Bürgerversicherung

Keine Antwort auf Fehlsteuerungen

Debatten über die Bürgersicherung münden seit rund 15 Jahren immer wieder in einen emotional aufgeladenen Schlagabtausch. Das liegt sicherlich daran, dass die Positionen für und wider Bürgerversicherung von parteipolitischen Wertvorstellungen geprägt sind, aber auch an den Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems.

Die Vielzahl der Bedingungen, die erfüllt sein müssen, damit die GKV durch die Ausweitung zu einer Bürgerversicherung entlastet würde, deutet eher auf Forschungs- statt auf Handlungs bedarf hin. Jenny Sturm-Fotolia

So verspricht die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), dass die medizinische Versorgung nach dem individuellen Bedarf erfolgt. Der Versicherungsbeitrag des Mitglieds richtet sich aber weder nach dem eigenen noch nach dem durchschnittlichen Kostenrisiko, sondern nach der Höhe des beitragspflichtigen Einkommens. Es liegt auf der Hand, dass dies für widersprüchliche Verteilungswirkungen sorgen kann. 

Thema Bürgerversicherung

Diskussionen um die Bürgerversicherung begleiten uns nun schon gut 15 Jahre und inzwischen stellt sich eine gewisse Müdigkeit bei diesem Thema ein. Sind nicht bereits alle Argumente ausgetauscht, alle Szenarien durchgerechnet, alle Optionen auf Umsetzbarkeit abgeklopft? Bereits während der rot-grünen Regierungszeit im Jahre 2004 hatte eine SPD-Arbeitsgruppe unter Andrea Nahles Mühe, die wichtigen Eckpfeiler Versichertenkreis, Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze überhaupt zu benennen. Das grundlegende Koordinatensystem rund um GKV und PKV hat sich seitdem nicht verändert. Warum also die ständigen Diskussionen über die Bürgerversicherung? 

Zunächst klingen die gesundheitspolitischen Forderungen sehr plausibel und nähren Hoffnungen auf mehr Gerechtigkeit im Solidarsystem. Bei näherem Blick offenbaren sich dann die oft keineswegs erstrebenswerten Konsequenzen von Einheitsversicherung bis einheitlicher Gebührenordnung. 

Die folgenden Beiträge beleuchten wichtige Aspekte der aktuellen Debatte.

Aufgrund ihrer unterschiedlichen Funktionsweisen treten zudem Brüche zwischen dem gesetzlichen Umlagesystem und der kapitalgedeckten privaten Alternative auf. Da überrascht es nicht, dass sich die Debatten regelmäßig in dem Dickicht aus Verteilungs- und Versicherungsfragen verstricken.

In Deutschland hat der Gesetzgeber eine Krankenversicherungspflicht für alle Bürger vorgeschrieben. Aus gutem Grund, denn sobald sich eine Gesellschaft aus humanitären Gründen bereit erklärt, Bedürftigen eine notwendige medizinische Versorgung im Zweifel auch bei fehlender Zahlungsfähigkeit zu gewähren, droht die Gemeinschaft der Steuerzahler durch Freifahrerverhalten ausgebeutet zu werden. Wer hinreichend leistungsfähig ist, eine eigene Versicherung abzuschließen, dies aber im Vertrauen auf die Hilfe der Gesellschaft unterlässt, würde im Erkrankungsfall dem Gemeinwesen ohne Not zur Last fallen. Kämen alle Leistungsfähigen auf diese Idee, drohte den Steuerzahlern die Überforderung.

Eine bevölkerungsweite Versicherungspflicht genügt allerdings noch nicht dem Anspruch einer Bürgerversicherung. Denn das Schutzinteresse der Gesellschaft gilt gegenüber allen Bürgern. Tatsächlich räumt der Gesetzgeber aber etwa einem Zehntel der Bevölkerung das Privileg eines Wahlrechts zwischen der umlagefinanzierten gesetzlichen Versicherung und der kapitalgedeckt finanzierten privaten Krankenversicherung (PKV) ein. Dies ist weder mit dem Erwerbsstatus noch mit der Höhe des Arbeitsentgelts zu begründen und lässt sich nur aus der Historie erklären. 

Die Bürgerversicherung: Was ist das überhaupt?

