Der besondere Fall mit CME

Koronektomie bei vestibulärem Verlauf des N. alveolaris inferior

Eine 53-jährige Patientin wurde zur Entfernung des Zahns 48 und einer damit in Zusammenhang stehenden follikulären Zyste intern aus der konservierenden Zahnheilkunde an die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz überwiesen. Aufgrund der großen Gefahr einer iatrogenen Nervschädigung erfolgte eine Koronektomie.

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Operativer Situs nach Entfernung der Krone und partieller, vorsichtiger Freilegung des Nervens am unteren Rand der Kavität Kämmerer

Die Patientin war bei der Überweisung schmerzfrei und spürte keinerlei Veränderung der Sensibilität im Innervationsgebiet des N. alveolaris inferior. Eine Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 1) war bereits vorhanden. Zum damaligen Zeitpunkt war bereits eine zystisch wirkende Transformation koronal der Krone des retinierten Zahnes 48 sichtbar. Der Canalis mandibularis projizierte sich in dieser Panoramaschichtaufnahme in Höhe der Schmelz-Zement Grenze des Zahnes 48. Aufgrund der augenscheinlichen Nervnähe entschieden wir uns für die Anfertigung eines kleinvolumigen DVTs (Morito Aquitomo, Japan). In der koronalen Schicht (Abbildung 2) des DVT war deutlich zu sehen, dass der Canalis mandibularis vestibulär auf Höhe der Schmelz-Zement Grenze des Zahnes 48 verlief. Aufgrund des erschwerten Zugangs und des erhöhten Risikos, den Nerv zu schädigen, wählten wir die Koronektomie. Der Abstand der Krone in Bezug zum krestalen Knochen wurde auf dem DVT gemessen und mittels eines rotierenden Instruments wurde ein osteoklastischer Zugang auf Höhe der Krone des Zahnes 48 angelegt (Abbildung 3).

Abbildung 1: Ausschnitt der Panoramaschichtaufnahme präoperativ | Kämmerer

Abbildung 2: Kleinvolumiges DVT (Morito Aquitomo 4x4) in koronaler Schicht: Der N. alveolaris inferior verläuft vestibulär auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze. | Kämmerer

Nach Festlegung der ungefähren Ausdehnung des Fensters wurde von einem rotierenden auf ein oszillierendes Instrument mit einem diamantiertem Aufsatz (Piezochirurgie Fa. Mectron; Abbildung 4) gewechselt. Damit wurde der Nerv vorsichtig freipräpariert und die Krone anschließend unter Nervenaufsicht osteotomiert (Abbildungen 5 und 6). Nach erfolgreicher Entfernung der Krone und sämtlicher Schmelzreste wurde die umgebende zystische Formation zur pathologischen Untersuchung eingesandt. Hier bestätigte sich die Verdachtsdiagnose einer follikulären Zyste. Nach kompletter Reinigung des Zystenlumens wurde der Defekt mit einem Kollagenvlies aufgefüllt und vernäht. Postoperativ erhielt die Patientin zur Entzündungsprophylaxe ein Antibiotikum für drei Tage (Amoxicllin 1.000 mg N1 1–1–1), ein Schmerzmittel (Etoricoxib 90 mg N1 1–0–0) und zur Schwellungsprophylaxe Cortison (Prednisolon 5 mg, N1 20 mg, 10 mg, 5 mg, 5 mg absteigend für vier Tage). Für die Kortisongabe entschieden wir uns aufgrund der Nervennähe, um das Risiko einer schwellungsbedingten Nervschädigung zu verringern [Kämmerer, 2018]. Am ersten postoperativen Tag stellte sich die Patientin mit leichter Schwellung und Parästhesien an Unterlippe und Kinn rechts vor. Eine Spitz-Stumpf-Diskriminierung war ihr initial nicht möglich, wobei es nach einer Nachbeobachtungszeit von zwei Wochen zu einer Normalisierung des Gefühls kam. 

