Diagnostik von Kiefergelenkserkrankungen

Die Arthroskopie ist visuell überragend

Der folgende Beitrag gibt eine kurze Übersicht über Ätiologie, Pathophysiologie und Diagnostik entzündlich destruktiver Kiefergelenkserkrankungen und deren diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten und Grenzen durch die Kiefergelenksarthroskopie – mit klinischen Patientenfällen.

zm[M] Zizelmann

Schmerzen durch entzündliche beziehungsweise degenerative Prozesse der Kiefergelenke sind neben Schmerzen der Kaumuskulatur ein wichtiger Bestandteil der kraniomandibulären Dysfunktion (CMD). Allerdings erschweren die verschiedenen Ätiologien und variablen Verlaufsformen entzündlicher Erkrankungen des Kiefergelenks die Diagnostik und Behandlungsstrategie. Für Patienten kann die Gelenkdestruktion insbesondere im fortgeschrittenen Stadium problematisch sein, weil dann eine Restitutio ad integrum in der Regel nicht mehr möglich ist. Deshalb kommt einer raschen und umfassenden Diagnostik sowie einer Frühintervention besondere Bedeutung zu und erfordert in der Praxis ein interdisziplinäres Vorgehen.


Mit der Einführung der Kiefergelenksarthroskopie 1975 durch Onishi steht ein chirurgisch minimal-invasives diagnostisches und therapeutisches Verfahren zur Verfügung, das – nicht zuletzt durch das bessere Verständnis der Pathophysiologie der Kiefergelenksdestruktion unter anderem durch die Arthroskopie selbst – zunehmend wichtiger bei der frühzeitigen therapeutischen Intervention wurde [Onishi, 1975]. Die Arthrozentese ist im Vergleich zur Arthroskopie ein einfacheres Verfahren, das mit begrenzteren Möglichkeiten alternativ eingesetzt wird. Mittlerweile gibt es zahlreiche Belege, dass Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Kiefergelenks durch diese minimal-invasiven Therapieverfahren insbesondere in der frühen Phase günstig beeinflusst werden [Murakami, 2013]. 

Kiefergelenksdestruktion:

Die Kiefergelenksdestruktion wird als Ergebnis eines katabolen Prozesses verstanden, der die regenerativen Fähigkeiten des Gelenks überlagert und unter anderem durch eine kaskadenartige Aktivierung von Zytokinen vermittelt wird. Dabei kommt es neben einem Verstärkungseffekt durch die Synovial- und Gefäßproliferation zu einer Aktivierung von Osteoblasten. Zytokin-aktivierte Osteoblasten fördern die Rekrutierung und Aktivität von Osteoklasten, diese sezernieren wiederum Enzyme wie beispielsweise Matrix-Metalloproteasen (MMPs), die für den Abbau der extrazellulären Matrix (Hydroxylapatit und Kollagen) des Gelenks verantwortlich sind [Gunson et al., 2011; Zhang et al., 2016; Wang et al., 2012: Ge et al., 2011]. Die Schädigung des Gelenkknorpels wird dabei als „Chondromalazie“ bezeichnet und bei der arthroskopischen Diagnostik je nach Schweregrad im Stadium der Erweichung (Stadium 1), Furchung (Stadium 2), Fibrillation beziehungsweise Fransenbildung (Stadium 3) oder mit subchondraler Knochenexposition (Stadium 4) vorgefunden (Abbildungen 1 bis 3) [Quinn, 1989; Thomas et al., 1991]. 

Arthroskopisch existieren verschiedene Klassifikationen der Synoviitis, die im Wesentlichen das Ausmaß der beobachteten Gefäßproliferation und Hyperämie berücksichtigt (Abbildungen 4 bis 6) [Mc Cain et al., 1989; Gynther et al.,1994]. 

Ätiologie und Pathophysiologie

Degenerative Kiefergelenkserkrankung:

Die degenerative Kiefergelenkserkrankung scheint ein multikausales Geschehen unterschiedlicher Ätiologie zu sein [Umstadt, 2010]. Als Risikofaktoren für eine degenerative Kiefergelenkserkrankung gelten rheumatologisch-immunologische Grunderkrankungen, weibliches Geschlecht, Okklusionsstörungen, Gelenkfehlstellungen, Zustände nach Traumata mit Beteiligung des Kiefergelenks, Hypermobilität und Gelenküberlastungen, aber auch genetische Faktoren und Zustände des „Internal Derangements“ [Hu Xinxin, 2017; Lou et al., 2016; Xi et al., 2016; Zheng et al., 2016; Jiang et al., 2013; Liu, 2010]. Letztere bezeichnen dabei die abnorme Beziehung von Discus articularis zum Kondylus. Die Position der Gelenkscheibe beeinflusst nicht nur die Absorption von Spannungen und damit die Entlastung der Kiefergelenkkomponenten, sondern auch das „Remodeling“ des Kiefergelenks selbst [Tanne et al., 2015; Hu et al., 2016; Yang Chi, 2017]. Jedoch wird die Rolle von moderaten Diskusverlagerungen und solchen mit Reposition gegenwärtig kontrovers beurteilt. So werden diese einerseits bereits zu den funktionellen Erkrankungen gerechnet und sogar als Stadium für degenerative Kiefergelenkserkrankungen klassifiziert [Wilkes, 1989; Bornstein et al., 1992]. 