Mit der Idee einer Bürgerversicherung wird deshalb die Vorstellung beworben, alle Bürger in einem einheitlichen System abzusichern. Dies ist nicht mit einer Einheitsversicherung zu verwechseln, denn ein bevölkerungsweites System lässt sich auch mit konkurrierenden Versicherungsanbietern realisieren – übrigens sowohl im Umlage- als auch im Kapitaldeckungsverfahren. Der im politischen Raum verwendete Begriff meint jedoch ausschließlich die Integration der bislang privat versicherten Personen in die GKV. Das impliziert gleichzeitig die Abschaffung der bisherigen PKV-Vollversicherung.

Daneben wird diskutiert, welche Einkommensbestandteile der Beitragspflicht unterliegen sollen (prozentualer Beitrag). Die Alternative dazu besteht in einer einkommensunabhängigen Prämienfinanzierung. Sie würde – so das Modell des Sachverständigenrats Wirtschaft – um einen sozialen Ausgleich zugunsten weniger leistungsfähiger Menschen ergänzt, der jedoch außerhalb der Krankenversicherung erfolgen soll. Zwar erhält diese Variante derzeit keine politische Fürsprache. Technisch lassen sich aber alle Finanzierungsalternativen sowohl im Status quo als auch in einem bevölkerungsumfassenden System umsetzen; sie sind folglich nicht wesensbestimmend für die Bürgerversicherung. Was aber sind die Kernprobleme der GKV heute? Warum die Unterscheidung nach Pflichtversicherung und Finanzierung? 

Der falsche Ort zur Bildung von Verteilungsgerechtigkeit

Die GKV leidet vorrangig unter einem überproportional starken Ausgabenwachstum. Pro Kopf sind die Ausgaben seit der Wiedervereinigung deutlich stärker gestiegen als die beitragspflichtigen Einkommen je Versicherten – im Jahresdurchschnitt um mehr als einen Prozentpunkt per anno. Dieser Befund kann auch nicht mit dem Hinweis auf eine mögliche Erosion der Beitragsbemessungsgrundlage relativiert werden. Denn vergleicht man das Wachstum der beitragspflichtigen Einkommen je Versicherten mit der Entwicklung anderer volkswirtschaftlicher Indikatoren, die die Konsummöglichkeiten der Gesellschaft beschreiben, dann bleibt die Entwicklung keineswegs hinter der einschlägiger Referenzen zurück. 

Damit sind einnahmeseitige Probleme in der Zukunft zwar nicht ausgeschlossen. Es wird aber deutlich, dass das Votum für eine Ausweitung der Beitragspflicht auf weitere Einkommensbestandteile vor allem verteilungspolitisch motiviert ist. Doch ist die Gesetzliche Krankenversicherung überhaupt der richtige Ort für die Herstellung von Verteilungsgerechtigkeit? Sollte eine Korrektur der aus dem Einkommensteuertarif resultierenden Lastverteilung angestrebt werden, wäre die Steuer- und Transferpolitik der systematisch richtige Ort für die Diskussion. 

Angemahnt wird gleichwohl, dass sich die GKV-Finanzierung zumindest an dem im Steuerrecht definierten Begriff der Leistungsfähigkeit orientieren sollte, um den eigenen Zielsetzungen zu genügen. Dann würde die Bemessung des individuellen Beitrags aber immer stärker einer Einkommensteuer ähneln und folglich den Versicherungscharakter der GKV vollends auflösen. Konsequent zu Ende gedacht mündet deshalb der Einwand einer mangelnden Verteilungs-gerechtigkeit in einer strikten Trennung von Versicherungsausgleich auf der einen und Einkommensumverteilung auf der anderen Seite, wie es die „Fünf Weisen“ mit ihrem Modell der Bürgerprämie vorschlagen. 

Angesichts des überproportional starken Ausgabenwachstums soll die Frage nach der Finanzierung aber bei den folgenden Überlegungen in den Hintergrund treten. Was sind die Gründe für die Ausgabenentwicklung? Zum einen wird der medizinisch-technische Fortschritt als Treiber genannt. Neue Behandlungsmöglichkeiten würden – so das Argument – einseitig mit Blick auf den medizinischen Zusatznutzen erschlossen, ohne die damit einhergehenden zusätzlichen Kosten gegenzurechnen.

