Ein Fallbericht

Therapie einer medikamentös modifizierten Gingivawucherung bei chronischer Parodontitis

Der Fallbericht beschreibt die konservative Therapie einer durch Amlodipin modifizierten Gingivawucherung bei Vorliegen einer generalisierten chronischen Parodontitis und eines oralen Lichen ruber planus.

Nachher-vorher-Vergleich: der Ausgangsbefund links und der Abschlussbefund rechts Bellmann, Uniklinik Dresden

Gingivavergrößerungen oder -wucherungen sind fibröse Vergrößerungen des Zahnfleischs in lokalisierter oder generalisierter Form. Histologisch liegt eine Zunahme der Fibroblastenzahl mit gesteigerter Kollagensynthese vor. Ihnen können multiple ätiologische Faktoren zugrunde liegen. Dazu zählen entzündungsbedingte oder medikamentös induzierte Faktoren, Assoziationen mit systemischen Erkrankungen oder Zuständen und Neoplasien. In seltenen Fällen treten idiopathische Gingivawucherungen auf, für die bisher keine Ursachen gefunden wurden [Bork K et al., 2003]. 

Medikamentös modifizierte Gingivawucherungen, die als unerwünschte Arzneimittelwirkung bei der Einnahme bestimmter Substanzen auftreten, werden insbesondere durch Antikonvulsiva (Hydantoine), Immunsuppressiva (Ciclosporine) und Kalziumkanalblocker (Dihydropyridinderivate, Benzothiazinderivate, Phenylalkylaminderivate) hervorgerufen [Bork K et al., 2003]. Zu diesen Medikamentengruppen zählen Phenytoinpräparate, Ciclosporin A sowie die Kalziumkanalblocker Nifedipin und Amlodipin. Die Erhebung der Medikamentenanamnese hilft daher in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung der medikamentös modifizierten Gingivavergrößerung gegen die übrigen Formen der gingivalen Wucherungen. Neben der Gabe des auslösenden Medikaments wird als lokaler begünstigender Faktor insbesondere die bakterielle Plaque diskutiert. Eine Gingivahyperplasie kann sich so als überschießende Reaktion bei vorhandener Disposition von Patientenseite und gleichzeitiger allgemeinmedizinischer Therapie mit einem auslösenden Medikament entwickeln [Moffitt ML et al., 2013].

In ihrer klinischen Erscheinung können Gingivawucherungen in individuell unterschiedlichen Ausprägungen vorliegen: Sie reichen von der Vergrößerung weniger Papillen bis hin zu starken, die Zähne überwuchernden Gingivavergrößerungen in beiden Kiefern. Medikamentös modifizierte Gingivawucherungen entstehen ausschließlich in zahntragenden Arealen der Mundhöhle, sowie um dentale Implantate. Häufig gehen die Vergrößerungen von den Papillen der Frontzahnregion des Ober- und Unterkiefers vestibulär aus und können mit Voranschreiten der Gingivawucherungen dann generalisiert vorliegen [Livada R et al., 2014].

Die Therapie besteht bestenfalls im Absetzen des auslösenden Medikaments und Ersatz mit alternativen Wirkstoffen sowie einer professionellen Plaquekontrolle. Sofern die zugrunde liegende Allgemeinerkrankung eine Substitution des Medikaments zulässt, sollte diese durch den behandelnden Arzt durchgeführt werden. Optimale Plaquekontrolle ist grundlegend für einen Therapieerfolg und bildet außerdem die Basis für weiterführende chirurgische Interventionen zur Abtragung des überschüssigen Gewebes im Rahmen von Gingivektomien und Lappenoperationen. Wenn ein Ersatz des auslösenden Medikaments durch einen alternativen Wirkstoff nicht möglich ist, ist auch nach chirurgischer Entfernung der Gingivawucherungen mit einer hohen Rezidivrate zu rechnen [Bork K et al., 2003].

Im folgenden Patientenfall werden die nicht-chirurgische Behandlung einer durch Amlodipin modifizierten Gingivawucherung mit Substitution des Amlodipins durch ein Medikament aus einer anderen Wirkstoffgruppe und einer optimalen Plaquekontrolle sowie die Therapie der bereits bestehenden chronischen Parodontitis und die Diagnostik eines oralen Lichen ruber planus beschrieben.

