Zur Rolle von Gruppen-, Individual- und Kollektivprophylaxe

Mehr Prävention im Milchgebiss!

Abbildung 1: Etwa jedes siebte Kleinkind leidet an frühkindlicher Karies, schwere Formen von ≥ 4 dmft sind bei etwa 5 Prozent der 3-Jährigen vorzufinden (a). Zähneputzen mit fluoridhaltiger ... KZBV/BZÄK, Fotografin: Santamaría

 

Die schmerzhafte Lücke im Gebührenkatalog

In der Individualprophylaxe fehlen derzeit jegliche kariespräventiven Maßnahmen im Gebührenkatalog vor dem 30. Lebenmonat, also im Kleinkindalter bis 2½ Jahre, was angesichts der hohen Raten von Frühkindlicher Karies und damit assoziierten Narkosesanierungen bei schweren Fällen für ein hoch entwickeltes Land kaum begründbar ist. Ein in Deutschland erfolgreich getestetes Modell liegt sogar schon vor [Wagner & Heinrich-Weltzien, 2017]: In Jena wurden die Eltern aller Neugeborenen über den kommunalen Öffentlichen Gesundheitsdienst aufgesucht, über allgemeine medizinische und zahnmedizinische Gesundheit beraten und auf die zahnärztliche Individualprophylaxe vom ersten Zahn an aufmerksam gemacht. Die Beratung enthielt folgende Elemente: 

  • Beratung der Mütter zur Bedeutung des Stillens
  • Empfehlungen zur Nutzung von Nuckelflaschen und Schnullern
  • Empfehlungen für eine gesunde Ernährung
  • Bedeutung von regelmäßigen Besuchen beim Kinderarzt und des Screenings der Kariesentwicklung von kariespräventiven Maßnahmen
  • Empfehlung zum einmal täglichen Zähneputzen mit Durchbruch des ersten Zahnes unter Nutzung von fluoridhaltiger Kinderzahnpaste (500 ppm F-), ab dem zweiten Geburtstag zweimal täglich mit einer erbsengroßen Menge Fluoridzahnpaste
  • professionelle, regelmäßige zahnärztliche Kontrolle, Beratung zur Prävention und halbjährlicher Recall
  • Broschüre zum richtigen Zähneputzen in der Muttersprache
  • kostenlose erste Kinderzahnbürste, fluoridhaltige Kinderzahnpaste und Schnuller
  • Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko wurden zusätzlich vierteljährlich einbestellt und erhielten als einzige Kinder dann Fluoridlackapplikationen

Kinder, deren Familien an dem Programm teilnahmen (n = 563), zeigten insgesamt deutlich niedrigere Karieswerte nach fünf Jahren: Und diese Maßnahmen waren besonders bei niedrigem Sozialstatus hochwirksam (0,3 versus 5,6 dmfs). Entsprechende Leistungen sollten damit zügig in die GKV-Regelleistungen des BEMA-Katalogs überführt werden.

Mit dem Kariesrückgang lässt sich für die verbleibende orale Morbidität eine starke Korrelation zum Sozialstatus erkennen [Schwendicke et al., 2015; DAJ, 2009; Team DAJ, 2017]. Möglicherweise steigen mit dem Sozialstatus die Selbstwirksamkeit und die Kontrollüberzeugung, sodass sich das Präventionsverhalten verändert [IDZ, 2016]. 

Karies korreliert nach wie vor mit dem Sozialstatus

Der gemeinsame Risikofaktoren-Ansatz [Watt & Sheiham, 2012] bietet ein theoretisch fundiertes Konzept, um das sozioökonomische Wirkungsgefüge im Rahmen der Kariesprävention zu berücksichtigen. Ein zugehender Ansatz – wie in der Gruppenprophylaxe – ist sinnvoll, da hier bereits breit gefächerte Präventionsstrukturen bestehen. Damit sollte Kariesprävention in Risikogruppen in einem breiteren Kontext gedacht und umgesetzt werden, was mehrere Vorteile aufweist: 

  • Soziale Risikogruppen können schwerpunktmäßig betreut werden.
  • Es ist kein primärer Antrieb der Familien nötig, sondern die Präventionsmaßnahmen können aufsuchend und vernetzt in den Zielgruppen erfolgen.
  • Die Schulpflicht, die hohen Betreuungsraten in Kindertagesstätten, die gesetzliche und finanzielle Regelung der Gruppenprophylaxe sowie gesetzliche Verpflichtungen zu begleitenden zahnärztlichen Untersuchungen ermöglichen einen hohen und verbindlichen Erreichungsgrad.
  • Die Vernetzung mit anderen Akteuren kann für einen umfassenden interdisziplinären Ansatz genutzt werden.

