Für den Praxisalltag

So behandeln Sie Bisphosphonat-Patienten

Nur wenige Patienten, die Bisphosphonate einnehmen, informieren ihren Zahnarzt über die Medikation. Und die Patientengruppe wird demografisch bedingt größer. Wie Sie solche Patienten erkennen und behandeln.

Abbildung 1: Bisphosphonat assoziierte Osteonekrose des Oberkiefers auf Basis einer Prothesendruckstelle bei einer Patientin mit multiplen Myelom Walter

Bedingt durch die Alterspyramide kommen immer mehr ältere, unter Umständen auch polymorbide Patienten in die zahnärztliche Praxis (Abbildung 2). So wurden 2015 laut Arzneiverordnungsreport in Deutschland 156 Millionen defined daily doses (definierte Tagesdosen) Bisphosphonate und 37,9 Millionen defined daily doses Denosumab verschrieben. Das heißt, dass vermutlich in jeder Zahnarztpraxis mehrere Patienten einer entsprechenden antiresorptiven Therapie unterzogen sind. 

Hauptindikationsgebiete für Bisphosphonate sind die Osteoporose und maligne Erkrankungen, die häufiger zu skelettalen Komplikationen führen. Vornehmlich handelt es sich hierbei um Brustkrebs, das Prostatakarzinom und das multiple Myelom – alles Grunderkrankungen, die in der Regel im fortgeschrittenen Alter auftreten. 

Es gibt aber auch neue Entwicklungen: Für den Brustkrebs konnte beispielsweise gezeigt werden, dass es vorteilhaft ist, Bisphosphonate bereits mit der Diagnose zu verschreiben, ohne dass bereits manifeste ossäre Metastasen vorliegen. Das heißt, hier verfolgt man einen präventiven Weg, so dass es durchaus sein kann, das künftig deutlich mehr Patienten Bisphosphonate erhalten werden [Curigliano G et al., 2017]. 

Auf der anderen Seite zeigt eine neue Studie, dass bei Malignompatienten die Reduktion der Verabreichungsfrequenz von einem auf drei Monate zumindest im Untersuchungszeitraum von zwei Jahren nicht zu einer erhöhten Frequenz an skelettalen Komplikationen geführt hat [Himelstein AL et al., 2017]. Ähnliche Studien laufen auch zu Denosumab, wobei hier noch keine Daten vorliegen. 

Vor diesem Hintergrund könnten zukünftig mehr Patienten eine entsprechende Therapie erhalten, Nebenwirkungen durch die Veränderung der Verabreichungsfrequenz aber seltener auftreten.

Die Gefahr des Übersehens

Zunächst müssen Patienten mit einer antiresorptiven Therapie in der Praxis erkannt werden. Dies gelingt in den meisten Fällen über die Anamnese, die in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden muss. 

Verdächtige Röntgenaufnahmen: Durch die antiresorptive Therapie kommt es nach einer gewissen Latenzzeit – auch ohne dass Nekrosen vorliegen – zu typischen Veränderungen in der Panoramaschichtaufnahme, so dass dem Zahnarzt hier eine Option zur Verfügung steht, entsprechende Patienten zu indentifizieren. Derartige Veränderungen sind beispielsweise Sklerosierungen der Spongiosa, so dass die Bälkchen deutlich besser zur Darstellung kommen. Bei weiterer Sklerosierung stellt sich über den Kontrast der Kanal des Nervus alveolaris inferior deutlich stärker heraus (Abbildung 3). Selbst die Abgrenzung der im Unterkiefer basal gelegenen Kompakta gegenüber der darüber befindlichen Spongiosa kann in ausgeprägten Fällen schwer sein. Zusätzliche Veränderungen sind eine honigwabenartige Veränderung des Knochens, eine verdickte Lamina dura und gegebenenfalls auch eine erweiterte Parodontalspalte.

Abbildung 2: Alterspyramide | www.service.destatis.de / Statistisches Bundesamt vom 18.12.2017

Bisphosphonate bei Kindern: Die meisten Patienten dürften etwas älter sein. Die Wahrscheinlichkeit, dass Kinder unter Bisphosphonattherapie vorstellig werden, ist sehr gering. Eine Indikation zur Gabe von Bisphosphonaten in dieser Altersgruppe wäre die Myositis ossificans, die in aller Regel in größeren Zentren therapiert wird, so dass dort eine zahnärztliche Anbindung gegeben sein dürfte.

Kieferorthopädie: Hauptsächlich würde eine Problematik also in der Erwachsenenkieferorthopädie bestehen. Hierzu gibt es aber kaum Literatur, so dass keine Empfehlungen vorliegen. Eine kieferorthopädische Therapie ist per se möglich, allerdings ist das Ergebnis weniger prädiktiv. Die Zahnbewegungen sind langsamer, ein Lückenschluss ist nicht immer möglich, da auch die Parallelisierung der Wurzeln nicht immer gelingt [Krieger E et al., 2013a]. Radiologisch zeigen sich posttherapeutisch eine erweiterte Parodontalspalte, Sklerosierungen im Alveolarknochen und leichte apikale Wurzelspitzenresorptionen [Krieger E et al., 2013b]. Präklinische Daten zeigen eine erhöhte Toxizität der Bisphosphonate auf Zellen bei Ausübung starker Kräfte auf das parodontale Ligament, so dass Zahnbewegungen langsamer ausgeführt werden sollten [Jacobs C et al., 2015]. 

