Anwendung von Tranexamsäure

Wie Sie Nachblutungen nach Zahn-OPs vermeiden

In der ambulanten zahnärztlichen Behandlung gehören Blutungen bei kompromittierten Patienten zu den häufigen postinterventionellen Komplikationen. Die evidenzbasierte Datenlage und klinische Erfahrungen bestätigen eine Senkung der Nachblutungsrate durch die topische Anwendung von Tranexamsäure und das dadurch minimierte Risiko eines Blutungsereignisses.

Die Therapie mit oralen Thrombozyten-aggregationshemmern und Antikoagulantien (Tabelle 1) ist eine geeignete und etablierte Prophylaxe von thromboembolischen Ereignissen, beispielsweise nach Herzinfarkt oder Schlaganfall. Indikationen wie Vorhofflimmern, die tiefe Beinvenenthrombose sowie der Zustand nach Herzklappen-ersatz führen in der Praxis ebenfalls zum klassischen Einsatz von oralen Blutverdünnern. Allerdings besteht nach Verletzungen oder chirurgischen Eingriffen ein erhöhtes Blutungsrisiko, das ursächlich durch eine Verschiebung des Hämostase-Gleichgewichts in Richtung Blutungsneigung entsteht. 

Besonders Patienten im höheren Alter erwartet ein Bedarf an oralchirurgischen Eingriffen, wobei potenzielle Komplikationen in Form von postoperativen Blutungen auftreten können, da diese Patientengruppe häufig dauerhaft gerinnungshemmende Medikamente einnimmt [Bump et al., 1973; Jafri et al., 1993; Verma, 2014; Kämmerer et al., 2015].

Unter Fortführung der oralen Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung sind unter Verwendung eines Lokalanästhetikums mit Vasokonstriktor durchaus dentalchirurgische Eingriffe ohne Blutungserwartung möglich. Mit adaptierenden Nähten, Tamponaden, Verbandsplatten, Hämostyptika und gegebenenfalls bipolarer Blutstillung stehen dem Zahnarzt vielfältige Möglichkeiten der Blutungsprophylaxe und Blutstillungsmöglichkeiten zur Verfügung (Tabelle 2). 

Bei Patienten mit Blutungsneigung gehören sie obligat in das Therapiekonzept integriert [Kearon et al., 1997; Blinder et al., 1999; Campbell et al., 2000; Al-Mubarak et al., 2007; Pototski et al., 2007; Sacco et al., 2007; Kämmerer et al., 2015; Wahl et al., 2015]. 

Tranexamsäure

Tranexamsäure (TXA) eignet sich zur Therapie von Blutungen bzw. deren Prophylaxe. TXA (Cyclokapron®; [chemische Summenformel C8H15NO2]) gehört zusammen mit ε-Aminocapronsäure (EACA) zu den anti-fibrinolytischen Substanzen. Der dem Lysin ähnelnde synthetische Stoff wirkt am Ende der Gerinnungskaskade und führt zu einer Stabilisierung des Fibrins. Der Wirkmechanismus beruht auf einer Komplexbildung mit Plasminogen, dessen Bindung an der Fibrinoberfläche gehemmt wird [Andersson et al., 1965; Nuvvula et al., 2014]. Studien demonstrierten, dass es sich bei TXA um ein einfach anwendbares, preiswertes und sicheres Medikament handelt [Cap et al., 2011; Dakir et al., 2014]. 

Zahlreiche Arbeiten evaluierten ein siebentägiges Therapieschema. Postoperative Blutungen treten jedoch nicht selten innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf, damit kann auch eine kürzere Anwendungszeit (beispielsweise zwei Tage) ebenso wirksam sein. [Patatanian et al., 2006]. 

Zu den seltenen Nebenwirkungen von TXA zählen allergische Reaktionen, Übelkeit, Durchfall, Erbrechen, Kopfschmerzen und gelegentlich orthostatische Kreislaufstörungen [Dunn et al., 1999; Karimi et al., 2012]. Sie treten allerdings vor allem unter der systemischen Anwendung von TXA auf [Patatanian et al., 2006]. TXA ist als intravenöse Injektion (100 mg/ml) auf dem Markt [Carter et al., 2003a]. EACA, als potenzielle Alternative zu TXA, ist als 500-mg-Tablette, als injizierbare Lösung (250 mg/ml) und als ein Himbeere-aromatisierter Sirup erhältlich (250 mg/ml). TXA ist allerdings sechs- bis zehnfach potenter als EACA, was sowohl in vitro als auch in vivo nachgewiesen ist [Okamoto et al., 1964; Nilsson, 1980]. Der vergleichsweise kostenintensive EACA-Sirup eignet sich durch seine leichte Handhabung vor allem zur Mundspülung [Patatanian et al., 2006].