Allerdings ist anzumerken, dass Vernetzung und Setting-Ansatz kein Selbstzweck sind, sondern kariespräventiv auch wirksam sein müssen. Trotz einer umfangreichen Literatur hierzu [Heilmann et al., 2016], lassen sich bisher keine Studien finden, welche die Wirksamkeit dieses Ansatzes gegenüber einer Kontrollgruppe ohne Intervention bezüglich Karies belegen. Dies ist nachzuholen und wird wahrscheinlich nur gelingen, wenn die oben genannten wissenschaftlichen, evidenten, wirksamen Maßnahmen wie der Fluorideinsatz stringent dabei eingebaut werden. 

Wie Prävention im Milchgebiss noch besser wird

Bereits in der letzten DAJ-Studie [2009] beschrieb der Autor, Prof. Klaus Pieper, dass „in Deutschland immer noch viel zu viel Milchzahnkaries … auftritt“. Auch auf Basis der Ergebnisse der aktuellen DAJ-Studie muss im Jahr 2017 festgestellt werden, dass die Kariesprävention im Milchgebiss in Deutschland wohl noch ein erhebliches ungenutztes Potenzial aufweist. Daher wäre ein Aktionsplan „Prävention im Milchgebiss“ für Deutschland sinnvoll, der alle Möglichkeiten der Kollektiv-, Gruppen- und Individualprophylaxe voll ausschöpft und folgende Maßnahmen enthalten sollte:

  • Kinderzahnpaste mit 1.000+ ppm: Bisher enthält Kinderzahnpaste in Deutschland nur 500 ppm Fluorid, sie ist damit deutlich weniger wirksam als die vollfluoridierte Zahnpaste für Kinder ab sechs Jahren [Wong et al., 2011; EAPD, 2009, Hellwig et al., 1999]. Die europäischen Empfehlungen [EAPD, 2009] für eine höhere Fluoridkonzentration und Putzfrequenz mit Fluoridzahnpaste sollten auch für Deutschland übernommen werden. 
  • Zähneputzen vom ersten Zahn an mit fluoridhaltiger Zahnpaste: Dies ist die Basis jeder Kariesprävention. In der Gruppenprophylaxe sollte das Programm der DAJ [2016] zur Prävention von Frühkindlicher Karies für unter 3-Jährige sehr zügig flächendeckend umgesetzt werden, schwerpunktmäßig in den sozialen Brennpunkten und bei Migranten, da in Deutschland immer noch Bevölkerungsanteile die Kulturtechnik des Zähneputzens nicht adäquat umsetzen [IDZ, 2016].
  • Ausbau der Individualprophylaxe vom ersten Zahn an: Die bestehenden Selektivverträge, in denen einige Krankenkassen einen frühen Zahnarztbesuch beim Kleinkind mit präventiven Leistungen ermöglichen, sollten zusammen mit dem Verweissystem über die Pädiater parallel zu den U-Untersuchungen (gelbes Kinderuntersuchungsheft) entsprechend des Präventionsgesetzes von 2015 schnell flächendeckend in die GKV-Regelversorgung überführt werden. Adäquate inhaltliche Konzepte, wie im Ratgeber zur Vermeidung von ECC beschrieben, liegen bereits vor [KZBV, 2016]. 

Die Evidenzgrade reichen von I für sehr hoch bis V für sehr niedrig. | modifiziert nach: Public Health England, 2017

Fürs permanente Gebiss: Konzentration auf Brennpunkteinrichtungen

Für die Prävention im bleibenden Gebiss reicht wohl eine Konzentration auf Brennpunkteinrichtungen im Schulalter. Damit ist eine sozialkompensatorische Prävention im Rahmen der Gruppenprophylaxe nötig: 

  • Einsatz von wissenschaftlich als wirksam belegten Maßnahmen wie das regelmäßige Zähneputzen (zum Beispiel Förderschulen) mit fluoridhaltiger Zahnpaste zur Konditionierung der Fähigkeiten des Zähneputzens sowie die hochfrequente Applikation höher konzentrierter Fluoridpräparate zum Beispiel durch Einbürstung von Fluoridgelen
  • Deutliche Steigerungen des Fluorideinsatzes auf über 50 Prozent der Impulse und mindestens vier bis sechs Fluoridimpulse pro Jahr in Brennpunkteinrichtungen, bestenfalls sogar die Implementierung wöchentlicher/vierzehntägiger/monatlicher Fluorideinbürstungen über die Lehrer oder durch Prophylaxehelferinnen nach Schweizer Modell 
  • Begleitende zahnärztliche Untersuchungen sowie eine regelmäßige, lokale Gesundheitsberichtserstattung, um die Bedarfe zu dokumentieren und die Wirksamkeit von Maßnahmen ableiten zu können.

Damit bestehen bereits jetzt ausgezeichnete theoretische Konzepte und gesetzliche Strukturen für eine erfolgreiche, bevölkerungsweite Adressierung der aktuell erkennbaren Präventionsbedarfe.

Prof. Dr. Christian Splieth
Dr. Elisabeth Schüler

Dr. Ruth M. Sanatamaría

ZA Roger Basner

Dr. Julian Schmoeckel

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