Die andere Sicht der Dinge

Der Ausschuss Praxisführung und Hygiene der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und der Deutsche Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin (DAHZ) nehmen hier zu dem Artikel „Die Aufbereitung zahnärztlicher Instrumente: Eine Geschichte von Ungereimtheiten und Widersprüchen“ von Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle in den Zahnärztlichen Mitteilungen [zm 7/2017, S. 76–87] Stellung:

Beim Lesen des Artikels entsteht der Eindruck, dass die Wertigkeit der bewährten Desinfektionsverfahren falsch eingeschätzt wird. Eine voll viruzide, chemische Desinfektion oder eine thermische Desinfektion im RDG oder im Autoklaven versetzt Instrumente in einen Zustand, dass sie bei einer weiteren Verwendung nicht mehr infizieren können. Vegetative Bakterien werden bei chemischen Desinfektionsverfahren mindestens um fünf Log-Stufen reduziert.

Bei thermischen Desinfektionsverfahren beträgt die logarithmische Abtötungszeit (D-Wert) des thermoresistentesten pathogenen Bakteriums Enterococcus faecium bei 750 C etwa 0,07 Minuten [Pisot et al., 2011]. Daraus lässt sich berechnen, dass bei dem in Thermodesinfektoren notwendigen A0-Wert von 3000 eine Inaktivierung von mehr als 10100 Enterococcus faecium erfolgt. Die genannten Desinfektionsverfahren sind in der Lage, auch mit Hepatitis- oder mit HI-Viren kontaminierte Instrumente sicher aufzubereiten.

Eine Sterilisation ist nur erforderlich, wenn zusätzlich Sporen abgetötet werden müssen. Dies betrifft Wundbrand, Milzbrand oder Tetanus, also Krankheitserreger, die in der zahnmedizinischen Infektiologie nicht relevant sind. Die genannten Erreger sind obligat anaerob und wären daher nur dann von Bedeutung, wenn ein speicheldichter Wundverschluss durchgeführt wird. Aus diesem Grund ist es schlüssig, dass die RKI-Empfehlung 2006 besondere hygienische Anforderungen nur für Eingriffe mit speicheldichtem Wundverschluss fordert. Sterile Instrumente ergeben nur einen Sinn, wenn auch ansonsten konsequent auf Sterilität geachtet wird. Dazu gehören auch sterile Handschuhe und sterile Spüllösungen.

Selbstverständlich sind die Beobachtungen des Autors richtig, dass bei restaurativen und prothetischen Behandlungen mit derzeit als semikritisch eingestuften Instrumenten die Mundschleimhaut verletzt oder Schleimhautverletzungen berührt werden können. Im Gegensatz zu den Aussagen im Artikel stellt dies nach der Definition der KRINKO aber keinen Grund dar, diese zu sterilisieren. In der Empfehlung der KRINKO zu den „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ [2012] sind kritische Instrumente als solche definiert, „… die bestimmungsgemäß die Haut oder Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut […] kommen“. Das trifft auf Mundspiegel oder Übertragungsinstrumente und rotierende oder oszillierende Instrumente bei restaurativen und prothetischen Behandlungen sicher nicht zu. Wir sehen hier keinerlei Abweichung von den gegenwärtigen Empfehlungen der KRINKO. Natürlich ist es schwierig, die von der KRINKO benutzte „Spaulding-Klassifikation“ [Spaulding, 1972] in unkritische, semikritische und kritische Medizinprodukte auf das Gebiet zahnärztlicher Behandlungen anzuwenden. Das Problem haben aber andere medizinische Fachdisziplinen auch. Beispielsweise wird eine perkutane endoskopische Gastrostomie unter Verwendung eines als „semikritisch B“ eingestuften (desinfizierten) Gastroskops, aber mit weiteren als „kritisch B“ eingestuften (sterilen) Instrumenten durchgeführt.