Warum sollen aber technologische Basisentwicklungen zum Beispiel in der Informationstechnologie ausgerechnet im Gesundheitswesen zu anderen Effekten führen als in nicht-medizinischen Bereichen? Möglicherweise sind es auch die institutionellen Bedingungen, unter denen Neuerungen eingeführt werden, die problematisch wirken, und nicht die Innovation selbst. 

So werden zum Beispiel beim Versicherten Anreize zu einer kostenbewussten Nachfrage systematisch durch die lohnsteuerähnliche Wirkung der Beitragsfinanzierung und eine kostenlos freie Anbieterwahl unterdrückt. Werden aber die Vorteile einer kostenbewussten Nachfrage im Versichertenkollektiv sozialisiert, dann erlischt auch das Interesse jedes einzelnen Versicherten an effizienzsteigernden Innovationen. Das gilt im Übrigen weniger für jene Leistungsbereiche, in denen der Patient schon heute gezwungen ist, einen spürbaren Kostenanteil zu übernehmen, der je nach Leistungsumfang variieren kann (zum Beispiel in der zahnmedizinischen Versorgung). Schließlich wird der demografische Wandel zu erheblichen Anpassungslasten führen. Denn weil das Gesundheitsrisiko typischerweise mit dem Lebensalter steigt, die älteren Klassen künftig aber häufiger besetzt sein werden, steigen die durchschnittlichen Ausgaben einer umlagefinanzierten Krankenversicherung unweigerlich. Gleichzeitig wächst die Zahl der Ruheständler, die aufgrund ihrer niedrigeren Alterseinkommen bei gleichem Beitragssatz einen geringeren Beitrag entrichten als erwerbstätige GKV-Mitglieder. In der Folge drohen steigende Beitragssätze.

Auch die geforderte Angleichung der Honorarordnungen für gesetzlich und privat Versicherte hat keinen Einfluss auf die ausgabenseitigen Probleme der GKV. Im Gegenteil kann sich bei einem einheitlichen Entgeltsystem die Versorgung der gesetzlich Versicherten verteuern. 

Am Beispiel des Risiko- und Einkommensausgleichs zwischen Jung und Alt wird deutlich, dass damit auch das Solidaritätsprinzip in der GKV unter Rechtfertigungsdruck gerät. Denn der Solidarbeitrag, den vor allem die jeweils jüngeren Mitglieder leisten, fällt für jede nachfolgende Kohorte höher aus als bei den Gleichaltrigen der jeweils vorangegangenen. Zwar bleibt das Solidaritätsprinzip zwischen Jung und Alt in jeder Periode gewahrt. Ob damit aber die systematische Lastverschiebung auf die jüngeren Beitragszahler vereinbar ist, wird mit wachsender Dringlichkeit zu diskutieren sein.

Würde die GKV durch die PKVler wirklich entlastet?

Inwieweit die Solidargemeinschaft der GKV-Versicherten durch eine Bürgerversicherung entlastet werden kann, hängt nun davon ab, ob der Beitrag eines bislang privat Versicherten über die gesamte Versicherungszeit höher ausfällt als die zu erwartenden Mehrausgaben. Schauen wir mal genau hin:

  • Unterstellt man zunächst für privat Krankenversicherte ein durchschnittliches Ausgabenrisiko, dann gilt es keineswegs als ausgemacht, dass alle Selbstständigen und Beamten zu den für die GKV günstigen Risiken gehören. Lediglich bei den privat versicherten Arbeitnehmern darf unterstellt werden, dass die allermeisten zu den Besserverdienenden gehören und in der GKV den Höchstbeitrag zahlen würden.
  • Selbst bei einem vergleichsweise hohen Finanzierungsbeitrag können Personen mit niedrigen oder höheren Gesundheitsrisiken hinzukommen. Tatsächlich ist der einfache Brückenschlag „hohe Einkommen = gute Gesundheit“ statistisch nicht eindeutig. Vielmehr korrelieren beide Größen mit dem Bildungsstand, so dass zum Beispiel eine vermehrte Wahl von Teilzeitarbeit den unterstellten Zusammenhang infrage stellen kann.
  • Außerdem wird die Altersstruktur der hinzukommenden Gruppen Einfluss auf die Risikomischung in der GKV-Population haben. Weisen zum Beispiel Beamte eine ungünstigere Altersstruktur auf als der Mitgliederbestand in der GKV, droht der Solidargemeinschaft ein „Verlustgeschäft“ selbst bei ansonsten vergleichbaren altersabhängigen Ausgabenprofilen.
  • Während nicht erwerbstätige Ehepartner und Kinder in der PKV gegen Zahlung einer separaten Prämie abgesichert sind, würden diese in der gesetzlichen Solidargemeinschaft beitragsfrei versorgt. Dann müssen deren Kostenrisiken dem beitragszahlenden Mitglied zugerechnet werden, so dass auch ein gesundes und beitragsstarkes Mitglied über längere Zeit zu einem Kostenrisiko für die GKV werden kann.

