Praxismanagement

Gut vorbereitet in die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Um das Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung rankt sich so manche (falsche) Legende – Anlass genug, einmal die Fakten zu sammeln. Wir erklären das administrative Prozedere und lassen einen Prüfer zu Wort kommen, der von seinen Erfahrungen erzählt. Zudem gibt ein Fachanwalt Tipps, wie man sich – gegebenenfalls mit juristischem Beistand – für eine Prüfung wappnet.

„Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ – im SGB V ist der Rahmen vorgegeben, welchen Umfang und Charakter die Leistungen haben sollen, die Zahnärzte anwenden. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wird kontrolliert, ob „das Maß des Notwendigen“ überschritten wurde. © Andrey Popov-Fotolia

Die gesetzlichen Grundlagen

Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind keine Erfindung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, um Zahnärzte zu schurigeln. Vielmehr entsprechen sie Regelungen des Gesetzgebers, um überflüssige Kosten der solidarisch finanzierten gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu vermeiden. Nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V, in dem die Bestimmungen der GKV niedergelegt sind, haben Vertragszahnärzte, die an der zahnmedizinischen Versorgung der Bevölkerung teilnehmen, sich an das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot zu halten. Mit dem Gebot sind Umfang und Charakter der Leistungen beschrieben, die den Patienten zugute kommen soll.

In § 12 heißt es: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Soweit das Gesetz.


Info

Was ist es eigentlich, was dem Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung bisweilen eine unangenehme Konnotation verleiht? Neben möglichen Regressforderungen ist es vor allem der bürokratische Aufwand für die betroffene Praxis, meint Stefan Gerlach, Zahnarzt und kommissarischer Leiter der Prüfungsstelle in Berlin: „Das Heraussuchen der Behandlungsdokumentationen und Röntgenaufnahmen kann gerade bei großen Praxis-Fallzahlen sehr aufwendig sein“, so Gerlach. „Der Zahnarzt soll dann schriftlich zum Prüfantrag Stellung nehmen, was ebenfalls viel Arbeit verursacht und deshalb unbeliebt ist. Dazu kommt noch das Rechtfertigen von bestimmten Behandlungsabläufen, was sich für den Zahnarzt oft schwierig gestaltet, weil er – insbesondere bei großen Praxen – nicht alle Fälle selbst behandelt hat, sondern dies auch durch BAG-Partner, Angestellte oder Assistenten erfolgte.“

Gerlach betont, dass in der Berliner Prüfungsstelle das beratende Gespräch mit dem Kollegen im Vordergrund stehe. „Dafür stehen uns mehrere Beratungszahnärzte zur Verfügung. Komplexe Fälle mit viel Nachfrage- und Beratungsbedarf laden wir in der Regel zu einem persönlichen Gespräch mit Unterlagen ein und besprechen die Angelegenheit mit dem Zahnarzt. Das dauert in den meisten Fällen nicht mehr als zwei Stunden, ist effektiv und belastet die Praxis weniger als ein rein schriftliches Verfahren. Viele Zahnärzte bringen zu dem Gespräch auch eine Abrechnungshelferin mit, die meist zusätzlich zur Aufklärung beitragen kann.“

Nervig seien oft technische Schwierigkeiten: Die Unterlagen würden nicht vollständig mitgebracht, die Röntgenaufnahmen fehlten oder auf dem mitgebrachten USB-Stick seien falsche Aufnahmen. Gerlach: „Natürlich gibt es auch Kollegen, die die Prüfungsstelle immer wieder beschäftigen. Aber dies sind – gemessen an der Gesamtheit – wirklich nur einige wenige.“

Und was wird – typischerweise – beanstandet? Hier ließen sich – aus Berliner Sicht – vor allem drei Bereiche benennen, wo es der Zahnarzt manchmal „zu gut für den Patienten gemeint hat“, so Gerlach. Das betrifft die drei Bereiche cp (caries profunda) und deren Auslegung, bMF-Positionen (also besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Zähnen) und die BÜZ-Positionen (Behandlung überempfindlichen Zahnfleisches). Nachgeprüft werde, ob die abgerechneten Positionen für die erfolgreiche – und wirtschaftliche – Behandlung tatsächlich notwendig waren oder ob es auch ohne sie gegangen wäre. Gerlach: „Letztlich geht es um die Frage, welche Positionen dazu neigen, unwirtschaftlich angewandt worden zu sein.“ sg


In der täglichen Praxis aber kommt es vor diesem Hintergrund zu folgender Situation: Einerseits haben Vertragszahnärzte grundsätzlich die Berechtigung, als freiberufliche Zahnmediziner mit Therapiefreiheit alle ihnen als geeignet erscheinenden Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden. Andererseits besteht die gesetzliche Forderung, dass bei der Behandlung überflüssige oder unnötig aufwendige Verfahren nicht zulasten der Krankenkassen – und somit der Allgemeinheit – abgerechnet werden dürfen.

Die Prüfvereinbarungen

Um dem vorzubeugen und um die Kosten der solidarisch finanzierten GKV unter Kontrolle zu halten, hat der Gesetzgeber im § 106 SGB V bestimmt, dass die Krankenkassen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung zu überwachen haben. Nach § 106 Abs. 2 b SGB V sind Richtlinien zur Durchführung der vorrangigen Zufälligkeitsprüfung zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen vereinbart worden, die bundesweit Geltung haben. Diese Richtlinien regeln die Einzelheiten der Zufälligkeitsprüfung (auch bekannt als Stichprobenprüfung). Bei diesem Verfahren werden jeweils zwei Prozent der Praxen/Zahnärzte pro Quartal mittels eines Zufallsgenerators ausgewählt und deren Abrechnungsweise anhand von ebenfalls zufällig ausgewählten Patientenfällen betrachtet.

Was der Gesetzgeber nicht geregelt hat, ist eine bundeseinheitliche Verfahrensweise. Und so haben die Landesverbände der Krankenkassen und die KZVen in den jeweiligen Bundesländern eine jeweils andere die Norm konkretisierende Prüfvereinbarung abgeschlossen. Macht bei 17 KZVen auch 17 verschiedene Vereinbarungen, die als Konsens beziehungsweise Schnittmenge lediglich aufweisen, dass geprüft wird – wie, das ist den jeweiligen Prüfvereinbarungen in den Ländern zu entnehmen. Zahnärzte, die an dieser konkreten Prüfvereinbarung ihrer Landes-KZV interessiert sind, sollten sich an die Prüfstelle des Bundeslandes wenden. Die Vereinbarung enthält detaillierte Bestimmungen, wie die Wirtschaftlichkeitsprüfung geregelt ist und welche Prüfmethoden angewandt werden. Sofern auch andere Prüfarten, wie etwa die statistische Prüfung, die Auffälligkeitsprüfung, die Einzelfallprüfung für die BEMA-Bereiche PAR, KFO und KBR vereinbart wurden, finden sich die Einzelheiten dazu ebenfalls in den jeweiligen Prüfvereinbarungen. Tipp: Viele KZVen haben die Prüfvereinbarungen mit den Kassen für die Prüfstelle auf ihrer Homepage zur Einsicht hinterlegt.

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