Strukturelle Schädigung des Gelenkknorpels in unterschiedlichen Ausmaßen: Abbildung 1 zeigt eine Chrondromalazie Grad 2 mit Furchenbildung des Gelenkknorpels bei intakter Oberfläche im Bereich der Eminentia articularis (linkes Kiefergelenk einer 21-jährigen Patientin). | Zizelmann

Abbildung 2 zeigt eine Chondromalazie Grad 3 mit Fibrillation und fortgeschrittenem strukturellem Oberflächenschaden des Gelenkknorpels der Eminentia articularis sowie Hypertrophie der Synovia (rechtes Kiefergelenk einer 27-jährigen Patientin). | Zizelmann

Abbildung 3 zeigt eine schwere Gelenkdestruktion bei Chondromalazie Grad 4 mit subchondraler Knochenexposition des Capitulums (Bildzentrum) im unteren Gelenkraum, gesehen durch eine große Diskusperforation bis über die bilaminäre Zone hinaus (Discus articularis = zirkulär weiße Randbereiche, rechtes Kiefergelenk einer 23-jährigen Patientin). | Zizelmann

Diskusluxationen:

Andererseits kann die anteriore Diskusluxation mit Reposition bei fehlenden Beschwerden und fehlender Funktionseinschränkung ohne Krankheitswert und progredientem Verlauf bleiben und bedarf dann auch keiner Behandlung. Obwohl die genaue Prävalenz der anterioren Diskusverlagerungen nicht bekannt ist, wird diese als relativ häufig angenommen – und wäre somit mehrheitlich ohne Gelenkentzündung beziehungsweise -destruktion anzutreffen [Zhou Wei, 2017; Li Yangfei, 2017; Tasaki et al., 1996]. Demgegenüber wurde in jüngerer Zeit ein Zusammenhang zwischen anteriorer Diskusluxation und einer knöchernen Resorption des Kondylus beschrieben, es wurde sogar eine knöcherne Regeneration des Kondylus nach operativer Diskusreposition bei jugendlichen Patienten in der Wachstumsphase beobachtet [Yang Chi, 2017; Hu et al., 2016].

Blockaden:

Zustände des „Internal derangements“ mit Blockaden gehören zu den Funktionsstörungen des Kiefergelenks und bedürfen in der Regel einer Abklärung dahingehend, wodurch die Mobilität des Diskus pathologisch reduziert ist. Infrage kommen hier beispielsweise die Diskusverlagerung ohne Reposition (Abbildung 7) oder das „Anchored Disc Phenomenon“. Bei Letzterem kommt die Gelenkblockade dadurch zustande, dass der Diskus nahezu unbeweglich in der Fossa verbleibt und die weitere Öffnungsbewegung behindert [Nitzan et al., 1997]. Neben Adhäsionen und Vernarbungen können im weiteren Verlauf auch schwerwiegendere degenerative strukturelle Schäden am Diskus auftreten, die oben genannten degenerativen Veränderungen können die Mobilität des Kiefergelenks dauerhaft einschränken (Abbildung 8). Bei Funktionseinschränkungen mit Blockaden kann die frühe Intervention durch eine therapeutische Arthroskopie einer Entstehung von Adhäsionen beziehungsweise Vernarbungen wirkungsvoll entgegenwirken (Abbildung 9), jedoch kann hier das Zeitfenster mitunter sehr klein sein [Zhang et al., 2011].

Akute Entzündungszustände der Synovia unterschiedlicher Ausprägung: Abbildung 4 zeigt eine Synoviitis Grad 1 im Bereich der medialen Kapselwand eines rechten Kiefergelenks bei einer 33-jährigen Patientin. Die moderate Vasodilatation mit Hyperämie zeigt die Gefäßauskleidung der Synovia (oben), dahinter rötlich-violette Färbung durch den Pterygoidschatten.  | Zizelmann

Abbildung 5 zeigt eine Synoviitis Grad 2 mit kapillärer Hyperämie im Bereich des posterioren Recessus medial im rechten Kiefergelenk einer 23-jährigen Patientin. | Zizelmann

Auf Abbildung 6 ist eine Synoviitis Grad 4 mit vaskulärer Obliteration im Bereich der Oblique Protuberance, einer Struktur des hinteren Bandes, bei einer 14-jährigen Patientin im linken Kiefergelenk zu sehen. | Zizelmann

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