Conclusio: Zur Lösung der demografisch bedingten Probleme in der GKV würde eine Bürgerversicherung nur beitragen, wenn die hinzukommenden Erwerbsgruppen – aktuell und künftig – bei ansonsten gleichen Merkmalen eine günstigere Altersstruktur und ein günstigeres generatives Verhalten als die GKV-Versicherten zeigen. Hierfür gibt es keine „hinreichenden“empirischen Indizien.

Dr. Jochen Pimpertz ist Leiter des Kompetenzfelds Öffentliche Finanzen, Soziale Sicherung, Verteilung im Institut der deutschen Wirtschaft Köln. | wkoeln.de

Auch die geforderte Angleichung der Honorarordnungen für gesetzlich und privat Versicherte hat keinen Einfluss auf die ausgabenseitigen Probleme der GKV. Im Gegenteil weisen unterschiedliche Akteure darauf hin, dass sich bei einem einheitlichen Entgeltsystem die Versorgung der gesetzlich Versicherten verteuern kann. Das Beispiel des britischen Gesundheitswesens mag zudem verdeutlichen, dass auch in einem einheitlichen System nicht verhindert werden kann, dass die zahlungskräftige Klientel auf Angebote außerhalb des Systems ausweicht. Die Vielzahl der Bedingungen, die erfüllt sein müssen, damit die bisherige GKV durch eine Ausweitung zu einer Bürgerversicherung entlastet würde, deutet eher auf weiteren Forschungs- statt auf eindeutigen Handlungsbedarf. 

Sollten mit einer Ausweitung der Beitragspflicht zusätzliche Einnahmen geschöpft werden, würde damit sogar vorübergehend der Druck gemindert, systematische Fehlsteuerung in der GKV zu korrigieren. Das mag auch eine Erklärung dafür sein, warum einzelne Akteure im Gesundheitswesen sich für die Bürgerversicherung gepaart mit einer Ausweitung der beitragspflichtigen Einkommen stark machen. 

Der Preis wäre allerdings hoch. Denn immerhin rund ein Zehntel der Bevölkerung sorgt in der PKV für seine altersbedingt steigenden Ausgaben eigenverantwortlich vor, ohne dass diese auf die Schultern nachfolgender Generationen überwälzt werden können.

Kommentar

Wie gerecht ist die Bürgerversicherung?

Dass die Bürgerversicherung nun doch nicht angepackt werden soll, erzürnt nicht wenige Genossen, ist die Bürgerversicherung doch eine Kernforderung der SPD. Angeführt wird dabei vor allem das „Gerechtigkeitsargument“. Grund genug, um sich aus gesundheitsökonomischer Perspektive einmal des Themas der Gerechtigkeit anzunehmen. 

Ökonomen haben sich schon immer mit dem Begriff der „Gerechtigkeit“ schwergetan. Sie überlassen diese Definition dem Souverän und beschäftigen sich stattdessen lieber mit der Effizienz. Das heißt aber nicht, dass Gerechtigkeit in der (Gesundheits-)Ökonomie keine Rolle spielt. Gemäß der polit-ökonomischen Theorie des „Schleiers der Ungewissheit“ von John Rawls ist die Sozialversicherung einer Gesellschaft, die sich durch eine wechselseitige Kooperation auszeichnet und keinen Beteiligten vom Ansatz her benachteiligt, durchaus gerecht und zum Wohle aller. Jedoch weiß man nicht zuletzt seit Vilfredo Pareto auch, dass man durch den Versuch der Herstellung von Gerechtigkeit neue Ungerechtigkeiten erzeugen kann. Demzufolge ist eine Verteilung nach Pareto nur dann gerecht und effizient, wenn jemand besser, aber niemand schlechter gestellt wird. 