Tranexamsäure führt bei systemischer Applikation zu keiner nachweisbaren Konzentration im Speichel, hingegen ist die einmalige Spülung über zwei Minuten noch nach acht Stunden im Speichel nachweisbar; somit ist die orale Applikation zur Prävention und Behandlung von Blutungen im Mundbereich zu bevorzugen [Carter et al., 2003b].

Überblick gängiger oraler Antikoagulantien/Thrombozytenaggregationshemmer

HandelsnameWirkstoffWirkmechanismusWirkstoffklasse

Falithrom®,

Marcumar®

PhenprocoumonVitamin-K-AntagonistenOrale Antikoagulantien
Coumadin ®WarfarinVitamin-K-AntagonistenOrale Antikoagulantien
Pradaxa ®DabigatranetexilatDirekte ThrombininhibitorenOrale Antikoagulantien
Argatra ®ArgatrobanDirekte ThrombininhibitorenOrale Antikoagulantien
Eliquis ®ApixabanDirekte Faktor-Xa-InhibitorenOrale Antikoagulantien
Xarelto ®RivaroxabanDirekte Faktor-Xa-InhibitorenOrale Antikoagulantien
Lixiana ®EdoxabanDirekte Faktor-Xa-InhibitorenOrale Thrombozyten -aggregationshemmer

Aspirin ®,

ASS®,

Godamend ®

Acetylsalicylsäure (ASS)COX-InhibitorOrale Thrombozyten -aggregationshemmer

Plavix ®,

Iscover ®

ClopidogrelADP-RezeptorinhibitorOrale Thrombozyten -aggregationshemmer
Efient ®PrasugrelADP-RezeptorinhibitorOrale Thrombozyten -aggregationshemmer
Tiklyd ®TiclopidinADP-RezeptorinhibitorOrale Thrombozyten -aggregationshemmer

Quelle:

Schneider/

Kämmerer Tabelle 1

Abbildung 2: Ein oral antikoagulierter Patient stellt sich im Notdienst nach einer Zahnextraktion am Vortag mit einer Schüssel des eigenen Blutes vor, um zu beweisen, dass eine Vorstellung in der Klinik wirklich notwendig war. |Alle Fotos: Schneider/Kämmerer

An der Universitätsmedizin Rostock konnte genau diese Wirksamkeit von TXA als Mundspüllösung in einer derzeit laufenden Studie bei Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung nachgewiesen werden. Leider ist ein Fertig-arzneimittel für diese Indikation nicht zugelassen und TXA als Rezeptursubstanz so nicht erhältlich. 

Daher ist das erfolgreiche Procedere das folgende: Der Patient erhält im Vorfeld der Operation ein Rezept über 200 ml fünfprozentige Tranexamsäure (Abbildung 1) und bringt diese zum OP-Tag mit. Wichtig ist hier, dass das Präparat erst vor dem Eingriff abgeholt wird, da die Haltbarkeit der Mundspüllösung nur kurz ist. Nach dem chirurgischen Eingriff spült der Zahnarzt den Situs mit TXA aus. Der Patienten wird postoperativ instruiert, zu Hause weitere Spülungen vorzunehmen. Dabei wird ihm verordnet, für mindestens zwei Tage viermal täglich diese Spülungen zu wiederholen. Die vorliegenden positiven Ergebnisse der Studie unterstreichen die aktuelle Literatur. Hier wurde bestätigt, dass bei antikoagulierten Patienten (Abbildung 2) die Nachblutungsrate signifikant gesenkt werden kann, wenn postoperativ mit Tranexamsäure gespült beziehungsweise die Extraktionsalveole ausgespült wird [Gaspar et al., 1997; Bublitz et al., 2000]. 

Diese Indikation der ambulanten operativen Behandlung unter oraler Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung besteht jedoch nur bei Patienten, deren Allgemeinzustand und Compliance dies zulässt. 

Eine Möglichkeit zur Nachsorge auch außerhalb der regulären Sprechstunde soll für die betroffenen Patienten geboten werden. Bei multimorbiden Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung wird eine Behandlung durch den Fach(zahn)arzt beziehungsweise in der Fachklinik oder gegebenenfalls unter stationären Kautelen empfohlen.

