Die klinisch-ethische Falldiskussion

Therapieentscheidung pro Finanzen oder pro Patient?

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Kommentar 1

„Die Zahnheilkunde ist kein Gewerbe“

Im Rahmen der Entscheidungsfindung für oder gegen eine Therapiemaßnahme stellt die Indikation ein wesentliches Kriterium dar. Nur durch eine begründete Indikationsstellung lässt sich professionelles zahnärztliches Handeln rechtfertigen. Daher soll zuerst betrachtet werden, welche der vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen grundsätzlich angezeigt und gerechtfertigt wären. Zweifellos besteht ein Befund (Sekundärkaries, Randspalten, Füllungsfraktur) an den Zähnen 25 und 26, der therapiert werden muss. Sowohl mit der von Dr. M. geplanten Überkronung als auch durch die von B. favorisierten weniger invasiven Füllungen wird das Therapieziel erreicht. Allerdings überwiegen bei der Kronentherapie die Risiken (Präparationstrauma) und Nachteile (höhere Kosten) für die Patientin P. Die Füllungstherapie verursacht geringere Kosten und geht mit einem geringeren Verlust gesunder Zahnhartsubstanz einher. Da keine weiteren Faktoren wie Bruxismus, schlechte Mundhygiene oder Allergien vorzuliegen scheinen, die eine Kontraindikation für die Füllungstherapie darstellen, ist diese aus zahnmedizinischer Sicht primär indiziert. Für die Indikationsstellung reicht es nicht, nur die zahnmedizinischen Fakten zu beurteilen, es müssen zusätzlich auch die Präferenzen und individuelle Faktoren der Patientin berücksichtigt werden. In dem vorliegenden Fall ist dies nicht geschehen.

Für die weitere Bewertung ist es sinnvoll, das bewährte Modell der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress anzuwenden, um zu einer begründeten, ethisch verantwortlichen Entscheidung zu kommen. 

Respekt vor der Patientenautonomie (Selbstbestimmungsrecht):

Grundvoraussetzung für jede Behandlung ist die Zustimmung des Patienten zu der geplanten Therapie. Eine valide Zustimmung, die der Respektierung der Patientenautonomie entspricht, kann nur erfolgen, wenn zuvor eine entsprechende Aufklärung im Rahmen des „Informed Consent“ durchgeführt wird. Der Informed Consent stellt in der Terminologie der Prinzipienethik eine Spezifizierung des Respekts vor der Patientenautonomie dar. Eine adäquate Aufklärung muss wesentliche Informationen beinhalten (Befund, Diagnose, Vorgehen beziehungsweise Art des Eingriffs, Nutzen, Risiken, Alternativen und Kosten). Dr. M. hat die Patientin nur über die Kronentherapie informiert und ihr daher nicht die Möglichkeit gegeben, sich für eine Alternative zu entscheiden. Dieses Vorgehen widerspricht dem „Respekt vor der Patientenautonomie“. Rechtlich bedeutet dies, dass die Einwilligung unwirksam ist. Damit besteht zivilrechtlich kein Behandlungsvertrag und es drohen möglicherweise gar strafrechtliche Konsequenzen. 

Non-Malefizienz (Nichtschadensprinzip):

Die Risiken (Präparationstrauma, Verlust gesunder Zahnhartsubstanz) und die Kosten sind bei der Füllungstherapie deutlich geringer als bei der Kronentherapie, daher ist es sehr wahrscheinlich, dass sich die Patientin, wenn sie über diese relevanten Informationen verfügt, für die Füllungstherapie entscheidet. Die Füllungstherapie entspricht damit dem Gebot des Nichtschadens. 

Benefizienz (ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten):

Das Gebot des Wohltuns erfährt durch die Vermeidung der genannten Risiken und den geringeren Behandlungsaufwand der Füllungstherapie hinreichend Beachtung.

Gerechtigkeit/Fairness gegenüber Dritten:

Auch dem vierten Prinzip wird die Füllungstherapie gerecht. Sie belastet beispielsweise im Rahmen der GKV-Versorgung die Solidargemeinschaft geringer und verbraucht insgesamt weniger Ressourcen. 

Fazit/Handlungsempfehlung:

Nach Abwägung der genannten Argumente ist die Entscheidung der Zahnärztin B. zahnmedizinisch und ethisch gerechtfertigt, die Füllungstherapie als die geeignete Therapiemaßnahme anzusehen. Es bleibt aber noch der praxisinterne Konflikt zwischen ihr und ihrem Chef Dr. M. zu klären.

Unabhängig davon, dass jede Praxis betriebswirtschaftlich erfolgreich arbeiten muss, um die Existenzgrundlage der Praxisbetreiber und ihrer Mitarbeiter zu gewährleisten, bleibt festzustellen, dass die Zahnheilkunde kein Gewerbe ist. Dies bedeutet, dass der wirtschaftliche Erfolg der Praxis zwar grundlegend wichtig ist, sich aber der Ausübung der Zahnheilkunde nach wissenschaftlichen Erkenntnissen unterzuordnen hat. Daher muss sich B. auch aus diesen Gründen für die Füllungstherapie entscheiden. Fachliche Anweisungen des Vorgesetzten dürfen nicht dem Gesetz zur Ausübung der Zahnheilkunde widersprechen. Würde B. blind der Weisung ihres Chefs folgen, hätte sie im Zweifelsfall selbst mit juristischen Konsequenzen zu rechnen. Allerdings sollte sie vor dem Aufklärungsgespräch mit Frau P. in einem kollegialen Gespräch mit Dr. M. ihre Argumente darstellen und auch aufzeigen, dass Kompositfüllungen bei entsprechender Honorierung wirtschaftlich sein können. Da Dr. M. einen „liberal-kollegialen Führungsstil“ pflegt, kann davon ausgegangen werden, dass durch ein klärendes Gespräch ein Konsens erzielt wird. Prinzipiell ist das Offenlegen von Interessenkonflikten gegenüber der Patientin ethisch gerechtfertigt. Inwieweit aber hierdurch eine Störung des Vertrauensverhältnisses zwischen Dr. M. und Frau P. verhindert werden kann, bleibt offen. Trotz eines möglicherweise vorhandenen Konfliktpotenzials der Situation muss das Patientenwohl weiterhin an oberster Stelle stehen.

Dr. Bernd Oppermann
Bahnhofsallee 33
31134 Hildesheim
bernd.oppermann.za@arcor.de

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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