Die klinisch-ethische Falldiskussion

Wen behandle ich zuerst?

Ein Patient kommt mit starken Schmerzen in die Praxis, ein anderer folgt mit einer verloren gegangenen Füllung – und einem Geschäftstermin im Nacken. Wen setzen Sie zuerst auf den Stuhl?

Ein Fall, zwei Einschätzungen: Zwei Experten, beide Mitglieder im Arbeitskreis Ethik der DGZMK, kommentieren das Dilemma bei der „Priorisierung von Notfallpatienten“. © [M] GA161076-iStockphoto.com

„Der Zahnarzt muss seine Entscheidung dem Anspruch des Patienten nicht unterordnen“, sagt Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön. © privat
„Es liegt im fachlichen Ermessen des Therapeuten, in welcher Reihenfolge behandelt wird“, sagt Univ.-Prof. Dr. mult. Dominik Groß © privat

Der Fall:

In einer deutschen Großstadt betreibt Zahnarzt Dr. KV eine Praxis in der Nähe einer S-Bahn, die auch als zentraler Flughafenzubringer dient. Neben seinem Patientenstamm wird die Praxis immer wieder von Reisenden mit kurzfristigem Behandlungsbedarf frequentiert. An einem Nachmittag kommt Herr HP in die Praxis – seit etwa acht Jahren Patient von Dr. KV, allerdings sucht er nur unregelmäßig und meist mit akuten Beschwerden den Zahnarzt auf. Er gibt – leicht fordernd – an, unter starken Schmerzen im Bereich der linken unteren Backenzähne zu leiden, und zwar schon seit zwei Tagen und Nächten, weshalb er unbedingt dringend behandelt werden müsse.


Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben.
Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen.
Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.
Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth


Wenige Minuten nach HP betritt Herr AM, ein jüngerer Geschäftsmann, die Praxis und bittet ebenfalls um einen kurzfristigen Termin, da er beim Mittagessen eine Füllung verloren habe und in etwa eineinhalb Stunden für eine mehrtägige Geschäftsreise am Flughafen sein müsse.

Die Verwaltungshelferin hält Rücksprache mit Dr. KV, der sie anweist, AM nach der Patientenaufnahme gleich aufzusetzen, um den Defekt zumindest soweit provisorisch zu versorgen, dass er zeitgerecht seine Reise antreten kann, ohne mit weiteren Komplikationen rechnen zu müssen. Um HP werde er sich gleich im Anschluss kümmern. Er geht dabei von einer anstehenden zeitintensiveren endodontischen Intervention aus.


Aufruf

Haben Sie in der Praxis eine ähnliche Situation oder andere Dilemmata erlebt? Schildern Sie das ethische Problem – die Autoren prüfen den Fall und nehmen ihn gegebenenfalls didaktisch aufbereitet in die Reihe auf.

Kontakt: Prof. Dr. Ralf Vollmuth
vollmuth@ak-ethik.de



Nachdem die Mitarbeiterin AM ins Behandlungszimmer gebeten hat und in die Anmeldung zurückgekehrt ist, konfrontiert HP sie erbost mit dem Vorwurf, gegenüber dem „vornehmen Geschäftsmann“ wohl als Patient zweiter Klasse behandelt zu werden. Obwohl dieser nach ihm in die Praxis gekommen ist, werde er vorrangig behandelt, und das obwohl er selbst schon seit Tagen unter massiven Zahnschmerzen leide. HP formuliert dezidiert den Vorwurf, dass dies ja wohl der ärztlichen Ethik absolut widerspricht.

Hat HP recht und ist es unethisch, seine Behandlung (kurz) zurückzustellen und AM angesichts der geschilderten Umstände vorzuziehen? Und inwieweit muss Dr. KV seine ablauforganisatorischen Entscheidungen den Ansprüchen von HP unterordnen und sich ihm gegenüber rechtfertigen?

Oberstarzt Prof. Dr. med. dent. Ralf Vollmuth, Beauftragter des Inspekteurs des Sanitätsdienstes für Geschichte, Theorie und Ethik der Wehrmedizin am Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr


Der Arbeitskreis verfolgt die Ziele:
• das Thema „Ethik in der Zahnmedizin“ in Wissenschaft, Forschung und Lehre zu etablieren,
• das ethische Problembewusstsein der Zahnärzteschaft zu schärfen und
• die theoretischen und anwendungsbezogenen Kenntnisse zur Bewältigung und Lösung von ethischen Konflikt- und Dilemmasituationen zu vermitteln.
www.ak-ethik.de



 

Kommentar 1

Der hier dargestellte Fall spiegelt den Alltag in einer Zahnarztpraxis wider und zeigt deutlich, in welche ethischen Dilemmata Zahnärzte jederzeit kommen können. Gerade in derartigen Situationen ist es wichtig, nicht auf „sein Bauchgefühl“ zu hören, sondern eine nachvollziehbare und reproduzierbare Entscheidung zu treffen. Zur Beantwortung der Fragen werden im Folgenden die von Beauchamp und Childress formulierten vier Grundsätze der Prinzipienethik herangezogen.

