Parodontale und peri-implantäre Erkrankungen

Neue Klassifikation vorgestellt

Auf der EuroPerio9 in Amsterdam wurde Ende Juni die neue Klassifikation parodontaler und peri-implantärer Erkrankungen vorgestellt. Damit wurde erstmalig die parodontale Gesundheit definiert, die Einteilung in „chronische“ und „aggressive“ Parodontitis durch ein „Staging“ und „Grading“ ersetzt und eine neue Klassifikation für peri-implantäre Gesundheit, peri-implantäre Mukositis und Peri-implantitis verabschiedet.

Parodontale und peri-implantäre Erkrankungen proDente

Klassifikationen in der Medizin und Zahnmedizin sind erforderlich, damit Behandler ihre Patienten richtig diagnostizieren und anschließend adäquat behandeln können. Sie sind aber auch für Wissenschaftler wichtig, um die Prävalenz und die Ätiopathogenese von Erkrankungen sowie deren Prognose, Verlauf und Therapie studieren zu können. 

In dieser kurzen Übersicht – dieser Bericht basiert auf den vier Konsensusberichten [Chapple et al., 2018; Papapanou et al., 2018; Jepsen et al., 2018; Berglundh et al., 2018] sowie der Einleitung [Caton et al., 2018] – werden die Ergebnisse des „World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions“ vorgestellt. Die Konsensuskonferenz wurde gemeinsam von der American Academy of Periodontology (AAP) und der European Federation of Periodontology (EFP) organisiert und im November 2017 in Chicago durchgeführt. 110 Experten aus aller Welt nahmen daran teil. Die Ergebnisse sind vor Kurzem zeitgleich im Journal of Periodontology und im Journal of Clinical Periodontology publiziert worden.

Einleitung

Die Planungen für die neue Klassifikation hatten bereits 2015 begonnen. Ein Organisationsteam (für die EFP: Prof. Sanz, Prof. Jepsen, für die AAP: Prof. Caton, Prof. Papapanou) sowie Prof. Tonetti (Editor des JCP) und Prof. Kornman (Editor des JoP) beauftragte ausgewiesene Experten aus aller Welt, insgesamt 19 Übersichtsarbeiten zu ausgewählten Themen anzufertigen, die alle relevanten Bereiche der Parodontologie und Implantatzahnmedizin abdecken und den Hintergrund für die eigentlche Konsensusarbeit liefern sollten. Ziel war, die bestehende Klassifikation [Armitage, 1999] zu aktualisieren und erstmals auch eine Klassifikation für peri-implantäre Erkrankungen zu erarbeiten. Großen Wert wurde darauf gelegt, eindeutige Falldefinitionen zu entwickeln und diagnostische Kriterien festzulegen, die dem Kliniker die Anwendung am Patienten erleichtern. 

Die 19 Manuskripte wurden einem sehr rigiden, mehrfachen Begutachtungsprozess durch Experten unterzogen, bevor sie dann rechtzeitig vor der eigentlichen Konsensuskonferenz allen Teilnehmern zur Verfügung gestellt werden konnten. In Chicago galt es dann, in vier Arbeitsgruppen die Schlüsselergebnisse im Konsens zu verabschieden (Abbildung 1) und die Konsensusberichte zu verfassen. Ausgewiesene Experten aus aller Welt waren dazu eingeladen, auch um auf diese Weise eine zukünftige globale Akzeptanz und Verbreitung der neuen Klassifikation sicherzustellen. In Tabelle 1 sind Themen und Konsensusberichte in der Übersicht dargestellt.

Aus deutscher Sicht war es sehr erfreulich, dass die deutschsprachigen Teilnehmer sehr zahlreich vertreten waren, was das mittlerweile hohe Ansehen der deutschen Parodontologie in der Welt dokumentiert (Abbildung 2).

Gingivitis und gingivale Erkrankungen

Im Workshop wurde erstmals parodontale Gesundheit beschrieben und es wurden Schwellenwerte festgelegt, die einen Fall von Gingivitis im Unterschied zu vereinzelten Messstellen mit gingivaler Entzündung definieren. Dabei wurde die Sondierungsblutung als primäre Messgröße vereinbart [Lang & Barthold, 2018; Trombelli et al., 2018]. Eine besondere Herausforderung bestand darin, parodontale Gesundheit und gingivale Entzündung eines reduzierten Parodonts nach Abschluss einer erfolgreichen PAR-Therapie zu beschreiben. Konkret: Wenn ein solcher Patient erneut Zeichen gingivaler Entzündung zeigt, ist er dann ein Gingivitis-Patient? Dies würde außer Acht lassen, dass ein Patient mit behandelter Parodontitis das Risiko in sich trägt, erneut an Parodontitis zu erkranken. Deshalb wurden konkrete Definitionen auf der Grundlage von Sondierungstiefen und Blutungswerten vereinbart, um zwischen gingivaler Gesundheit und Entzündung nach abgeschlossener Parodontitistherapie unterscheiden zu können. Dies ist wichtig, um die umfassendere Betreuung und Kontolle (UPT) der Patienten zu gewährleisten, deren PAR-Therapie erfolgreich abgeschlossen wurde. Übereinstimmung bestand nämlich darin, dass ein Patient mit Gingivitis in einen Zustand der Gesundheit gebracht werden kann, wohingegen ein Parodontitis-Patient lebenslang ein solcher bleibt, sogar nach erfolgreicher Therapie, und lebenslanger unterstützender Betreuung bedarf, um ein Wiederauftreten der Erkrankung zu verhindern [Chapple et al., 2018].