Kommen wir zurück zur Bürgerversicherung: Sicherlich ist es nicht logisch – und wenn man so will, auch nicht immer gerecht –, dass jemand wie im heutigen System über seinen Versicherungsschutz entscheiden kann. Dies wird nicht zuletzt durch eine staatlich festgelegte Versicherungspflichtgrenze determiniert. Fraglich ist nur, ob und wie dieses Problem gelöst werden kann, ohne dabei jemanden schlechter zu stellen. Gerechtigkeit entsteht nicht dadurch, dass man neue Ungerechtigkeiten schafft. Umso mehr sollte dies bei einem potenziellen Umstieg auf eine Bürgerversicherung sorgfältig analysiert werden, jenseits von Gerechtigkeitsplattitüden. 

Denn eines zeigt auch der internationale Systemvergleich: Menschen mit mehr Kaufkraft werden – egal in welchem System – immer versuchen, sich einen besseren Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen zu verschaffen. Will man daher wirklich mehr Gerechtigkeit im Gesundheitssystem generieren, so sollte man sich bewusst sein, dass vor allem auch das Gerechtigkeitsverständnis einer Gesellschaft den Gesundheitszustand der Bevölkerung in vielfältiger Form beeinflusst. Demnach determiniert eben dieses Gerechtigkeitsverständnis die Diskrepanz des Gesundheitszustands zwischen verschiedenen Gruppen einer Gesellschaft. Unterschiedliche Gesundheitszustände können in Bezug auf den sozialen Status, die Ethnie, die geografische Lage, das Geschlecht und Ähnkliches existieren. Gerade auch in der Zahnmedizin ist bekannt, dass die Zahngesundheit (und hier vor allem auch der Umgang mit der Prophylaxe) mit verschiedenen, sozio-ökonomischen Indikatoren korreliert. Möchte man sich daher ernsthaft des Gerechtigkeitsthemas annehmen, sollte man den Diskussionshorizont wohl etwas erweitern – das wäre dann auch für den Souverän glaubhafter, als nur ein Stochern im Schleier der Ungewissheit. 

Andreas Beivers ist Professor für Volkswirtschaftslehre und programmverantwortlicher Studiendekan für Gesundheitsökonomie (Bachelor und Master) an der Hochschule Fresenius in München. Außerdem ist er Akademischer Direktor des Ludwig Fresenius Center for Health Care Management and Regulation an der Handelshochschule Leipzig. | Hochschule Fresenius John M. John

Aus dem Blickwinkel der Zahnmedizin stellt sich die Diskussion über die Auswirkung der Bürgerversicherung auf die Versorgung der Patienten sowie auch für das Gesundheitssystem als Ganzes hingegen anders dar: So wurden die Zahnärzte schon sehr früh, etwa durch bedeutende Reformen in den 1990er-Jahren, als eine der ersten Berufsgruppen im Gesundheitswesen dazu gezwungen, die Patienten damit zu konfrontieren, dass sie – je nach präferierter Versorgung – Zuzahlungen leisten müssen. Grund war und ist, dass die Finanzierung der GKV alleine nicht ausreichte und -reicht. Dies führte schon früh dazu, dass die einzelne Praxis für unterschiedliche Präferenzen und Zahlungsbereitschaften gute Versorgungsangebote bereithalten musste. Hier kann man die Zahnmedizin als Vorreiter bezeichnen. Diesen Herausforderungen müssen sich die meisten der Leistungserbringer im Gesundheitswesen erst noch stellen. Für sie dürfte eine – wie auch immer ausgestaltete – Bürgerversicherung größere Veränderungen mit sich bringen. 

Andreas Beivers ist Professor für Volkswirtschaftslehre und programmverantwortlicher Studiendekan für Gesundheitsökonomie (Bachelor und Master) an der Hochschule Fresenius in München. Außerdem ist er Akademischer Direktor des Ludwig Fresenius Center for Health Care Management and Regulation an der Handelshochschule Leipzig.

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