1. Der Respekt vor der Patientenautonomie (Selbstbestimmungsrecht):

Beide Patienten betreten fast zur selben Zeit die Praxis und erwarten – aus unterschiedlichen Gründen – eine umgehende Behandlung. Da eine gleichzeitige Therapie nicht möglich ist, muss eine Priorisierung erfolgen. Indem der Zahnarzt den Patienten AM über seine Mitarbeiterin direkt ins Behandlungszimmer bittet, was freilich eine Zurücksetzung von HP bedeutet, greift Dr. KV unmittelbar in dessen Patientenautonomie ein. HP reagiert auf die Entscheidung nachvollziehbar mit Unverständnis. Zur Vermeidung einer möglichen Eskalation der Situation hätte sicherlich die Option bestanden, den Patienten kurz über die Gründe zu informieren.

HP hätte dann die Möglichkeit gehabt, selbstständig zu entscheiden, ob er wartet oder lieber einen anderen Zahnarzt aufsucht.

2. Die Non-Malefizienz (Nichtschadensprinzip) und 3. Die Benefizienz (ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten):

Zur Verhinderung weiterer Schäden ist eine zeitnahe Versorgung der geschilderten zahnärztlichen Probleme bei beiden Patienten unabdingbar. Patient HP gibt an, er habe bereits seit mehreren Tagen starke Schmerzen. Nach den anamnestischen Angaben kann Dr. KV völlig zu Recht von einer länger dauernden Therapie, die möglicherweise endodontische Maßnahmen einschließt, ausgehen. Im Gegensatz dazu dauert eine provisorische Füllung bei Patient AM voraussichtlich nur einige Minuten. Die kurzzeitige Zurückstellung der Behandlung von HP verschlechtert dessen gesundheitliche Gesamtsituation nicht und verursacht auch keinen weiteren Schaden. Im Gegensatz dazu würde bei einer unverhältnismäßig langen Wartezeit, die im Hinblick auf eine offensichtlich anstehende Wurzelkanalbehandlung bei HP durchaus realistisch ist, AM seine mehrtägige Geschäftsreise nicht oder nur zahnärztlich unversorgt antreten können, was wiederum einen persönlichen oder gesundheitlichen Schaden für ihn nach sich ziehen könnte. Dr. KV muss im Hinblick auf seine zahnärztliche Fürsorgepflicht für HP dessen Zahnschmerzen zeitnah behandeln. Auch wenn AM keine akuten Beschwerden hat, ist es zur Verhinderung möglicherweise auftretender Schmerzen notwendig, die herausgefallene Füllung frühzeitig zu ersetzen.

4. Gerechtigkeit/Fairness:

Beide Patienten betreten die Praxis als Notfallpatienten, deren Versorgung im Behandlungsbetrieb immer wieder zu Verzögerungen bei terminierten Patienten führt und meist in einer erhöhten Arbeitsbelastung und zusätzlichen organisatorischen Maßnahmen des Personals mündet. Gleichwohl muss sich der Zahnarzt fair gegenüber den Notfallpatienten verhalten, für die er – nach Abwägung verschiedener Kriterien wie beispielsweise einer ersten Diagnose und dem vermuteten Zeitbedarf – eine Priorisierung vornehmen muss. Beide Patienten haben Anspruch auf eine gewissenhafte Behandlung und ärztliche Zuwendung, für die eine gründliche Diagnostik notwendig ist. Bei HP sind sicherlich umfangreichere und zeitintensivere diagnostische Maßnahmen vor Behandlungsbeginn notwendig als bei AM. Zusätzlich leidet HP bereits seit Tagen unter starken Schmerzen, hielt es aber nicht für notwendig, sich zu einem früheren Zeitpunkt in zahnärztliche Behandlung zu begeben oder die Praxis telefonisch über seinen geplanten Besuch zu informieren.

