Die klinisch-ethische Falldiskussion

Wen behandle ich zuerst?

Ein Fall, zwei Einschätzungen: Zwei Experten, beide Mitglieder im Arbeitskreis Ethik der DGZMK, kommentieren das Dilemma bei der „Priorisierung von Notfallpatienten“. © [M] GA161076-iStockphoto.com

„Der Zahnarzt muss seine Entscheidung dem Anspruch des Patienten nicht unterordnen“, sagt Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön. © privat
„Es liegt im fachlichen Ermessen des Therapeuten, in welcher Reihenfolge behandelt wird“, sagt Univ.-Prof. Dr. mult. Dominik Groß © privat

Kommentar 1

Der hier dargestellte Fall spiegelt den Alltag in einer Zahnarztpraxis wider und zeigt deutlich, in welche ethischen Dilemmata Zahnärzte jederzeit kommen können. Gerade in derartigen Situationen ist es wichtig, nicht auf „sein Bauchgefühl“ zu hören, sondern eine nachvollziehbare und reproduzierbare Entscheidung zu treffen. Zur Beantwortung der Fragen werden im Folgenden die von Beauchamp und Childress formulierten vier Grundsätze der Prinzipienethik herangezogen.

1. Der Respekt vor der Patientenautonomie (Selbstbestimmungsrecht):

Beide Patienten betreten fast zur selben Zeit die Praxis und erwarten – aus unterschiedlichen Gründen – eine umgehende Behandlung. Da eine gleichzeitige Therapie nicht möglich ist, muss eine Priorisierung erfolgen. Indem der Zahnarzt den Patienten AM über seine Mitarbeiterin direkt ins Behandlungszimmer bittet, was freilich eine Zurücksetzung von HP bedeutet, greift Dr. KV unmittelbar in dessen Patientenautonomie ein. HP reagiert auf die Entscheidung nachvollziehbar mit Unverständnis. Zur Vermeidung einer möglichen Eskalation der Situation hätte sicherlich die Option bestanden, den Patienten kurz über die Gründe zu informieren.

HP hätte dann die Möglichkeit gehabt, selbstständig zu entscheiden, ob er wartet oder lieber einen anderen Zahnarzt aufsucht.

2. Die Non-Malefizienz (Nichtschadensprinzip) und 3. Die Benefizienz (ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten):

Zur Verhinderung weiterer Schäden ist eine zeitnahe Versorgung der geschilderten zahnärztlichen Probleme bei beiden Patienten unabdingbar. Patient HP gibt an, er habe bereits seit mehreren Tagen starke Schmerzen. Nach den anamnestischen Angaben kann Dr. KV völlig zu Recht von einer länger dauernden Therapie, die möglicherweise endodontische Maßnahmen einschließt, ausgehen. Im Gegensatz dazu dauert eine provisorische Füllung bei Patient AM voraussichtlich nur einige Minuten. Die kurzzeitige Zurückstellung der Behandlung von HP verschlechtert dessen gesundheitliche Gesamtsituation nicht und verursacht auch keinen weiteren Schaden. Im Gegensatz dazu würde bei einer unverhältnismäßig langen Wartezeit, die im Hinblick auf eine offensichtlich anstehende Wurzelkanalbehandlung bei HP durchaus realistisch ist, AM seine mehrtägige Geschäftsreise nicht oder nur zahnärztlich unversorgt antreten können, was wiederum einen persönlichen oder gesundheitlichen Schaden für ihn nach sich ziehen könnte. Dr. KV muss im Hinblick auf seine zahnärztliche Fürsorgepflicht für HP dessen Zahnschmerzen zeitnah behandeln. Auch wenn AM keine akuten Beschwerden hat, ist es zur Verhinderung möglicherweise auftretender Schmerzen notwendig, die herausgefallene Füllung frühzeitig zu ersetzen.

4. Gerechtigkeit/Fairness:

Beide Patienten betreten die Praxis als Notfallpatienten, deren Versorgung im Behandlungsbetrieb immer wieder zu Verzögerungen bei terminierten Patienten führt und meist in einer erhöhten Arbeitsbelastung und zusätzlichen organisatorischen Maßnahmen des Personals mündet. Gleichwohl muss sich der Zahnarzt fair gegenüber den Notfallpatienten verhalten, für die er – nach Abwägung verschiedener Kriterien wie beispielsweise einer ersten Diagnose und dem vermuteten Zeitbedarf – eine Priorisierung vornehmen muss. Beide Patienten haben Anspruch auf eine gewissenhafte Behandlung und ärztliche Zuwendung, für die eine gründliche Diagnostik notwendig ist. Bei HP sind sicherlich umfangreichere und zeitintensivere diagnostische Maßnahmen vor Behandlungsbeginn notwendig als bei AM. Zusätzlich leidet HP bereits seit Tagen unter starken Schmerzen, hielt es aber nicht für notwendig, sich zu einem früheren Zeitpunkt in zahnärztliche Behandlung zu begeben oder die Praxis telefonisch über seinen geplanten Besuch zu informieren.

Eine kurzzeitige Verzögerung seiner Therapie ist ihm daher zuzumuten. Es wäre ungerecht, wenn AM als Leidtragender dieser zeitlichen Koinzidenz seinen Flug versäumen würde. Diese Entscheidung ist auch im Hinblick auf die wartenden, einbestellten Patienten nachvollziehbar. Durch die relativ kurze Behandlung von AM muss der nächste Patient, der regulär terminiert ist, nur kurzzeitig warten. Möglicherweise könnte nach Durchführung erster diagnostischer Maßnahmen (z. B. Röntgen) bei HP die Zeit bis zur Auswertung und zum Treffen einer endgültigen Diagnose sowie der Entscheidung zum therapeutischen Vorgehen, ein weiterer wartender Patient behandelt werden. Mit diesem Verhalten würde sich Dr. KV auch seinen einbestellten Patienten gegenüber fair verhalten.

Die Entscheidung zur Zurückstellung der Behandlung von HP in Verbindung mit der vorgezogenen Therapie von AM ist keinesfalls unethisch. Dr. KV muss seine ablauforganisatorische Entscheidung dem Anspruch von HP nicht unterordnen. Allerdings hätte Dr. KV versuchen können, durch die Wahrnehmung von HP und einige erklärende Worte einen Konsens zu erreichen.

Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön; Zahnarztgruppe Neubiberg

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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