KONS: In der konservierenden Zahnheilkunde bedarf es – sofern der Knochen nicht tangiert wird und es zu keinen Verletzungen der den Knochen bedeckenden Schleimhäute kommt, die eine Knochenexposition bewirken können – keiner besonderen Vorsorgemaßnahmen. 

Abbildung 2: Panoramaschichtaufnahme einer Patientin, die auf Basis einer myeloproliferativen Erkrankung und unabhängig hiervon wegen einer Osteoporose noch ein zweites Bisphosphonat verschrieben bekommen hatte: Die Nekrose befand sich im Unterkiefer links bei Z. n. Wurzelspitzenresektion und Implantation. Gut zu erkennen sind aber die typischen Nekrose-unabhängigen Bisphosphonat-induzierten Veränderungen im Röntgenbild. Durch die Sklerosierung der Trabekel entstand ein honigwabenartiges Muster des Knochens, das im Bereich des Alveolarkamms zu erkennen ist. Ebenfalls ist die Kortikalis des Unterkiefers weiter nach cranial verschoben. Der Kanal des Nervus alveolaris inferior kommt durch die Sklerosierung ebenfalls viel stärker zur Darstellung. Vereinzelt kann man die Lamina dura gut erkennen (Unterkiefer rechts), partiell kommen erweiterte Parodontalspalten zur Darstellung.| Walter

Prothetik: Dasselbe gilt für die Prothetik bei der Präparation von Kronen und Brücken wie auch bei deren Eingliederung. Es mag jedoch sinnvoll sein, zu überprüfen, ob durch den Einsatz von Implantaten ein tegumental getragener Zahnersatz vermieden werden kann, so dass hier im Sinne einer Prävention potenzieller Druckstellen durch Implantate sogar Osteonekrosen langfristig vermieden werden können [Walter C et al., 2016a; Walter C et al., 2016b]. 

Endo- und Parodontologie: Explizit zur Endodontologie und zur Parodontologie gibt es kaum Literatur zum Umgang mit Patienten unter Bisphosphonattherapie. Parodontologisch und endodontologisch geschädigte Zähne stellen auf Basis der Entzündung aber einen Risikofaktor für die Entstehung einer Osteonekrose dar, so dass es hier einer Therapie bedarf. Eine Studie aus dem Jahr 2010 zeigte sehr schön einen Zusammenhang zwischen initialen Entzündungen des Knochens und der im weiteren Verlauf klinischen Manifestation der Nekrose [Saia G et al., 2010], so dass entzündliche Veränderungen einer dringenden Therapie bedürfen. Interessanterweise gibt es zahlreiche Studien, die über den therapeutischen Einsatz von Bisphosphonaten im Rahmen der Parodontaltherapie berichten. 

Oralchirurgische Eingriffe: Sollten chirurgische Eingriffe notwendig sein, bedarf es entsprechender Vorsichtsmaßnahmen. Zunächst sollte eine perioperative, antimikrobielle Abschirmung durchgeführt werden. Zur Wahl steht primär Amoxicillin 1.000 mg dreimal täglich, wobei man bereits am Vorabend des Eingriffs mit der Antibiose beginnt. Bei Penicillinallergie würde man auf 600 mg Clindamycin dreimal täglich ausweichen. Die Therapie führt man über drei Tage hinweg oder bis zum Abklingen entsprechender entzündlicher, klinischer Veränderungen. Die Operationen selbst sollten möglichst atraumatisch durchgeführt werden, um geringe Schäden zu setzen, wobei anschließend eine plastische Deckung des freiliegenden Knochens durchgeführt werden sollte [Groetz KA et al., 2012]. 

Sollte es im Rahmen der zahnärztlichen Behandlungen (beispielsweise bei Kronenpräparationen) zu Verletzungen des Knochens kommen, da eine Kronenverlängerung notwendig ist, orientiert man sich am Procedere zu den chirurgischen Eingriffen. Gleiches adaptiert man dann für die parodontalchirurgischen Eingriffe.

Wichtig ist, dass nicht nur Bisphosphonate und Denosumab zu Osteonekrosen (Abbildung 1) am Kiefer führen können. Diese können bei einer Reihe weiterer Medikamente ebenfalls als Nebenwirkung entstehen. Hierzu gehören das Sunitinib, ein Tyrosinkinasehemmer, der häufig bei Nierenzellkarzinom angewandt wird, oder auch das Bevazicumab, ein VEGF-Antikörper, der ebenfalls in der onkologischen Therapie eingesetzt wird. Auch hier würde man in der zahnärztlichen Therapie analog mit den Patienten umgehen.

Prof. Dr. Dr. Christian Walter
Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
Mediplus
Haifa-Allee 20
55128 Mainz
walter@mainz-mkg.de

Prof. Dr. Dr. Adrian Kasaj
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz

PD Dr. Dr. Collin Jacobs
Poliklinik für Kieferorthopädie der Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz

 

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Seite 2: Literaturverzeichnis:
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