Approximalkaries im Milchgebiss

Die versteckte Läsion

Die Approximalkaries im Milchgebiss wird Experten zufolge unterschätzt. Eine Klinikerin erörtert die Problematik und gibt Tipps zur Vorbeugung für den Praxisalltag und das Gespräch mit den Bezugspersonen.

Abbildung 1a: Der Zahn 84 weist durch seine Form einen besonders breitflächigen Kontaktpunkt auf. Eine rein visuelle Diagnostik der distal-approximalen Läsion an Zahn 84 war nicht möglich. Die Patientin berichtete über gelegentliche Überempfindlichkeit. © K. Bücher

Abbildung 1b: Bei der Eröffnung der Distalfläche imponiert eine Läsion, die bis in das Dentin reicht (D3-Läsion). © K. Bücher
Abbildung 1c: Die Therapie der Läsion erfolgt durch eine Kompositfüllung unter Lokalanästhesie und Kofferdam. Dies unterstreicht die Kooperativität der Patientin. © K. Bücher

Approximalkaries im Milchgebiss tritt erst nach dem Schluss der Zahnzwischenräume im reiferen Milchgebiss – etwa ab dem vierten Lebensjahr – auf. Klinisch fallen erste Läsionen häufig erst um das fünfte Lebensjahr auf. Dabei sind zunächst die distalen Flächen der ersten Milchmolaren betroffen und bei weiterem Voranschreiten auch die Mesialflächen der zweiten Milchmolaren [Cortes et al., 2017]. Im Wechselgebiss, nach Durchtritt der ersten bleibenden Molaren können auch die Distalflächen der zweiten Milchmolaren Approximalkaries entwickeln. Dies betrifft dann meist ältere Kinder ab dem achten Lebensjahr [Mejare et al., 2005].

Prävalenz und Diagnostik

Die Approximalflächenkaries ist in ihrem frühen Stadium bei einer rein visuell-taktilen Befundung häufig für das ungeübte Auge nicht sicher zu diagnostizieren (Abbildung 1a). Die erschwerte Diagnostik ist in dem sehr tief liegenden und breitflächigen Kontaktpunkt der Milchmolaren begründet, der im unteren Drittel häufig durch die Zahnfleischpapille zusätzlich verdeckt wird [Pitts Rimmer, 1992].

Ist die Karies gut erkennbar, handelt es sich meist um kavitierte Läsionen, die mit einer pulpanahen Dentinkaries korrelieren. Nicht selten sind hier auch bereits klinische Symptome Anlass des Zahnarztbesuchs.

Die Prävalenzzahlen die für Deutschland zur Karies bei Kindern vorliegen, sind nicht ausreichend belastbar, um eine Aussage über die Häufigkeit des Vorkommens von Zahnzwischenraumkaries zu treffen (DAJ-Studie). Im Rahmen von Reihenuntersuchungen lassen sich lediglich sichtbar kavitierte oder restaurierte Läsionen sicher erfassen. Allgemein wird geschätzt, dass das Vorkommen von Approximalkaries im Milchgebiss nicht nur in Deutschland unterschätzt wird [Cortes et al., 2017].

Bei einem vermeintlich kariesfreien Milchgebiss sollten insbesondere Plaqueanlagerungen im Bereich des Zahnfleischsaumes und des Approximalraums sowie dort lokalisierte Initialläsionen, die sich in den Approximalraum hineinziehen, den Zahnarzt aufmerksam werden lassen. Zusätzlich tragen eine negative Fluorid- und Ernährungsanamnese zur Bewertung des individuellen Kariesrisikos und zum möglichen Vorliegen einer versteckten Zahnzwischenraumkaries bei. Insbesondere sind hier die Verwendung fluoridfreier Zahncremes, eine mangelnde Zahnzwischenraumhygiene und der regelmäßige Konsum zucker- und säurehaltiger Getränke zu nennen.

Für die Diagnostik dieser „versteckten“ Läsionen steht außer der rein visuellen Inspektion in der täglichen Praxis vor allem die Anwendung von Bissflügelröntgenbildern zur Verfügung, vor deren Anfertigung aufgrund der Strahlenexposition eine gründliche Risiko-Nutzen-Abwägung verpflichtend ist [RöV; Ekstrand et al., 2015]. Zudem ist für die Anfertigung qualitativ hochwertiger Bilder eine ausreichende Mitarbeit der häufig noch jungen Patienten notwendig. Dies ist im digitalen Röntgenzeitalter selbst mit einem kleinen digitalen Sensor häufig erst ab dem fünften Lebensjahr – selten auch bei jüngeren Kindern – in ausreichender Qualität möglich (Abbildung 1b). Zudem ist für Schmelzläsionen bekannt, dass das Röntgenverfahren zwar eine hohe Spezifität, aber eine nur geringe Sensitivität besitzt.

Therapie und Forschung

Ziel der Forschung auf diesem Gebiet ist daher, non-invasive Alternativen zum genannten Röntgenverfahren zu etablieren. Dazu gehören die Nutzung standardisierter Untersuchungsschemata (zum Beispiel ICDA, ICDAS-LAA) auch unter Aufweitung des Kontaktpunkts vor der Untersuchung durch die Verwendung von Separiergummis sowie durch ergänzende technische Verfahren wie etwa Laserfluoreszenzgeräte (Diagnodent®) oder Nah-Infrarot-Transillumination (Diagnocam®) [Cortes et al., 2017;Kühnisch et al., 2016; Ribeiro et al., 2015].


Die S2k-Leitlinie „Rechtfertigende Indikation bei Röntgenaufnahmen in der Kinderzahnheilkunde“ ist bei der AWMF mit der Nummer 083006 angemeldet. Die Leitliniengruppe tagt im Juni in Frankfurt am Main.


Sind kariöse Läsionen bereits bis ins Dentin vorgedrungen, ist die Füllungstherapie in der Regel die Therapie der Wahl (Abbildungen 1b und 1c). Bei Läsionen, die die Pulpa erreichen, kann auch bereits eine endodontische Behandlung und gegebenenfalls eine Milchzahnkrone notwendig werden [AAPD, 2012].

Generelle Empfehlungen zur Vermeidung von Zahnzwischenraumkaries – wenn auch nicht in allen Fällen hinreichend wissenschaftlich gesichert – sind das Trinken von Wasser als Hauptgetränk, die regelmäßige und durch eine erwachsene Bezugsperson durchgeführte Mundhygiene unter Verwendung einer altersangepassten fluoridhaltigen Zahncreme sowie die Verwendung von Zahnseide zur Reinigung der Kontaktflächen in den Zahnzwischenräumen.

PD Dr. Katharina Bücher, Kinder-und Jugendbehandlung
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie. Klinikum der Universität München
Goethestr. 70, 80336 München

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