Eine kurzzeitige Verzögerung seiner Therapie ist ihm daher zuzumuten. Es wäre ungerecht, wenn AM als Leidtragender dieser zeitlichen Koinzidenz seinen Flug versäumen würde. Diese Entscheidung ist auch im Hinblick auf die wartenden, einbestellten Patienten nachvollziehbar. Durch die relativ kurze Behandlung von AM muss der nächste Patient, der regulär terminiert ist, nur kurzzeitig warten. Möglicherweise könnte nach Durchführung erster diagnostischer Maßnahmen (z. B. Röntgen) bei HP die Zeit bis zur Auswertung und zum Treffen einer endgültigen Diagnose sowie der Entscheidung zum therapeutischen Vorgehen, ein weiterer wartender Patient behandelt werden. Mit diesem Verhalten würde sich Dr. KV auch seinen einbestellten Patienten gegenüber fair verhalten.

Die Entscheidung zur Zurückstellung der Behandlung von HP in Verbindung mit der vorgezogenen Therapie von AM ist keinesfalls unethisch. Dr. KV muss seine ablauforganisatorische Entscheidung dem Anspruch von HP nicht unterordnen. Allerdings hätte Dr. KV versuchen können, durch die Wahrnehmung von HP und einige erklärende Worte einen Konsens zu erreichen.

Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön; Zahnarztgruppe Neubiberg

 

Kommentar 2

Der vorliegende Fall ist aus medizinethischer Sicht höchst interessant, wirft er doch die Frage auf, welche Motivation der Entscheidung des Zahnarztes zugrunde liegt. Während die utilitaristische Ethik vor allem nach den Konsequenzen einer Handlung fragt, messen die meisten übrigen Ethiktheorien den Beweggründen besondere Bedeutung bei. Welche Motive für die zeitliche Priorisierung des Geschäftsmanns AM gegenüber dem Patienten HP sind also denkbar?

Erstens könnten wirtschaftliche Aspekte leitend gewesen sein. Dies unterstellt Patient HP, der äußert, im Vergleich mit dem „‘vornehmen Geschäftsmann‘ [...] als Patient zweiter Klasse behandelt zu werden“. Patient AM würde also aufgrund finanzieller Erwartungen bevorzugt versorgt. Zum Zweiten könnte der hohe Zeitdruck von AM ausschlaggebend gewesen sein: Nur bei einer raschen Behandlung hat dieser noch eine realistische Chance, sein Flugzeug zu erreichen, während HP keinen drängenden Termin geltend macht. Drittens könnte Dr. KV auf der Grundlage des Zeitansatzes für die jeweilige Behandlung entschieden haben: Offensichtlich schätzt er den Zeitbedarf für den provisorischen Füllungsersatz geringer ein als für das diffuse, schon länger andauernde Schmerzgeschehen des Patienten HP, das in eine aufwendige endodontische Behandlung münden könnte.

Viertens könnte der Zahnarzt mit seiner Entscheidung auf die geringe Therapietreue des Patienten HP reagieren, der – wie auch in der vorliegenden Situation – vor allem bei „akuten Beschwerden“ die Praxis aufsucht, dann aber zu besonderer Eile drängt. Diese Vorgeschichte spricht für eine mangelhafte Adhärenz des Patienten und gegen ein funktionierendes therapeutisches Bündnis. Schließlich ist auch eine Kombination aus einzelnen der vorgenannten Motive denkbar.

Die hier skizzierten Beweggründe sind aus ethischer Sicht durchaus unterschiedlich zu bewerten, weshalb es hilfreich erscheint, die beiden Fälle gemäß den vier Prinzipien von Beauchamp und Childress vergleichend zu beurteilen und so zu einer klinisch-ethischen Evaluation zu gelangen:
Betrachtet man die Patientenautonomie,  lautet die Leitfrage: Mit welcher Handlungsweise wird der Zahnarzt am ehesten dem Willen der Patienten gerecht? Die Antwort fällt leicht: Beide Patienten hoffen auf eine umgehende Behandlung, wobei HP hierfür
anhaltende Schmerzen und AM einen hohen Termindruck geltend macht. Der Zahnarzt kommt also um das Festlegen einer Reihenfolge nicht herum und kann in dem Punkt nur einem der beiden Männer in vollem Umfang gerecht werden.

Mit Blick auf das Nichtschadensgebot gelangen wir demgegenüber zu unterschiedlichen Sachlagen: Beide Probleme sollten zeitnah angegangen werden, doch scheint der Schaden von AM umschriebener und – zumindest provisorisch – mit relativ wenig (zeitlichem) Aufwand zu beheben zu sein. Der Schaden von HP scheint weitreichender und der Zeitbedarf ist mutmaßlich höher, zumal erst eine grundsätzliche Diagnostik vorangestellt werden muss. Mit einem kurzen, interimistischen Eingriff kann dem Nichtschadensgebot hier nicht vollumfänglich Rechnung getragen werden.

