Die klinisch-ethische Falldiskussion

Wen behandle ich zuerst?

Ein Fall, zwei Einschätzungen: Zwei Experten, beide Mitglieder im Arbeitskreis Ethik der DGZMK, kommentieren das Dilemma bei der „Priorisierung von Notfallpatienten“. © [M] GA161076-iStockphoto.com

„Der Zahnarzt muss seine Entscheidung dem Anspruch des Patienten nicht unterordnen“, sagt Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön. © privat
„Es liegt im fachlichen Ermessen des Therapeuten, in welcher Reihenfolge behandelt wird“, sagt Univ.-Prof. Dr. mult. Dominik Groß © privat

Kommentar 2

Der vorliegende Fall ist aus medizinethischer Sicht höchst interessant, wirft er doch die Frage auf, welche Motivation der Entscheidung des Zahnarztes zugrunde liegt. Während die utilitaristische Ethik vor allem nach den Konsequenzen einer Handlung fragt, messen die meisten übrigen Ethiktheorien den Beweggründen besondere Bedeutung bei. Welche Motive für die zeitliche Priorisierung des Geschäftsmanns AM gegenüber dem Patienten HP sind also denkbar?

Erstens könnten wirtschaftliche Aspekte leitend gewesen sein. Dies unterstellt Patient HP, der äußert, im Vergleich mit dem „‘vornehmen Geschäftsmann‘ [...] als Patient zweiter Klasse behandelt zu werden“. Patient AM würde also aufgrund finanzieller Erwartungen bevorzugt versorgt. Zum Zweiten könnte der hohe Zeitdruck von AM ausschlaggebend gewesen sein: Nur bei einer raschen Behandlung hat dieser noch eine realistische Chance, sein Flugzeug zu erreichen, während HP keinen drängenden Termin geltend macht. Drittens könnte Dr. KV auf der Grundlage des Zeitansatzes für die jeweilige Behandlung entschieden haben: Offensichtlich schätzt er den Zeitbedarf für den provisorischen Füllungsersatz geringer ein als für das diffuse, schon länger andauernde Schmerzgeschehen des Patienten HP, das in eine aufwendige endodontische Behandlung münden könnte.

Viertens könnte der Zahnarzt mit seiner Entscheidung auf die geringe Therapietreue des Patienten HP reagieren, der – wie auch in der vorliegenden Situation – vor allem bei „akuten Beschwerden“ die Praxis aufsucht, dann aber zu besonderer Eile drängt. Diese Vorgeschichte spricht für eine mangelhafte Adhärenz des Patienten und gegen ein funktionierendes therapeutisches Bündnis. Schließlich ist auch eine Kombination aus einzelnen der vorgenannten Motive denkbar.

Die hier skizzierten Beweggründe sind aus ethischer Sicht durchaus unterschiedlich zu bewerten, weshalb es hilfreich erscheint, die beiden Fälle gemäß den vier Prinzipien von Beauchamp und Childress vergleichend zu beurteilen und so zu einer klinisch-ethischen Evaluation zu gelangen:
Betrachtet man die Patientenautonomie,  lautet die Leitfrage: Mit welcher Handlungsweise wird der Zahnarzt am ehesten dem Willen der Patienten gerecht? Die Antwort fällt leicht: Beide Patienten hoffen auf eine umgehende Behandlung, wobei HP hierfür
anhaltende Schmerzen und AM einen hohen Termindruck geltend macht. Der Zahnarzt kommt also um das Festlegen einer Reihenfolge nicht herum und kann in dem Punkt nur einem der beiden Männer in vollem Umfang gerecht werden.

Mit Blick auf das Nichtschadensgebot gelangen wir demgegenüber zu unterschiedlichen Sachlagen: Beide Probleme sollten zeitnah angegangen werden, doch scheint der Schaden von AM umschriebener und – zumindest provisorisch – mit relativ wenig (zeitlichem) Aufwand zu beheben zu sein. Der Schaden von HP scheint weitreichender und der Zeitbedarf ist mutmaßlich höher, zumal erst eine grundsätzliche Diagnostik vorangestellt werden muss. Mit einem kurzen, interimistischen Eingriff kann dem Nichtschadensgebot hier nicht vollumfänglich Rechnung getragen werden.

