltung oder Platzschaffung im vorderen Oberkiefersegment bei der forcierten Dehnung zusammenhängen könnte. Weitere Faktoren, die einen spontanen Zahndurchbruch beeinflussen, sind die Neigung des Zahnes [Bryan et al., 2005], das Alter des Patienten [Leyland et al., 2006] und die Abweichung des Apex des retinierten Zahnes im Verhältnis zu seiner korrekten Position im Zahnbogen [Ashkenazi et al., 2007].

Besonders Odontome und tuberkuläre überzählige Zähne zeigen gegenüber den anderen Arten der überzähligen Zähne häufiger ein Ausbleiben des Spontandurchbruchs der bleibenden Zähne [Ashkenazi et al., 2007]. Ist bei einem Mesiodens der Durchbruch der bleibenden Inzisiven gestört, wird nach der operativen Entfernung des überzähligen Zahnes eine engmaschige Überwachung empfohlen [Russell et al., 2003]. Wenn nicht genügend Platz für einen spontanen Zahndurchbruch vorhanden ist, sollte zusätzlicher Platz bereits vor dem aktiven Durchbruch kieferorthopädisch geschaffen werden [Russell et al., 2003; Smailiene et al., 2006]. In der Regel sollte sechs Monate nach der Extraktion des überzähligen Zahnes eine klinische und radiologische Kontrolle erfolgen, wobei darauf geachtet werden sollte, ob der bleibende Zahn durchbricht. Wenn ein Zahn sechs bis zwölf Monate nach Extraktion des Mesiodens keine Anzeichen eines Zahndurchbruchs zeigt, aber ausreichend Platz im Zahnbogen zur Verfügung steht, wird eine chirurgische Freilegung und Anschlingung mit kieferorthopädischer Traktion des nicht durchgebrochenen Schneidezahnes empfohlen [Russell et al., 2003].

 

Schlussfolgerungen

 

Eine korrekte Lokalisierung der überzähligen Zähne ist für die Diagnostik, die Behandlungsplanung und besonders vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen von großer Bedeutung. Traditionell wurden überzählige Zähne mithilfe von 2-dimensionalen (2D) Röntgenbildern wie Panoramaschichtaufnahmen, Fernröntgenbildern oder intraoralen Röntgenbildern (oft auch okklusale Aufnahmen) abgeklärt. Mit der Einführung der digitalen Volumentomografie (DVT) wird diese Technik der 3-dimensionalen (3D) Bildgebung nun auch vermehrt bei überzähligen Zähnen zur Lagebestimmung und Diagnostik von Wurzelresorptionen an benachbarten Zähnen empfohlen. Der Therapieplan hängt von diversen Faktoren ab, besonders aber vom Zeitpunkt der Diagnose, dem Alter des Patienten, von der Position des überzähligen Zahnes und auch eventuellen Komplikationen. Im vorliegenden zweiten Teil der Übersichtsarbeit zu überzähligen Zähnen im Ober- und Unterkiefer werden anhand der aktuellen Literatur besonders die Diagnostik und die therapeutischen Konzepte aufgezeigt und diskutiert.

Zusammenfassend lassen sich folgende Punkte zur Diagnosefindung und Therapiekonzepten bei überzähligen Zähnen für den Privatpraktiker festhalten:

 

  • Überzählige Zähne werden oft zufällig auf (intraoralen) Röntgenbildern während zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen diagnostiziert. Wenn eine Asymmetrie im Durchbruchsmuster der bleibenden Zähne besteht, wenn die Milchzähne nicht exfoliieren oder wenn ein oder mehrere Zähne ektopisch durchbrechen, sollte immer auch an überzählige Zähne gedacht und dies dementsprechend abgeklärt werden.

  • Die Diagnosefindung sollte zuerst klinisch und mittels 2D-Röntgenbildern erfolgen. Eine digitale Volumentomografie (DVT) erfolgt nur adjuvant, d.h. wenn weiterhin Fragen bezüglich der genauen Position der Zähne oder assoziierter Komplikationen (z.B. Wurzelresoprtionen von benachbarten Zähnen oder Zystenbildung) bestehen.

  • Der Therapieplan bei überzähligen Zähnen hängt vom Zeitpunkt der Diagnose und dem Alter des Patienten, von der Position des überzähligen Zahnes und von allfälligen assoziierten Komplikationen (z.B. Wurzelresorptionen von benachbarten Zähnen oder Zystenbildung) ab.

  • Ein eruptierter überzähliger bleibender Zahn wird in der Regel extrahiert.

  • Ein überzähliger Zahn, der den Durchbruch eines permanenten Zahnes verhindert, sollte möglicht zeitnah extrahiert werden.

  • Kriterien, welche für die Entscheidungsfindung „spontaner Durchbruch des bleibenden Zahnes versus chirurgische Freilegung und Anschlingung mit kieferorthopädischer Traktion” von Bedeutung sind: Der normale Zeitpunkt des Durchbruchs, das Alter des Patienten, die Wurzelentwickung, die initiale vertikale Position und die Inklination des permanenten Zahnes sowie die Abweichung des Apex des retinierten Zahnes im Verhältnis zu seiner korrekten Position im Zahnbogen.

  • Überzählige Zähne, welche die Wurzeln von Nachbarzähnen anresorbiert haben oder in enger Lagebeziehung zu diesen stehen, sollten sobald wie möglich entfernt werden.

  • Ein überzähliger Zahn, der keine Komplikationen verursacht, kann unter klinisch- radiologische Kontrolle behalten werden (“wait and see”-Konzept).

 

Dr. Jessica Mossaz, Prof. Dr. Christos Katsaros
Klinik für Kieferorthopädie, Zahnmedizinische Kliniken d. Universität Bern
Freiburgstrasse 7, 3010 Bern

Prof. Dr. Michael M. Bornstein, Dr. Valérie G. A. Suter
Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie, Zahnmedizinische Kliniken d. Universität Bern
Freiburgstrasse 7, 3010 Bern, michael.bornstein@zmk.unibe.ch

 

 

 

 

 

 

 

 

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