Abbildung 1: Die Teilnehmer des World Workshops im PlenumAAP/EFP

Die große Gruppe der nicht-plaque-induzierten gingivalen Erkrankungen und Zustände wurde ebenfalls neu beschrieben und untergliedert [Murakami et al., 2018].

Abbildung 2: Die deutschsprachigen Teilnehmer am World Workshop in Chicago | AAP/EFP

Neue Klassifikation der Parodontitis

In den vergangenen 30 Jahren wurde die Klassifikation der Parodontitis immer wieder modifiziert, um sie mit den jeweils neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen in Einklang zu bringen. Seit der letzten Klassifikation von 1999 gibt es einen großen Wissenszuwachs aus epidemiologischen, klinischen und grundlagenwissenschaftlichen Studien. Die eingehende Sichtung aller vorliegender Evidenz führte dazu, dass auf dem 2017er-Workshop ein neues Rahmenwerk zur Klassifikation der Parodontitis entwickelt wurde [Papapanou al., 2018]. In Übereinstimmung mit dem aktuellen Wissensstand zur Pathophysiologie und dem klinischen Krankheitsbild können drei Formen der Parodontitis unterschieden werden: nekrotisierende Parodontitis [Herrera et al., 2018], Parodontitis als Manifestation systemischer Erkrankungen [Albandar et al., 2018] und diejenigen Formen der Erkrankung, die bisher in „chronisch“ oder „aggressiv“ eingeteilt wurden und jetzt in einer einzigen Kategorie „Parodontitis“ vereint sind [Papapanou et al., 2018; Needleman et al., 2018; Billings et al., 2018; Tonetti et al., 2018]. 

Abbildung 3: Patientin, 19 Jahre mit der Diagnose „Generalisierte Parodontitis im Stadium III, Grad C“: a) klinische Ansicht, b) parodontaler Attachmentstatus, c) Röntgenstatus | S. Wenzel

Darüber hinaus wurde vereinbart, „Parodontitis“ im Rahmen einer multi-dimensionalen „Staging and Grading“-Matrix näher zu charakterisieren. Dabei ist Staging – das Stadium der Erkrankung – abhängig vom Schweregrad der Diagnose und auch von der Komplexität ihrer Behandlung, während das Grading – der Grad der Erkrankung – zusätzliche Informationen hinsichtlich der Krankheitsprogression und Risiken bietet [Papapanou et al., 2018; Tonetti et al., 2018]. 

Abbildung 4: Patientin, 48 Jahre mit den Diagnosen „Generalisierte Parodontitis im Stadium III, Grad A“ sowie „Peri-implantitis“: a) klinische Ansicht, b) parodontaler Attachmentstatus, c) Röntgenstatus | S. Wenzel

Das Stadium der Parodontitis ist in vier Kategorien unterteilt (Stadium I bis IV) und wird durch klinische und röntgenologische Befunde bestimmt wie klinischer Attachmentverlust, röntgenologischer Knochenabbau, Sondierungstiefen, vertikale Defekte und Furkationsbeteiligung, Zahnbeweglichkeit und Zahnverluste aufgrund von Parodontitis (Tabelle 2).

Tabelle 1: Übersicht über die neue Klassifikation [angelehnt an Caton et al., 2018] | T. Waller & K. Jepsen

Stadium I entspricht einer frühen, beginnenden Parodontitis. Stadium II betrifft die parodontale Destruktion im koronalen Wurzeldrittel, es liegen parodontale Taschen (> 5 mm) vor, aber der Patient hat noch keine Zähne durch Parodontitis verloren. Diese Erkrankungsstadien können in der Regel durch nicht-chirurgische Therapie kontrolliert werden und ihre Langzeitprognose ist sehr gut, insofern der Patient Compliance hinsichtlich Mundhygiene und UPT zeigt. Stadium III steht für eine fortgeschrittene Parodontitis, bei der die Destruktion über die halbe Wurzellänge hinausgeht. Vertikale und/oder Furkationsdefekte liegen vor und eine begrenzte Zahl von Zähnen ist bereits verloren gegangen. All dies macht die Therapie komplex und in der Regel sind chirurgische Maßnahmen erforderlich. Stadium IV ist durch eine noch größere Schwere und Komplexität der Erkrankung und fortgeschrittene Zahnverluste (> 5 Zähne) und eine möglicherweise gestörte Kaufunktion charakterisiert. Dieses Stadium verlangt zumeist eine komplexe interdisziplinäre Therapie, die über eine alleinige PAR-Therapie hinausgeht. 

Der Grad der Parodontitis ist in drei Kategorien unterteilt (Grad A – niedriges Risiko, Grad B – mittleres Risiko, Grad C – hohes Risiko für Krankheitsprogression) und beinhaltet auch andere Aspekte, etwa Rauchen oder metabolische Kontrolle eines Diabetes mellitus. Dadurch kann der Behandler individuelle Patientenfaktoren in die Diagnose einbringen, die für eine umfassende Behandlung von großer Bedeutung sind (Tabelle 3). Die Diagnosestellung ist relativ einfach und hier durch zwei klinische Patientenfälle illustriert (Abbildungen 3 und 4).

Insgesamt gesehen bietet diese Staging- und Grading-Matrix große Vorteile hinsichtlich einer individualisierten Diagnose und damit auch Therapie – ganz im Sinne einer personalisierten Medizin (precision medicine). Dieses System hat außerdem den großen Vorteil, dass es erlaubt, in der Zukunft jederzeit Aktualisierungen und Anpassungen vorzunehmen, sobald neue Erkenntnisse – beispielsweise validierte Biomarker – vorliegen sollten.

 

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