Die Leitfrage des Benefizienz-Prinzips richtet sich auf das Wohlergehen des Patienten. Auch hier fallen die Antworten differenziert aus: Dem Geschäftsmann sollte eine provisorische Füllung in dieser Situation reichen, um zu einem späteren Zeitpunkt eine Revision der schadhaften Füllung vornehmen zu lassen. Seine Zahngesundheit wäre hierdurch nicht gefährdet und beruflich wäre ihm angesichts des Zeitdrucks ebenfalls gedient. HP würde demgegenüber mit einer kurzen, punktuellen Maßnahme nicht nachhaltig versorgt werden können. Dies spricht dafür, den umschriebenen Fall des Geschäftsmanns AM zunächst „abzuarbeiten“, um sich dann auf den komplexen Fall konzentrieren zu können.

Bleibt das Gebot der Gerechtigkeit: Die Interessen zahnärztlicher Kollegen sind hier ebenso wenig berührt wie die Interessen der Solidargemeinschaft. Im Fokus steht also das gerechte Verhalten gegenüber den Hilfe suchenden Patienten. Grundsätzlich ist darauf hinzuweisen, dass eingeschobene Notfallpatienten für das Praxisteam oft eine organisatorische und zeitlich-arbeitstechnische Herausforderung bedeuten und nicht selten Verzögerungen zulasten terminierter Patienten mit sich bringen, so dass sorgfältig abgewogen werden muss. Im speziellen Fall interessiert jedoch besonders die Frage, ob es fair ist, den zweiten Notfallpatienten vor dem ersten zu behandeln. Wichtig ist diesbezüglich der kategoriale Unterschied zwischen regelhaft einbestellten Patienten einerseits und „Notfallpatienten“ andererseits: Terminpatienten sollten grundsätzlich in der Reihenfolge ihrer Einbestellung behandelt werden – ebendies ist das Wesen einer terminierten Behandlung. Diese Vorgehensweise darf vom Patienten auch erwartet werden. Bei Notfallpatienten sieht dies anders aus: Hier ist es normal, nach der Art und der Schwere des Notfalls und nach dem Zeit- und Behandlungsbedarf zu „sortieren“, wofür sich auch der Begriff „Triage“ eingebürgert hat: Darunter versteht man ein Verfahren der Priorisierung medizinischer Hilfeleistung, insbesondere bei einem unerwarteten beziehungsweise unerwartet hohen Aufkommen an Patienten mit unterschiedlich weitreichendem Behandlungsbedarf. Es liegt absolut im Ermessen des medizinischen Experten, zu entscheiden, welcher Notfall in welcher Reihenfolge behandelt wird. Dementsprechend hat HP keinen Anspruch auf eine prioritäre Versorgung. Handelte es sich bei beiden Herren dagegen um reguläre Bestellpatienten, sähe dies anders aus.

Zurück zur eingangs diskutierten Motivation des Behandlers: Aufgrund der Analyse der vier Prinzipien erscheint es plausibel und fachlich wie ethisch vertretbar, HP erst nach AM zu behandeln. Es ist glaubhaft und probat, dass Dr. KV den Zeitbedarf für den provisorischen Füllungsersatz geringer einschätzt als für das offensichtlich komplexere Schmerzgeschehen des Patienten HP. Der hohe Zeitdruck von AM könnte ihn freilich in dieser Entscheidung bestärkt haben.

Natürlich ist nicht auszuschließen, dass sich Dr. KV auch über die geringe Therapietreue und das gleichzeitig fordernde Verhalten von HP geärgert hat. Dieses Motiv sollte dennoch aus ethischer Sicht nicht handlungsleitend sein. Gleiches gilt für das von HP unterstellte Motiv, der Zahnarzt habe der Behandlung von AM aus Gründen der Gewinnerwartung Priorität eingeräumt.

Auch wenn wir nicht mit letzter Sicherheit erfahren, welche Motivation für das Handeln entscheidend war, lässt sich zweifelsfrei feststellen, dass es für die gewählte Reihenfolge der Behandlung sowohl gute fachliche als auch probate ethische Gründe gibt. Dr. KV muss seine ablauforganisatorischen Entscheidungen mithin dem Anspruch von HP keinesfalls unterordnen und sich ihm gegenüber auch nicht rechtfertigen. Es besteht
keinerlei Veranlassung, sich mit dem Patienten diesbezüglich auf eine Grundsatzdiskussion einzulassen. An dieser Stelle genügt vielmehr der Hinweis des Zahnarztes, dass es bei Notfallpatienten, sprich Patienten ohne Terminierung, im fachlichen Ermessen des Therapeuten liegt, wer in welcher Reihenfolge diagnostiziert und behandelt wird.

Univ.-Prof. Dr. mult. Dominik Groß, Direktor des Instituts für Geschichte, Theorie Ethik der Medizin Aachen

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

25443572530190253019125301922544358 2544359 2530193
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare




Weitere Bilder
Bilder schließen