Die Leitfrage des Benefizienz-Prinzips richtet sich auf das Wohlergehen des Patienten. Auch hier fallen die Antworten differenziert aus: Dem Geschäftsmann sollte eine provisorische Füllung in dieser Situation reichen, um zu einem späteren Zeitpunkt eine Revision der schadhaften Füllung vornehmen zu lassen. Seine Zahngesundheit wäre hierdurch nicht gefährdet und beruflich wäre ihm angesichts des Zeitdrucks ebenfalls gedient. HP würde demgegenüber mit einer kurzen, punktuellen Maßnahme nicht nachhaltig versorgt werden können. Dies spricht dafür, den umschriebenen Fall des Geschäftsmanns AM zunächst „abzuarbeiten“, um sich dann auf den komplexen Fall konzentrieren zu können.

Bleibt das Gebot der Gerechtigkeit: Die Interessen zahnärztlicher Kollegen sind hier ebenso wenig berührt wie die Interessen der Solidargemeinschaft. Im Fokus steht also das gerechte Verhalten gegenüber den Hilfe suchenden Patienten. Grundsätzlich ist darauf hinzuweisen, dass eingeschobene Notfallpatienten für das Praxisteam oft eine organisatorische und zeitlich-arbeitstechnische Herausforderung bedeuten und nicht selten Verzögerungen zulasten terminierter Patienten mit sich bringen, so dass sorgfältig abgewogen werden muss. Im speziellen Fall interessiert jedoch besonders die Frage, ob es fair ist, den zweiten Notfallpatienten vor dem ersten zu behandeln. Wichtig ist diesbezüglich der kategoriale Unterschied zwischen regelhaft einbestellten Patienten einerseits und „Notfallpatienten“ andererseits: Terminpatienten sollten grundsätzlich in der Reihenfolge ihrer Einbestellung behandelt werden – ebendies ist das Wesen einer terminierten Behandlung. Diese Vorgehensweise darf vom Patienten auch erwartet werden. Bei Notfallpatienten sieht dies anders aus: Hier ist es normal, nach der Art und der Schwere des Notfalls und nach dem Zeit- und Behandlungsbedarf zu „sortieren“, wofür sich auch der Begriff „Triage“ eingebürgert hat: Darunter versteht man ein Verfahren der Priorisierung medizinischer Hilfeleistung, insbesondere bei einem unerwarteten beziehungsweise unerwartet hohen Aufkommen an Patienten mit unterschiedlich weitreichendem Behandlungsbedarf. Es liegt absolut im Ermessen des medizinischen Experten, zu entscheiden, welcher Notfall in welcher Reihenfolge behandelt wird. Dementsprechend hat HP keinen Anspruch auf eine prioritäre Versorgung. Handelte es sich bei beiden Herren dagegen um reguläre Bestellpatienten, sähe dies anders aus.

Zurück zur eingangs diskutierten Motivation des Behandlers: Aufgrund der Analyse der vier Prinzipien erscheint es plausibel und fachlich wie ethisch vertretbar, HP erst nach AM zu behandeln. Es ist glaubhaft und probat, dass Dr. KV den Zeitbedarf für den provisorischen Füllungsersatz geringer einschätzt als für das offensichtlich komplexere Schmerzgeschehen des Patienten HP. Der hohe Zeitdruck von AM könnte ihn freilich in dieser Entscheidung bestärkt haben.

Natürlich ist nicht auszuschließen, dass sich Dr. KV auch über die geringe Therapietreue und das gleichzeitig fordernde Verhalten von HP geärgert hat. Dieses Motiv sollte dennoch aus ethischer Sicht nicht handlungsleitend sein. Gleiches gilt für das von HP unterstellte Motiv, der Zahnarzt habe der Behandlung von AM aus Gründen der Gewinnerwartung Priorität eingeräumt.

Auch wenn wir nicht mit letzter Sicherheit erfahren, welche Motivation für das Handeln entscheidend war, lässt sich zweifelsfrei feststellen, dass es für die gewählte Reihenfolge der Behandlung sowohl gute fachliche als auch probate ethische Gründe gibt. Dr. KV muss seine ablauforganisatorischen Entscheidungen mithin dem Anspruch von HP keinesfalls unterordnen und sich ihm gegenüber auch nicht rechtfertigen. Es besteht
keinerlei Veranlassung, sich mit dem Patienten diesbezüglich auf eine Grundsatzdiskussion einzulassen. An dieser Stelle genügt vielmehr der Hinweis des Zahnarztes, dass es bei Notfallpatienten, sprich Patienten ohne Terminierung, im fachlichen Ermessen des Therapeuten liegt, wer in welcher Reihenfolge diagnostiziert und behandelt wird.

Univ.-Prof. Dr. mult. Dominik Groß, Direktor des Instituts für Geschichte, Theorie Ethik der Medizin Aachen

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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