Aktuelle S3-Leitlinie

Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung

James Steidl - Fotolia.com

7. Bridging – Definition, Sinn und Möglichkeiten

Beim Bridging wird eine schwer steuerbare (Langzeit-)Antikoagulation perioperativ durch ein besser steuerbares Heparin überbrückt. Damit soll eine „ungeschützte Phase“ durch die Unterbrechung der Antikoagulation vermieden werden. Tatsächlich wurde im Abstract einer Arbeit aus dem Jahr 2000 angegeben, dass eine Unterbrechung der oralen Antikoagulation ohne Substitution in einem dreifach erhöhten Embolierisiko mit potenziell letalen Komplikationen resultieren würde [36]. Ein methodisch korrekter Nachweis für diese Risikobewertung wurde nicht erbracht. Allerdings ist nicht zu erwarten, dass insbesondere bei den NOAKs ein solcher Nachweis jetzt, oder überhaupt, zu erbringen ist.

Zum Bridging werden die Vitamin-K-Antagonisten vier bis sieben Tage präoperativ abgesetzt. Bei Unterschreiten der INR des therapeutischen Bereichs (< 2; Tabelle 3) werden, je nach Indikation, subkutan applizierte niedermolekulare Heparine oder intravenös appliziertes unfraktioniertes Heparin angesetzt, wobei bei niedermolekularen Heparinen eine höhere Effizienz nachgewiesen werden konnte [39]. Ist das postoperative Blutungsrisiko vertretbar, in der Regel am ersten Tag nach dem Eingriff, wird mit der oralen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten wieder begonnen, wobei die Heparine erst dann abgesetzt werden, wenn die INR wieder bei > 2 liegt [38]. Zum Thema Bridging verweisen wir auf die aktuelle S1-Leitlinie der DEGAM.

Ein Bridging mit Heparinen ist unter Umständen bei Vitamin-K-Antagonisten und NOAKs aber nicht bei Thrombozytenaggregationshemmern sinnvoll. Allerdings ist auch bei größeren Eingriffen (wie Mundboden, Retromolarraum) die Praxis des Bridging derzeit umstritten. Nach Abschluss der Literaturrecherche dieser Leitlinie erschien eine randomisiere, doppelt-verblindete, Plazebo-kontrollierte klinische Studie, die das Risiko einer Thrombembolie bei 1.884 Patienten mit Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation mit Warfarin verglich, wobei bei 950 Patienten kein Bridging (kompletter Abbruch der Antikoagulation/Plazebogabe) und bei 934 Patienten ein Bridging durchgeführt wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied bezüglich thrombembolischer Ereignisse (ohne Antikoagulation 0,4 Prozent, Bridging 0,3 Prozent), wohl aber bezüglich der Blutungskomplikationen (ohne Antikoagulation 1,3 Prozent, Bridging 3,2 Prozent) existiert [37]. Diese Ergebnisse sind allerdings nicht unmittelbar auf die für Phenprocoumon notwendigen Unterbrechungs-Zeiten und bislang auch nicht auf andere Indikationen (zum Beispiel zahnärztlich-chirurgische Eingriffe) zu übertragen.

Im Bereich der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, für kleinere zahnärztlich-chirurgische Eingriffe wie Zahnextraktionen und Osteotomien ergab sich in einer prospektiv randomisierten Studie zwar eine etwas höhere Zahl von Blutungsereignissen für die Fortführung der Antikoagulation, der Unterschied erreichte aber keine Signifikanz [38]. Kritisch anzumerken ist allerdings, dass in dieser Studie keine einheitliche operative Vorgehensweise für die Studiengruppen gewählt wurde. Im Gegensatz zur Antikoagulations-Gruppe wurden beispielsweise in der Bridging-Gruppe keinerlei lokale hämostyptische Maßnahmen durchgeführt, sodass die Studie ein Bias zugunsten der fortgeführten Antikoagulation beinhaltet. 

Sollte ein Bridging notwendig sein, erfolgt dies immer in enger Rücksprache mit dem behandelnden Hausarzt oder mit dem behandelnden Kardiologen. Hier wird empfohlen, das Kreatinin im Serum zu bestimmen, um mögliche Indikationseinschränkungen zu bewerten.


8. Präoperative Kautelen

8.1 Anamnese

Wie aus dem oben Erwähnten zu entnehmen, kommt der Anamnese eine besondere Bedeutung zu. Patienten unter Antikoagulation und/oder Thrombozytenaggregationsinhibition haben oftmals einen Pass, in dem die rezeptierten Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer sowie, wenn möglich und vorhanden, die aktuellen Laborwerte vermerkt sind. Die antikoagulatorische pharmakodynamische Wirkung eines NOAK lässt innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme zunehmend nach. Zur klinischen Einschätzung der Blutungsneigung eines Patienten unter NOAK-Behandlung ist daher die genaue Erhebung der Arzneimittelanamnese klinisch von hoher Relevanz. Hier ist insbesondere die Klärung der Frage am wichtigsten, wann die letzte Tablette welches genauen Wirkstoffs in welcher Dosierung eingenommen wurde [18].




8.2 Rücksprache mit dem behandelnden Hausarzt oder mit dem behandelnden Kardiologen

Primär obliegt es dem Zahnarzt, die Möglichkeiten, durch lokale Maßnahmen eine suffiziente Blutstillung zu erreichen, zu bewerten. Hausärzte können primär zwar das Risiko für thrombembolische Komplikationen, nicht aber den Umfang des zahnärztlichen Eingriffs einschätzen [36]. Es reicht bei der Rechtfertigung entstandener Komplikationen nicht aus, den Vorgaben des Hausarztes oder des behandelnden Kardiologen gefolgt zu haben; auch der Zahnarzt hat hier einen Teil der professionellen Verantwortung [36, 39]. Wenn das Nachblutungsrisiko hoch eingeschätzt wird, sollte vorab Kontakt zum Hausarzt oder zum behandelnden Kardiologen aufgenommen werden.

8.3 Labor

Ein INR > 4 resultiert in einem inakzeptabel hohen Risiko für postoperative Blutungsereignisse [1, 40], das Unterschreiten des therapeutischen INR-Werts (Tabelle 3) ist wiederum mit einem erheblichen Risiko für thrombembolische Ereignisse verbunden. Die Hemmung der Blutgerinnung durch NOAKs und Thrombozytenaggregationshemmer ist nur durch spezielle Laboruntersuchungen zu bestimmen. Zu der individuellen Bestimmung der INR verweisen wir auf die entsprechende Leitlinie der DEGAM. 


8.4 Aufklärung

Selbst unter Beibehaltung aller Vorsichtsmaßnahmen ist bei Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung von einer, wenn auch nur gering erhöhten, Nachblutungsrate nach oralchirurgischen Eingriffen auszugehen [1, 30, 34]. 

8.5 Präoperative Vorbereitung



 

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