Abbildung 3: Zugangskavität unter Schonung des krestalen Knochens | Kämmerer

Abbildung 4: Diamantierte Piezo-Spitze (Fa. Mectron) | Kämmerer

Abbildung 5: Operativer Situs nach Entfernung der Krone und partieller, vorsichtiger Freilegung des Nervens am unteren Rand der Kavität | Kämmerer

Diskussion 

Laut Literatur kommt es in 1,3 bis 5,3 Prozent [Bataineh, 2001; Goldberg et al., 1985; Bui et al., 2003; Smith et al., 1997] der normalen Extraktionen beziehungsweise Osteotomien von Weisheitszähnen zu temporären, aber auch persistenten Schädigungen des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis, wobei in engen Lagebeziehungen zum Nervus alveolaris inferior sogar Inzidenzen von bis zu 19 Prozent beschrieben werden [Renton et al., 2005].

Die Koronektomie wurde 1984 das erste Mal als Alternative zur nervnahen (N. alveolaris inferior) Weisheitszahnentfernung beschrieben. Diesem Verfahren liegt der Ansatz zugrunde, dass eine vitale, nicht infizierte Wurzel sicher im Knochen belassen werden kann [Knutsson et al., 1989; Fareed et al., 1989]. Ziel dieser Eingriffsart ist es somit, durch eine vollständige Entfernung der Krone und des Follikelgewebes, unter Belassen der Wurzeln eine Reduktion der vorübergehenden und vor allem der persistierenden Nervenschädigung des N. alveolaris inferior zu erreichen. Gerade in den letzten 15 Jahren kam dieses operative Verfahren deutlich häufiger zum Einsatz. Die grundlegende Frage, mit der sich der Großteil der Studien beschäftigt, ist, ob es durch die Wahl der Koronektomie, im Gegensatz zur kompletten Entfernung des Weisheitszahnes, zu einer Reduktion der Nervenläsionen kommt. In dieser Hinsicht sind sich die meisten Studien zugunsten der Koronektomie einig (siehe Tabelle) [Renton, 2013; Monaco et al., 2012; Sencimen et al., 2010; Wijs et al., 2010; Dolanmaz et al., 2009; Pogrel et al., 2004].

Abbildung 6: Ausschnitt der Panoramaschichtaufnahme nach erfolgter Koronektomie | Kämmerer

Einige Autoren untersuchten, ob die koronektomierten Wurzeln postoperativ wandern und kamen zu dem Schluss, dass dies vor allem in den ersten zwölf Monaten der Fall ist, jedoch selten zu einem zweiten Eingriff führt [Leung & Cheung, 2016, 2018; Hatano et al., 2009]. Des Weiteren wurde die Häufigkeit von Alveolitis sicca und Infektionen nach normaler Osteotomie und Koronektomie verglichen. Bezüglich der Alveolitis sicca kamen einige Studien zu einer positiveren Bewertung der Koronektomie [Hatano et al., 2009; Leung & Cheung, 2009; Cilasun et al., 2010]. Bezüglich einer allgemeinen Infektion konnte kein statistischer Unterschied gefunden werden [Renton et al., 2005; Leung and Cheung, 2009]. 

Dr. Moritz Boeddinghaus
Prof. Dr. Ralf Schulze

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz

Augustusplatz 2

55131 Mainz

peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Fazit für die Praxis

  • Die Koronektomie stellt bei enger Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior eine sinnvolle operative Alternative zur kompletten Zahnentfernung dar, die das Risiko einer Nervenschädigung verringert.
  • Es sollte keine Koronektomie durchgeführt werden, wenn die Wurzeln bereits beweglich sind, eine akute Infektion besteht oder der Zahn horizontal entlang des Nervenverlaufs verlagert ist.
  • Seit der Etablierung der digitalen Volumentomografie ist eine genaue Analyse des Nervenverlaufs in Bezug auf die Lage retinierter Zähne möglich. Bevor bei Verdacht auf Nervnähe/-kontakt eine Koronektomie durchgeführt wird, sollte durch ein DVT abgesichert werden, wie risikoreich die komplette Entfernung des Weisheitszahnes tatsächlich ist.
Seite 1: Koronektomie bei vestibulärem Verlauf des N. alveolaris inferior
Seite 2: Literatur
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