Vergleichende klinische Untersuchungen mit desinfizierten oder sterilisierten Instrumenten zum Thema des Infektionsrisikos bei restaurativen oder prothetischen Behandlungen fehlen. Das liegt sicherlich daran, dass bei diesen Prozeduren seit vielen Jahrzehnten mit desinfizierten Instrumenten gearbeitet wird und postoperative Wundinfektionen nicht bekannt sind. Das wird durch eine aktuelle Publikation bestärkt [Brewer et al., 2016]. Dort wurde selbst bei zahnärztlich-chirurgischen wie auch bei dermatologischen Eingriffen kein Unterschied in der Rate der Wundinfektionen gefunden, wenn mit unsterilen Handschuhen und damit möglicherweise mit durch diese kontaminierten Instrumenten gearbeitet wurde. Dem im Staehle-Artikel formulierten Postulat, bei restaurativen oder prothetischen oder im Zweifelsfall bei allen zahnmedizinischen Untersuchungen und Behandlungen besser sterile Instrumente zu verwenden, können wir daher nicht folgen.

Im Grunde bezweifelt der Autor das selbst. Nicht anders ist folgende Passage aus der Publikation zu verstehen: „Das erscheint zwar auf den ersten Blick nicht ganz konsequent, ist aber dennoch vertretbar, da von nicht-sterilisierten Einmalhandschuhen und Kitteln, von nach aktuellem Stand aufbereitetem und regelmäßig kontrolliertem Betriebswasser in der Dentaleinheit oder durch den Verzicht auf eine RLT-Anlage keine Gefährdung für den Patienten ausgeht. Gleiches gilt auch für die Anwendung von nicht-sterilisierten Einmalmedizinprodukten im Bereich einer ansonsten mit sterilisierten Instrumenten behandelten Wunde (wie Zahnfleischverbände, temporäre oder definitive Wurzelkanalfüllungsmaterialien, Restaurationsmaterialien, Retraktionsfäden).“

Das vorgeschlagene Vorgehen erscheint nicht nur auf den ersten Blick „nicht ganz konsequent“, es ist definitiv inkonsequent. Keinem Chirurgen würde einfallen, bei einer aseptischen Operation mit sterilen Instrumenten, aber nicht sterilen Handschuhen zu arbeiten und die Wunde anschließend mit Leitungswasser auszuspülen.

Basierend auf den jahrzehntelangen Erfahrungen von Millionen zahnärztlicher restaurativer oder prothetischer Behandlungen mit außerordentlich geringen Raten nachfolgender lokaler Infektionen stimmen wir mit dem Autor überein, dass es durchaus vertretbar ist, Mikroorganismen in geringer Koloniezahl von der Oberfläche der unsterilen Schutzhandschuhe oder aus dem Prozesswasser der Dentaleinheit mit Verletzungen der Mundschleimhaut in Kontakt zu bringen, ohne die Patienten einem erhöhten Infektionsrisiko auszusetzen.

Wie bereits ausgeführt, reduziert eine Desinfektion dieses theoretische Risiko um ein Vielfaches. Das Postulat des Autors, dass eine Infektionsgefahr bei den genannten Tätigkeiten durch desinfizierte zahnärztliche Instrumente besteht, ist deshalb wissenschaftlich nicht haltbar.

Aus ethischen Gründen ist der Vorschlag, einen „Wettbewerb“ um die Patienten durch die Werbung mit dem Einsatz steriler Instrumente zu erzeugen, abzulehnen.

Festzustellen ist, dass es in der Medizin und auch in der zahnärztlichen Hygiene (trotz administrativer Festlegungen) keinen endgültigen Grad der Erkenntnis gibt. Nur der stetige Meinungsstreit auf der Grundlage wissenschaftlicher Untersuchungen und zahnärztlich-praktischer Erfahrungen schafft letztendlich den Erkenntnisgewinn. Bei einem nicht vorhandenen Risiko bindet ein „Mehr an Hygiene“ lediglich finanzielle und ökologische Ressourcen.

Aus der Sicht des Infektionsschutzes darf es keine Unterschiede zwischen zahnmedizinisch universitären Kliniken und der zahnärztlichen Praxis geben. Es ist nicht sinnvoll, einen abweichenden Standard, der aus klinikinternen organisatorischen oder didaktischen Gründen eingeführt wurde, für die gesamte Zahnmedizin zu fordern. Der Beitrag verbessert daher nach unserer Meinung keineswegs den Infektionsschutz zahnärztlicher Patienten. Ohne den Beleg konkreter Infektionsdaten schafft er unter den Kollegen lediglich Verunsicherung.

BZÄK und DAHZ
Berlin, April 2017