Therapiespektrum der forcierten Extrusion

Socket Preservation ohne Fremdmaterialien

Die forcierte vertikale Extrusion hat zum einen die Indikation, vor neuem Zahnersatz die biologische Breite und genügend Retentionsfläche wiederherzustellen, zum anderen lässt sich dadurch nach einer Extraktion aber auch prä-implantologisch Alveolarknochen regenerieren. Hier wird das Zusammenspiel der Bereiche Parodontologie und Endodontie in Kombination mit forcierter Extrusion anhand zweier komplexer Fallbeispiele dargestellt.

Neben der klassischen, behutsamen kieferorthopädischen Extrusion hat sich die forcierte Extrusion etabliert [Ingber J et al., 1974; Ingber J. et al., 1976; Malmgren O. et al., 1991; Felippe LA et al., 2003]. Das Prinzip der Extrusion ist definitionsgemäß die Bewegung des Zahns in vertikaler Richtung aus dem Alveolenfach hinaus.

Verschiedene Techniken werden hier diskutiert, wobei die forcierte Extrusion mit Extrusionshantel (Fa. Komet) und Gummizug nachweislich hervorragende Ergebnisse nach extrem kurzer Behandlungsdauer liefert [Neumeyer S. et al., 2009; Neumeyer S., 2010]. Zugrunde liegen der forcierten Extrusion wissenschaftliche und klinische Ergebnisse aus fast 100 Jahren praktizierter, langsamer kieferorthopädischer Extrusion [Kwapis BW. et al., 1972; Bach N. et al., 2004].

Die forcierte Extrusion wurde bereits seit Jahren in der Literatur gut umschrieben [Neumeyer S. et al., 2009; Neumeyer S., 2010; Brawek P. et al., 2013; Mehl C. et al., 2008] und über eine Vielzahl von Fallberichten verifiziert [Malmgren O. et al., 1991; König A., 2007; Krastl G. et al., 2004]. Mit kieferorthopädischen Gummizügen wird der Zahn über einen sehr kurzen Zeitraum aus dem Alveolarfach bewegt.

Behandlungs-schritte

Vorgehen

0

Diagnosestellung (Abb. 1)

1

Falls die Diagnose zur Extraktion eindeutig erscheint (wie hier bedingt durch die Längsfraktur der Wurzel): Einkürzen des Zahnes

2

Präparation einer Rille in bukkooraler Richtung zur Positionierung der Extrusionshantel (Fa. Komet) (Abb. 2)

3

Adhäsive Fixierung der Extrusionshantel in der Rille (Abb. 3)

4

An einem Ende der Extrusionshantel ist bereits eine Retentionslinse angebracht. die zweite Linse muss am gegenüberliegenden Ende adhäsiv fixiert werden

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Bei parodontal gesunden Verhältnissen: Durchtrennung des marginalen Faserapparates zur Verhinderung einer marginalen Migration der umliegenden Gingiva mit Elektrosonde oder Mikroskalpell

6

Adhäsive Fixierung des koronalen 1/3 der ursprünglichen Krone (Frontzahnbereich. Abb. 3) oder der Extrusionsstege (Klammerdraht oder Extrusionssteg Fa. Komet) an den Nachbarzähnen

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Das Extrusionsgummi wird von der oralen Retentionslinse zur vestibulären Linse gespannt (Abb. 3)

8

Prüfung der Okklusion; es darf weder in statischen noch in der dynamischen Okklusion Kontakte auf den Extrusionsstegen oder der eingeklebten Restkrone geben

Quelle: Mörig et al.

Die Intensität lässt sich durch die Stärke der Gummizüge variieren. Die Krafteinwirkung ist hier maßgeblich höher im Vergleich zu alternativen Systemen, wie beispielsweise bei der Magnetextrusion [Han G., 2005; Mehl C. et al., 2008]. Herkömmliche kieferorthopädische Apparaturen und auch Magnete extrudieren mit einer messbaren Zugkraft von 15 bis 50 cN [Bondemark L. et al., 1997; Korayem M. et al., 2008].

Bei der hier dargestellten Behandlungsabfolge wurden im Seitenzahnbereich Kräfte bis zu 850 cN appliziert, ohne dass hier mit strukturbiologischen Schädigungen hätte gerechnet werden müssen. Fernerhin kann neu gebildeter Knochen radiologisch verifiziert werden. Bisher diente die forcierte Extrusion zweierlei Indikationen: dem Knochenerhalt beziehungsweise der -regeneration nach Extraktion [Salama H. et al., 1993]  und der präprothetischen Kronenverlängerung [Neumeyer S. et al., 2009]. Weitere Indikationsbereiche werden in den Falldarstellungen thematisiert.

Zielsetzung

Ziel der Fallpräsentationen ist es, anhand besonders diffiziler Patientenfälle die mannigfaltigen Möglichkeiten der forcierten Extrusionstherapie darzulegen. Unterstellt wird, dass der Zugvektor, der über die Extrusionsgummis auf die jeweilige Wurzel einwirkt, eine osteoinduktive Wirkung über die gesamte Wurzellänge ausübt. Des Weiteren soll klinisch veranschaulicht werden, inwieweit die forcierte Extrusion Auswirkung auf den parodontalen Faserapparat und den Alveolarknochen hat. Die osteoinduktive Potenz des Dentins einer replantierten Wurzelscheibe wird zum Erhalt der bukkalen Knochenwand nach Extraktion vorgestellt.

Thema Krafteinwirkung

Die Extrusion lässt sich grundsätzlich anhand der einwirkenden Kräfte in drei Kategorien unterteilen [Bach N. et al., 2004].

• Bei der langsamen Extrusion mit geringen Kräften (10 bis 30 cN) wird das umliegende Gewebe mit extrudiert [Buskin R. et al., 2000]. Die Migration der Gewebe setzt gesunde Parodontalverhältnisse voraus.

• Bei der Extrusion mit mittleren Kräften werden die Werte von 100 bis 200 cN [Mehl C. et al., 2008; Bondemark L. et al., 1997] angegeben. Nennenswert wäre in dieser Kategorie beispielsweise die etwas sehr aufwendige Extrusion mit Magneten [Mehl C. et al., 2008].

• Auf histologischer Ebene entspricht die forcierte Extrusion mit extrem hohen Kräften der vertikalen, desmodontalen Distraktion von Zähnen. Die massive Krafteinwirkung führt über immunhistochemische Prozesse zu einer Aktivierung des Knochenstoffwechsels [Wilmes B. et Drescher D., 2009] und zur Mitnahme aller parodontalen Strukturen. Standardisierte Messungen im Labor zeigen Kräfte zwischen 200 bis 850 cN je nach Wegstrecke, Krafteinleitung und Auswahl der Gummizüge. Die Krafteinwirkung der Gummizüge verringert sich über die Tragedauer.

Behandlungs-schritte

Vorgehen

9

Klinische (Abb. 4) und radiologische Kontrolle nach forcierter Extrusion

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Noninvasive Zahnentfernung mit möglichst viel erhaltener Wurzelhaut (Abb. 5)

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Präparation der Wurzelscheibe/n mit Reinigung und Füllung der Wurzelkanäle (Abb. 6)

12

Repositionierung der Wurzelscheibe/n minimal suprakrestal (Abb. 7) mit adhäsiver Wiederbefestigung der klinischen Restkrone an den Nachbarzähnen und Auffüllen des offenen Bereichs mit Komposit zur ästhetischen Maskierung und zum Schutz der Wurzelscheibe/n vor Zungen- und Wangendruck

13

Klinische und radiologische Nachuntersuchung ca. 2 Monate nach Extraktion

Quelle: Mörig et al.

Anders als bei ankylosierten Zähnen [Wilmes B. et Drescher D., 2009] scheint bei der forcierten Extrusion jedoch keine kontinuierliche Krafteinwirkung erforderlich. Bei einem Ösenband (Fa. Ormco®) mit 850 cN initialer Krafteinwirkung konnten wir nach zwei Tagen einen Kraftverlust – bei gleichbleibender Distanz – von rund 50 cN messen, nach vier Tagen von etwa 100 cN. Der Kraftverlust bei Gummiringen ist im Regelfall deutlich höher und schneller.

Wichtiger als die Distanz selbst ist rein physikalisch gesehen die Richtung der Zugvektoren. Erstrebenswert wäre ein möglichst vertikaler Zug der Gummizüge. Die bei der hier vorgestellten forcierten Extrusion gemessenen Kräfte liegen deutlich über den Werten der langsamen und der mittleren Kategorien. Die vertikale, desmodontale Distraktion scheint unter dem Begriff der forcierten Extrusion geläufiger zu sein und wird so auch im Verlauf dieses Artikels weiterhin benannt.

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