Abbildung 1a: Ausgangsbefund (rechte Seitenansicht), Abbildung 1b: Ausgangsbefund (Frontalansicht) | Bellmann, Uniklinik Dresden

Abbildung 1c: Ausgangsbefund (linke Seitenansicht), Abbildung 1d: Ausgangsbefund (Aufsicht UK) | Bellmann, Uniklinik Dresden

Abbildung 1e: Ausgangsbefund (Aufsicht OK) | Bellmann, Uniklinik Dresden

Der Fall

Anamnese: Die 53-jährige Frau stellte sich im Januar 2015 in der Poliklinik für Parodontologie des Universitätsklinikums Dresden vor. Sie war von ihrer Hauszahnärztin mit der Bitte um Diagnostik und Therapie der gingivalen Größenzunahmen (Abbildungen 1a bis 1e) überwiesen worden. Die Patientin gab an, dass die Vergrößerung der Gingiva vor ungefähr einem Jahr begonnen habe und diese sie mittlerweile in ihrer häuslichen Mundhygiene einschränke. Die Benutzung von Hilfsmitteln zur Interdentalraumpflege sei nicht mehr möglich und die Gingiva blute seitdem häufig. Den Kaukomfort ihres 2009 angefertigten Zahnersatzes empfand sie als gut. Als Grund für die multiplen endodontischen Therapien und die Überkronungen an den Zähnen 15, 13 bis 22 sowie 24 und 25 gab die Patientin starke Abrasionen an. Seit dem Auftreten der Gingivawucherungen ergänzte sie auf Anraten ihrer Hauszahnärztin die häusliche Mundhygiene einmal täglich mit Chlorhexidingel, 1-prozentig.

Die Patientin gab weiter an, dass eine systematische Parodontitistherapie bisher nicht stattgefunden habe. Sie lasse einmal im Jahr eine professionelle Zahnreinigung (PZR) durchführen. Zur häuslichen Mundhygiene verwende sie zweimal täglich eine Handzahnbürste und Zahncreme, sowie einmal pro Tag ergänzend Interdentalraumbürstchen zur Zahnzwischenraumpflege. 

Die Patientin litt an Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und rheumatischen Beschwerden der Kniegelenke. Diese Grunderkrankungen wurden mit Valsartan-Actavis 320 mg/Tag, Amlodipin 10 mg/Tag, Allopurinol 200 mg/Tag und Valoron 4 mg/Tag medikamentös behandelt. Die Medikation mit Amlodipin bestand seit ungefähr 1,5 Jahren. Die Patientin war Nichtraucherin.

Abbildung 2: Ausgangsbefund (Sondierungstiefen) | ParoStatus.de GmbH

Befund: Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich vestibulär und oral im Bereich der Papillen und der befestigten Gingiva generalisierte Gingivawucherungen im Oberkiefer (OK) und im Unterkiefer (UK). Die Interdentalräume waren aufgrund der Gingivawucherungen nicht für Hygienehilfsmittel durchgängig. Der Parodontale Screeningindex (PSI) wies im OK die Codes 3/3/4, im UK die Codes 3/1/3 auf. Der daraufhin erhobene Parodontalstatus (Abbildung 2) zeigte im OK Sondierungstiefen bis 7 mm mit Furkationsbeteiligungen Grad I (Zähne 16, 26, 27). Im UK betrugen die Sondierungstiefen bis zu 4 mm. Die Zahnbeweglichkeit an den Zähnen 16, 26 (Grad I) und 27 (Grad II) war erhöht. 

Abbildung 3: Ausgangsbefund (Orthopantomogramm) | Eumann et al.

Abbildung 4: Abschlussbefund (Sondierungstiefen) | ParoStatus.de GmbH

Der Plaqueindex PCR betrug 72 Prozent [O`Leary TJ et al., 1972] und der gingivale Blutungsindex GBI 75 Prozent [Ainamo J et al., 1975]. Das alio loco angefertigte Orthopantomogramm (Abbildung 3) zeigte horizontalen Knochenabbau bis zu einem Drittel der Wurzellänge in beiden Kiefern. Die Zähne 16 und 26 wiesen einen Knochenabbau > 2/3 der Wurzellänge auf. Am Zahn 27 mesial erreichte der Knochenabbau die Wurzelspitze; zudem war der Zahn elongiert und wies eine Kippung nach distal auf. In einer ersten Einzelzahnprognose wurden alle Zähne mit Ausnahme von Zahn 27 als sicher eingestuft. Prothetisch war die Patientin im OK mit einer Brücke (13 bis 15), Kronenblöcken (21/11, 21/22, 24/25) und Amalgamfüllungen an den Zähnen 16 und 26 sowie im UK mit einer geschiebeverankerten Modellgussprothese versorgt.

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