Bekannterweise stellt für den Zahnarzt die Applikationsform von TXA ein praxisorientiertes Anwendungsproblem dar. An dieser Stelle wird auf den publizierten Off-Label-Einsatz von Carter et al. [Carter et al., 2003a; Carter et al., 2003b] verwiesen: 

  • Sonderanfertigung einer Mundspülung durch einen Apotheker (fünfprozentige Tranexamsäure; Abbildung 1).
  • Unmittelbar nach der Extraktion erfolgt die Spülung mit 10 ml dieser Lösung.
  • Platzierung eines getränkten absorbierbaren Cellulose-Mesh in das apikale Drittel des Zahnfaches mit anschließender Naht.
  • Zur eigenhändigen Mundspülung erhält der Patient TXA in mehreren Behältern von je 10 ml. 

Bei bereits manifesten Blutungsereignissen haben sich – beispielsweise im zahnärztlichen Notdienst – Aufbisstupfer zur Kompression mit beschicktem Tranexamsäuregel oder flüssiger Tranexamsäure bewährt. 

Im Gegensatz zu unbeherrschbaren Blutungsrisiken während eines oralchirurgischen Eingriffs muss das theoretische Risiko eines potenziellen thromboembolischen Ereignisses, das durch Umstellen beziehungsweise Aussetzen einer antikoagulatorischen/thrombozytenaggregationshemmenden Medikation ausgelöst werden kann, berücksichtigt werden. 

Exemplarische Möglichkeiten der lokalen Blutstillung in der Praxis

Postoperative Blutungsvermeidung und lokale Blutstillung

Aufklärung über Verhaltensmaßnahmen (z. B. Lagerung [Oberkörper 30° hoch], übermäßige Bewegung & übermäßiges Sprechen vermeiden, Aufbisstupfer bei Blutungen, Nachsorge anbieten)
Adaptierende Nähte (keine Periostschlitzung)
Einlage resorbierbarer Matrices/Hämostyptika (Kollagen, Oxycellulose, Gelantine); fakultativ Tränkung derselben mit Tranexamsäure
Verbandsplatte
Mundspülung mit 5 % Tranexamsäure (4-mal täglich für 2 Minuten, bis zu fünf Tage postoperativ); mit Tranexamsäure getränkte Aufbisstupfer
Fibrin- oder Cyanoacrylatkleber
Bipolare Blutstillung
Einlage von Knochenwachs
Quelle: Schneider/Kämmerer Tabelle 2

So können die meisten oralchirurgischen Eingriffe ohne schwerwiegende Komplikationen unter Verwendung von hämostatischen Maßnahmen bei unveränderter Fortführung der oralen Antikoagulation/oralen Thrombozytenaggregationshemmung durchgeführt werden (Tabelle 2) [Kämmerer et al., 2015]. Gleichzeitig solle eine enge interdisziplinäre Absprache mit dem zuständigen oder behandelnden Hausarzt erfolgen. Unter Rücksprache und keinesfalls eigenständig können am Morgen der Operation bestimmte Medikamente ausgesetzt werden. Bei bestehenden Unsicherheiten, fehlendem Komplikationsmanagement oder unklaren Fällen ist auch hier die Überweisung an den Fach(zahn)arzt beziehungsweise an die Fachklinik empfohlen.

Ob die prophylaktische Anwendung von TXA-Mundspüllösung auch bei Patienten ohne orale Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung sinnvoll ist, lässt sich derzeit durch Studien nicht nachweisen. Mit der positiven Wirksamkeit in der Zahnheilkunde hält TXA in der lokalen Anwendung jedoch auch in anderen Gebieten wie zum Beispiel der HNO-Chirurgie Einzug. Hier wird es erfolgreich in der Nebenhöhlen- und Tränenwegschirurgie sowie der Therapie der Sekundärnachblutung nach Tonsillektomie eingesetzt [Abrams, 2012].

Fazit für die Praxis 

  • Patienten mit oraler Antikoagulation, aber auch mit oraler Thrombozytenaggregationshemmung kann zur Vermeidung von Nachblutungsereignissen eine zwei- bis siebentägige Mundspülung (4xd) mit fünfprozentiger Tranexamsäure gegeben werden.
  •  Der verantwortliche Zahnarzt sollte erreichbar sein beziehungsweise dem Patienten sollte eine Möglichkeit zur Nachsorge auch außerhalb der regulären Sprechstunde geboten werden.
  •  Multimorbiden Patienten mit oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung wird eine Behandlung durch den Fach(zahn)arzt beziehungsweise in der Fachklinik oder gegebenenfalls unter stationären Kautelen empfohlen.

 

Dr. Dr. Daniel Schneider

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen

Helios Kliniken Schwerin

Wismarsche Str. 393–397, 19049 Schwerin 

 daniel.schneider2@helios-kliniken.de

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, MA, FEBOMFS

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie 

Universitätsmedizin Rostock

Schillingallee 35, 18057 Rostock 

 peer.kaemmerer@med.uni-rostock.de

30875393076063307605830760593083723 3083724 3076061
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare