Herausforderung Multimorbidität

Multimorbidität und Polypharmazie in der Oralchirurgie

Die Versorgung multimorbider Patienten kann eine außergewöhnliche fachliche und zeitliche Herausforderung darstellen. Dabei ist die Abschätzung des zahnärztlich-chirurgischen Risikos bei Multimorbidität und Polypharmazie aufgrund der spärlichen Datenlage schwierig. Der vorliegende Beitrag ist als Anstoß gedacht – zur Erarbeitung wissenschaftlicher Empfehlungen zur zahnärztlich-chirurgischen Behandlung bei hochprävalenten Multimorbiditätsclustern.

Joachim Jackowski

Die Entwicklung der Altersstruktur der Bevölkerung in Deutschland zeigt eine tendenzielle Abnahme der Zahl der bis zu 20-Jährigen, eine Zunahme der Zahl der über 65-Jährigen und auch eine Zunahme der Zahl der über 80-Jährigen. Während im Jahr 2013 die Bevölkerung zu 18 Prozent aus Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahren bestand, wird – sofern sich die bisherige Entwicklung fortsetzt – der Anteil der unter 20-Jährigen auf 16 Prozent im Jahr 2060 sinken. Der Anteil der 20- bis 64-Jährigen wird von 49,2 Millionen Menschen im Jahr 2013 auf 44 bis 45 Millionen im Jahr 2030 abnehmen. Man erwartet, dass im Jahr 2060 ungefähr 38 Millionen Menschen zwischen 20 und 64 Jahren alt sein werden (-23 Prozent). In Deutschland betrug der Anteil der 80-Jährigen und Älteren im Jahr 2013 4,4 Millionen (5,4 Prozent der Bevölkerung). Die Zahl der Hochbetagten wird im Jahr 2050 ungefähr 10 Millionen Menschen betragen und bis 2060 auf 9 Millionen abnehmen. Erwartet wird, dass in 50 Jahren jeder Achte – das entspricht einem Bevölkerungsanteil von 13 Prozent – 80 Jahre und älter sein wird [Pötsch und Rössger, 2015]. 

Diese demografische Entwicklung ist absehbar mit steigenden Herausforderungen bei der zahnmedizinischen Betreuung älterer bis hochbetagter Patienten verbunden. Modellrechnungen zur Veränderung der Prävalenz bestimmter chronischer Erkrankungen prognostizieren unter anderem eine Zunahme von Demenzerkrankungen um etwa 34 Prozent, Herzinsuffizienz (+27 Prozent), M. Parkinson (+27 Prozent), Niereninsuffizienz (+23 Prozent), Zustand nach Apoplex (+21 Prozent) und ischämischer Herzkrankheit (+21 Prozent) [Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, 2013]. Es handelt sich um Erkrankungen, die einerseits wegen ihres koinzidenten Auftretens bei einem Patienten, andererseits auch wegen der zu deren Behandlung eingesetzten verschiedenen Medikamente bei geplanten oralchirurgischen Interventionen durch eine geeignete Therapieplanung, -durchführung und posttherapeutische Betreuung beachtet werden müssen. Allerdings wird sich immer wieder aus der Komplexität dieser Zusammenhänge hinsichtlich des Entscheids zum oralchirurgischen therapeutischen Vorgehen ergeben, dass das behandlungsbedingte Risiko nicht vollständig abschätzbar bleibt. Darüber hinaus wird die medizinische Bedeutung zahnmedizinischer Befunde durch die Wechselwirkung von Erkrankungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich mit dem Gesamtorganismus zunehmen. Die aktuellen Forschungsergebnisse zu Erkrankungen des Gesamtorganismus im Zusammenhang mit Parodontalerkrankungen sind erste Wegweiser [Deschner, Haak et al., 2011; Jepsen, Kebschull et al., 2011; Papageorgiou, Reichert et al., 2015; Stein, Machulla et al., 2016; Papageorgiou, Hagner et al., 2017].

Multimorbidität, Komorbidität, chronische Erkrankungen

Der Begriff der Multimorbidität ist bislang nicht einheitlich definiert: Multimorbidität wird als Nebeneinanderbestehen von multiplen chronischen oder akuten Erkrankungen und medizinischen Besonderheiten bei einem Patienten determiniert [van den Akker, Buntinx et al., 1996], aber auch als Vorliegen von zwei oder mehr chronischen medizinischen Besonderheiten bei einer Person präzisiert [van den Akker, Buntinx et al., 1998], ergänzt um den Passus, dass dabei eine Erkrankung nicht notwendigerweise eine größere Bedeutung gegenüber der beziehungsweise den anderen Erkrankungen hat [Boyd und Fortin, 2010]. Als Multimorbidität wird auch das Bestehen chronischer Mehrfacherkrankungen bezeichnet [Wolff, Starfield et al., 2002; Hung, Ross et al., 2011; Naessens, Stroebel et al., 2011]. 

Das European General Practice Research Network (EGPRN) erstellte eine englische Definition von Multimorbidität in der Primärversorgung auf der Basis der verfügbaren Literatur. Die Arbeitsgruppe identifizierte 416 Dokumente, wählte 68 Abstracts aus, schloss 54 Artikel ein und fand 132 Definitionen mit 1.632 verschiedenen Kriterien [Le Reste, Nabbe et al., 2013]. In Phase 2 dieser Studie erfolgte die Übersetzung und Validierung der neu formulierten Definition von Multimorbidität in die einzelnen Landessprachen. Danach wird Multimorbidität in der deutschen Übersetzung charakterisiert durch das Bestehen einer chronischen Erkrankung mit zumindest einer weiteren Erkrankung (akut oder chronisch), einem bio-psycho-sozialen Faktor (assoziiert oder nicht) oder einem somatischen Faktor. Hierbei können die Auswirkungen der Multimorbidität durch jeglichen bio-psycho-sozialen Faktor, individuelle Risikofaktoren, das soziale Netz, die Krankheitslast, die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems sowie persönliche Bewältigungsstrategien beeinflusst werden. Chronische Erkrankungen werden definiert als „lang andauernde Krankheiten, die nicht vollständig geheilt werden können und eine andauernde oder wiederkehrend erhöhte Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems nach sich ziehen“ [Sass, Wurm et al., 2010].

Demgegenüber wird die Komorbidität als das Auftreten zusätzlicher Erkrankungen im Rahmen einer bestimmten Grunderkrankung definiert. Dabei stellt die Zusatzerkrankung ein eigenes, diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild dar, das nicht selten kausal mit der Grunderkrankung zusammenhängt [Scheidt-Nave, Richter et al., 2010b]. Dieser Zusammenhang mit zusätzlicher Berücksichtigung des Alters der Patienten wird deutlich in der Definition von Sass und Koautoren [Sass, Wurm et al., 2010], die hinzufügt, dass das gleichzeitige Auftreten mehrerer Erkrankungen ein Charakteristikum der gesundheitlichen Lage älterer Patienten sei, die im Alter vorliegenden Erkrankungen häufig chronisch und irreversibel seien und nicht unabhängig voneinander bestehen würden. Die sich daraus ergebenden Krankheitsfolgen, Funktionseinschränkungen und erforderlichen Arzneimitteltherapien griffen ineinander, so dass daraus das Risiko resultiere, die Fehlfunktionen nicht mehr kompensieren zu können. Dies schränke die unabhängige Lebensführung, Selbstbestimmung und Lebensqualität ein [Sass, Wurm et al., 2010]. Die Geriatrie-typische Multimorbidität ist eine Kombination von Multimorbidität und Geriatrie-typischen Befunden beziehungsweise Sachverhalten. Es bestehen multiple strukturelle oder funktionelle Schäden bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen [WHO, 1980].

Die Prävalenz der Multimorbidität wird je nach Studie sehr unterschiedlich angegeben [Diederichs, Wellmann et al., 2012; Siebenhühner, 2012]. Vier bis sieben Diagnosen führen häufiger zur Unterschätzung der Prävalenz, bei zwölf oder mehr Diagnosen finden sich bei der Einschätzung der Prävalenz keine nennenswerten Unterschiede mehr [Fortin, Stewart et al., 2012].

Untersuchungen zur länderspezifischen Prävalenz der Multimorbidität in den Jahren 2010 und 2011 zeigten Deutschland mit 29,7 Prozent auf Rang neun im europäischen Vergleich. Ungarn hatte die höchste Prävalenz mit 46,5 Prozent, die Niederlande die geringste mit 18,8 Prozent [Moreau-Gruet, 2013]. Bei 65 Jahre alten und älteren multimorbiden Patienten zeigten sich Hypertonie (65,4 Prozent), Störungen des Fettstoffwechsels (42,9 Prozent), chronische Rückenschmerzen (41,2 Prozent), Gelenkarthrose (29,5 Prozent), Diabetes mellitus (28,5 Prozent) und koronare Herzkrankheiten (27,5 Prozent) als die sechs chronischen Erkrankungen mit der höchsten Prävalenz in der multimorbiden Population [Van den Busche, Schön et al., 2013]. Bluthochdruck war auch die häufigste chronische Erkrankung innerhalb der zehn häufigsten Triaden, und zwar im Zusammenhang mit Fettstoffwechselstörungen, Herz- und Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus sowie chronischen Rückenschmerzen und Gelenkarthrose [Van den Busche, Schön et al., 2013]. Unter Ausklammern der immer wieder auftretenden Erkrankungen Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und chronische Rückenschmerzen sind als häufigste Kombinationen noch diejenigen aus Diabetes mellitus, Gelenkarthrose, Adipositas, Herz- und Kreislauferkrankungen und Hypo-/Hyperthyreose zu berücksichtigen [Vogeli, Shields et al., 2007]. 

Die Anzahl berichteter Erkrankungen nimmt mit steigendem Alter zu: 35,3 Prozent der 40- bis 45-Jährigen sind nicht erkrankt, während 18 Prozent der 58- bis 63-Jährigen und nur noch 6,6 Prozent der 76- bis 81-Jährigen über keine Erkrankungen berichten. Andererseits geben 1,9 Prozent der 40- bis 45-Jährigen an, an fünf oder mehr Erkrankungen zu leiden. Bei den 76- bis 81-Jährigen sind dies 25,1 Prozent. In der Gruppe der an zwei bis vier Krankheiten leidenden Menschen beträgt die Spannweite der Prävalenz zwischen 34,6 Prozent (40- bis 45-Jährige) und 56,7 Prozent (76- bis 81-Jährige) [Schmacke, 2012; Burger, 2012]. In der Altersklasse der 20- bis 39-Jährigen liegen zwei oder mehr chronische oder akute Erkrankungen und medizinische Besonderheiten mit einem Anteil von 4,4 Prozent vor [Taylor, Price et al., 2010]. 

Multimorbidität ist nicht mit älteren Menschen assoziiert, denn sie kommt auch im Kindes- und Jugendalter vor. So beträgt die Prävalenz von Multimorbidität bei 10- bis 17-Jährigen 10,2 Prozent [Newacheck, McManus et al., 1991].

Der Multimorbidität liegt aufgrund der hohen Variationsbreite vieler Erkrankungskombinationen auch eine hohe Anzahl von Dreier- oder Fünferkombinationen zugrunde. So können beispielsweise aus 46 verschiedenen Grunderkrankungen 15.180 Dreier- und 1.370.754 Fünferkombinationen resultieren [Van den Busche, Schön et al., 2013], so dass insbesondere die Wechselbeziehungen zwischen diesen Erkrankungen sowie die Wechselwirkungen der verschiedenartigen Medikationen im Zusammenhang mit der individuellen Reaktionslage und nicht zuletzt auch der sozialen Situation des Patienten höchste Aufmerksamkeit bei der Planung, Durchführung und Nachsorge im Zusammenhang mit oralchirurgischen Eingriffen erfordern.

Allerdings kann das oralchirurgische Vorgehen auch ohne Begleiterkrankungen rein durch physiologisch bedingte Alterseinschränkungen insbesondere zum Beispiel hinsichtlich der Möglichkeiten der Patientenlagerung und allgemeinen Belastbarkeit beeinflusst sein. Der hier zu diskutierende Status der „Gebrechlichkeit“ (engl.: frailty) wird definiert, wenn mindestens drei Veränderungen vorliegen, zu denen vorrangig 

  • die verminderte körperliche Belastbarkeit, n das Nachlassen der Muskelkraft (Sarkopenie), 
  • das Nachlassen der Gehgeschwindigkeit, 
  • Gewichtsverlust, 
  • rasche Erschöpfung,
  • Gangunsicherheit und Gleichgewichtsstörungen zählen [Ahmed, Mandel et al., 2007].

Andererseits ist aber positiv anzumerken, dass laut einer Statistik zur „Gesundheit im Alter“ aus dem Jahr 2015 ein Leben ohne wesentliche Beschwerden in Gesundheit immerhin für Frauen und Männer zwischen 65 und 70 Jahren zu etwa 82,6 Prozent beziehungsweise 82,3 Prozent in Deutschland gegeben ist [Statistisches Bundesamt, 2015].

 

Polypharmazie

Auch für den Begriff der Polypharmazie (Synonyme: Polymedikation, Multimedikation, Mehrfachverordnung) gibt es international keine einheitliche Definition [Marengoni und Onder, 2015]. Im Allgemeinen wird darunter die kumulative Verordnung von fünf oder mehr Medikamenten pro Quartal verstanden [Holt, Schmiedl et al., 2010]. Zu beachten ist in diesem Kontext außerdem die Möglichkeit des Erwerbs von rezeptfreien Medikamenten, den sogenannten „Over-the-counter“ (OTC)-Medikamenten. Die negative Bewertung von verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamenten wegen ihres ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses und ihrer vergleichsweise hohen Schadwirkung bei älteren Menschen beschreibt der Terminus „potenziell inadäquate Medikamente“ (PIM) [Neuner-Jehle, 2013]. PIM-Medikamente werden in der PRISCUS- [Beers und Ouslander, 1989] und in der FORTA-Liste [Wehling, 2009] aufgeführt. Die Prävalenz für Polypharmazie beträgt in Deutschland etwa 42 Prozent bei über 65-Jährigen mit steigender Tendenz [Moßhammer, Haumann et al., 2016]. Polypharmazie ergibt sich aus dem zur Behandlung mehrerer gleichzeitig bestehender Erkrankungen erforderlichen Einsatz diverser Medikamente. Zudem kann sie aus der unzureichenden Wirkung eines an sich adäquaten und indizierten Medikaments resultieren, das jedoch keine ausreichende Wirkung aufweist. Der angestrebte Therapieeffekt erfordert somit die Verabreichung eines weiteren oder mehrerer Medikamente mit ähnlichem Wirkungsspektrum. Polypharmazie kann auch entstehen, wenn durch die unerwünschten Wirkungen eines Medikaments die Verordnung eines oder einer Reihe weiterer Medikamente erforderlich wird (typische Beispiele sind die Verschreibungen verschiedener Medikamente bei Bluthochdruck, Asthma bronchiale, chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, Morbus Parkinson). 

Die Problematik sei am Beispiel einer multimorbiden Patientin (79 Jahre alt, Osteoporose, Osteoarthritis, Diabetes Typ 2, Hypertonie, COPD) illustriert: 

Der Behandlungsplan sieht den Einsatz von 12 verschiedenen Medikamenten vor, deren Einnahme zwischen 07.00 und 23.00 Uhr zu fünf verschiedenen Zeitpunkten in 19 Einzeldosen erfolgen soll. Hierbei sind zudem 20 verschiedene evidenzbasierte Empfehlungen zur Ernährung und Lebensführung zu beachten. Außerdem verursachen die einzunehmenden Arzneimittel – auch im Zusammenhang mit der Ernährung – 9 verschiedene Interaktionen [Boyd, Reider et al., 2010].

Komplikationen im Rahmen von Polypharmazie ergeben sich aus einer unzureichenden Therapieadhärenz sowie erkrankungs- oder therapiebedingten Veränderungen der Resorption und der Distribution sowie des Metabolismus und der Elimination. Einnahmefehler stehen häufig mit alterstypischen Störungen im Zusammenhang (zum Beispiel Beeinträchtigungen des Visus und der Feinmotorik, Depression, kognitive Störungen, Demenz). Veränderungen der Rezeptordichte oder Rezeptorempfindlichkeit können zu einem herabgesetzten oder gesteigerten Ansprechen des Zielorgans führen (zum Beispiel paradoxe Reaktion auf Benzodiazepine). Zudem können altersphysiologisch bedingte Einschränkungen der Kompensationsmöglichkeiten bestehen – der Einsatz von Antihypertensiva kann beispielsweise zu einem Hypotonierisiko führen. Der größte altersassoziierte pharmakokinetische Einfluss besteht in einer reduzierten renalen Ausscheidung (Verringerung der glomerulären Filtrationsrate). Bei älteren Menschen besteht zudem ein deutlich erhöhtes Risiko für ein Delir aufgrund einer Polypharmazie und eines Flüssigkeitsdefizits.

Interaktionen von Pharmaka – Konsequenzen für einen zahnärztlich-chirurgischen Eingriff 

Zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei Patienten unter Anwendung von antithrombotischen Medikamenten bedürfen einer sorgfältigen Vorbereitung zur Prävention von Blutungen beziehungsweise Nachblutungen. Schon aus diesem Grund ist die präoperative Abstimmung mit dem behandelnden Arzt sehr wichtig, wobei auch die grundsätzliche Belastbarkeit des Patienten vor dem Hintergrund seiner Erkrankung als Indikation für die Gabe eines oder mehrerer Antithrombotikums/-ka (Thrombozytenaggregationshemmer und/oder Antikoagulanzien) zu besprechen ist. Zusätzlich sind jedoch auch Interaktionen dieser Medikamente mit anderen Pharmaka zu beachten. So führt der Einsatz von bestimmten Antiphlogistika und Analgetika (zum Beispiel Salizylsäurederivate, Piroxicam), von einigen Antiinfektiva (zum Beispiel Ciprofloxacin, Erythromycin, Metronidazol), aber auch verschiedener anderer Arzneimittel (zum Beispiel Omeprazol, Citalopram) und einiger Lebensmittel beziehungsweise Kräuter (zum Beispiel Bockshornklee, Mango, Fischöl) zu einer erhöhten Blutungsgefahr bei Steigerung der Cumarinwirkung, während der Einsatz von Adrenalin beziehungsweise Epinephrin, Atropin, Vitamin K enthaltenden Multivitaminpräparaten, Barbituraten oder von bestimmten Psychopharmaka eine erhöhte Thromboseneigung durch Verringerung der Cumarinwirkung induzieren kann [Weber, 2013; Halling, 2016]. In letzter Zeit werden zunehmend auch Nicht-Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien mit antagonisierender Wirkung auf Thrombin beziehungsweise Faktor Xa eingesetzt [Lutz und Wille, 2016]. Diese „neuen oralen Antikoagulanzien“ (NOAKs) (Tabelle 1) werden aufgrund ihrer direkten Wirkung auf einen der vorgenannten Gerinnungsfaktoren auch als „direktwirkende orale Antikoagulanzien“ (DOAKs) bezeichnet. Auch bei diesen neuen Präparaten ist das Blutungsrisiko erhöht [Larsen, Rasmussen et al., 2013; Southworth, Reichman et al., 2013; Graham, Reichman et al., 2015]. 

Zudem muss konstatiert werden, dass diese Medikamente mit ihrer Thrombin- beziehungsweise Faktor-Xa-antagonistischen Wirkung sich nicht nur in Bezug auf Eliminierung und Antagonisierung unterscheiden, sondern offenbar bei und nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen ein erhöhtes Nachblutungsrisiko generieren, so dass eine chirurgische Intervention erst bis zu 24 Stunden nach der letzten Einnahme erfolgen sollte. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen können – Präparate-abhängig – längere Karenzzeiten erforderlich sein (bis zu 72 Stunden nach der letzten Einnahme) und Medikamenten-abhängig unterschiedliche Empfehlungen zum Pausieren der Medikation in Abhängigkeit von ein- oder zweimaliger Einnahme pro Tag bestehen. Ebenso liegen verschiedene Empfehlungen zum Wiedereinsetzen der NOAK-Medikation nach einem zahnärztlich-chirurgischen Eingriff vor. Wenn ein Aussetzen nicht vertretbar ist, sollte die Durchführung kleiner zahnärztlich-chirurgischer Eingriffe im Talspiegel (abhängig vom Verordnungsmuster 12 bis 18 Stunden nach der letzten Einnahme) erfolgen. Je kürzer das Karenzintervall nach der letzten Einnahme ist, desto umfassender sollten in diesem Fall die lokalen Blutstillungsmaßnahmen durchgeführt werden [Wahl, 2014].

Es bestehen also noch einige Unsicherheiten in der perioperativen Handhabung dieser neuen Antikoagulanzien – das thematisiert auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) in ihrer S1-Handlungsempfehlung [Wagner und Liesenfeld, 2013]. Dies ist insofern bedeutsam, als die Hausärzte die medizinische Berufsgruppe sind, mit denen die Zahnärzteschaft am ehesten das perioperative Vorgehen in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko und der Belastbarkeit des Patienten abzusprechen haben wird. Auch die neue S3-Leitlinie „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation / Thrombozytenaggregationshemmung“ der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) vom August 2017 lässt solche Unsicherheiten noch erkennen, die durch weitere Studien abzuklären sind [Kämmerer und Al-Nawas, 2017].

Dass Arzneimittelinteraktionen durch Selbstmedikation aufgrund mangelnder Information negative Auswirkungen haben können, sei mit dem Beispiel der Einnahme von Johanniskrautpräparaten illustriert, bei denen zum Teil sogar lebensbedrohliche Interaktionen berichtet wurden. Dazu gehören die starke Reduktion der Plasmaspiegel von zahlreichen Arzneimitteln wie zum Beispiel Ciclosporin, Digoxin, Indinavir, Phenprocoumon, Simvastatin und Warfarin [Holt, Schmiedl et al., 2010; By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, 2015; Lohse und Müller-Oerlinghausen, 2016].

Der Einsatz von antiresorptiv wirkenden Medikamenten erhöht – je nach Anwendungsindikation, Medikament und Dosierung – das Risiko von Knochennekrosen im Kieferbereich [Grötz, 2012]. Zur Risikominimierung wird die perioperative systemische antiinfektive Therapie mit Antibiotika empfohlen, bei der wiederum die Wechselwirkung mit anderen Medikationen zu beachten ist. 

Generell zählen Antibiotika mit circa 3,2 Millionen Verordnungen (31,2 Millionen verordnete Tagesdosen) und Analgetika beziehungsweise Antiphlogistika mit circa 2,2 Millionen Verordnungen (23,8 Millionen Tagesdosen) zu den im Rahmen zahnärztlicher Eingriffe am häufigsten verordneten Medikamenten [Halling, 2016]. Bei den Antibiotikaverordnungen haben Zahnmediziner einen Anteil von etwa 8,8 Prozent und verordnen zunehmend Amoxicillin (35,6 Prozent in 2012 gegenüber 45,8 Prozent in 2015), während der Anteil von Clindamycin-Verordnungen in 2015 auf 31,7 Prozent gesunken ist. Dieser Anteil ist im internationalen Vergleich aber noch immer ungewöhnlich hoch [Halling, Neff et al., 2017].

Bei den ebenfalls im zahnärztlich-chirurgischen Bereich zur Anwendung kommenden Lokalanästhetika – zumeist mit vasokonstriktorisch wirkenden Zusätzen eingesetzt – sind neben den durch das Vorliegen von Allgemeinerkrankungen bedingten relativen Risiken (höhergradiger AV-Block, schwere kardiale Überleitungs- und Herzrhythmusstörungen, Gerinnungsstörungen, Leber- und Niereninsuffizienz, Hyperthyreose u. a.) und den absoluten Kontraindikationen (unter anderem kardiale Dekompensation, fehlende Compliance durch Behinderung, Alter, Demenz) insbesondere die Wirkungsverstärkung von Adrenalin hervorrufenden Arzneimittelinteraktionen mit Digoxin, Digitoxin, trizyklischen Antidepressiva, MAO-Hemmern, Antiparkinsonmitteln, Guanethidin und ß-Blockern zu beachten [Daubländer und Kämmerer, 2011]. Bei Adrenalinzusätzen von 1:100.000 und weniger ist bei Einhalten der Höchstdosen der Lokalanästhetika diese Wirkungsverstärkung jedoch eher fraglich [Daubländer, 2010]. Wichtiger erscheint, die altersbedingte Einschränkung der Stoffwechselfunktionen zu berücksichtigen, weshalb im Alter ab 60 bis 65 Jahren eine Reduktion der Höchstdosen empfohlen wird [Daubländer und Kämmerer, 2012]. Dazu kommt bei abnehmendem Körpergewicht unter 70 kg die grundsätzliche Berücksichtigung der gewichtsbezogenen Berechnung der individuellen Höchstdosen.

 

Therapiestrategien im Kontext von Multimorbidität und zahnärztlicher Chirurgie

Die physiologischen Bedingungen bei älteren Patienten sind sehr unterschiedlich, da es sich um eine sehr heterogene Patientengruppe handelt [Nitschke, 2012]. Sie sind unter anderem durch eine Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit, der Muskelkraft, des Herzminutenvolumens, der Vitalkapazität, des Atemzeitvolumens, der Sauerstoffaufnahme, der glomerulären Filtrationsrate und des renalen Plasmaflusses charakterisiert [Nikolaus, 2000]. Damit einhergehende verminderte Funktionsreserven, Gebrechlichkeit, Multimorbidität, gegebenenfalls atypische Symptomatik, aber auch verminderte psychische Anpassungsfähigkeit und soziale Isolierung werden zu bestimmenden Gesichtspunkten, die bei der Indikationsstellung für zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei einem alten Menschen berücksichtigt werden müssen [Holt, Schmiedl et al., 2010; By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, 2015; Lohse und Müller-Oerlinghausen, 2016]. Abgesehen von der je nach Ausprägung der gesundheitlichen und psychosozialen Einschränkungen unterschiedlichen Belastbarkeit kann eine weitere Kategorisierung der Patienten für die Therapieplanung und Entscheidung, in welcher Umgebung die Behandlung stattfinden sollte, hilfreich sein. Manchen Patienten fehlt die Kooperationsfähigkeit für den geplanten Eingriff und bei Risikopatienten besteht aufgrund von begleitenden Allgemeinerkrankungen ein erhöhtes Risiko für einen lebensbedrohlichen Zwischenfall während eines operativen Eingriffs. Aus den beiden genannten Kategorien ergeben sich wiederum Risiken für den Arzt beziehungsweise Zahnarzt sowie für unbeteiligte Dritte, aber auch Risiken für den Patienten mit schwerwiegenden Allgemeinerkrankungen [Rixecker, Kleemann et al., 1985].

Abbildung 1: Panoramaschichtaufnahme einer 72-jährigen multimorbiden Patientin | Joachim Jackowski

Systemische Erkrankungen mit Auswirkungen auf die oralen und perioralen Gewebe sowie die eng damit im Zusammenhang stehende Einschränkung der Lebensqualität wie Hyposalivation beziehungsweise Xerostomie (zum Beispiel bei Morbus Sjögren oder als unerwünschte Arzneimittelwirkung), Einschränkung der Mundöffnung und Kaufunktion (zum Beispiel bei rheumatischen Erkrankungen des Kiefergelenks, bei systemischer Sklerose, Fibromyalgie), Schmerzen, Missempfindungen, entzündlichen – teils aphthoiden – Läsionen der Mundschleimhaut (zum Beispiel bei systemischem Lupus erythematodes, Wegenerscher Granulomatose, Fibromyalgie, Riesenzellarteriitis) oder auch Einschränkungen der Immunabwehr mit gesteigertem Infektions- oder Blutungsrisiko (zum Beispiel beim systemischen Lupus erythematodes durch Leukozytopenie, Lymphozytopenie oder Thrombozytopenie) können oft die Verläufe von Wundheilungsvorgängen nach oralchirurgischen Interventionen negativ beeinflussen. Andererseits kann es auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit der Behandlung dieser Erkrankungen (zum Beispiel beim Einsatz von Immunsuppressiva) zu Störungen der Wundheilungsverläufe kommen. Ein typisches Beispiel im oralchirurgischen Praxisalltag zeigen Abbildung 1 und Tabelle 2. Eine 72-jährige multimorbide Patientin nimmt 13 Pharmaka über 19 Einzeldosen pro Tag und einmal halbjährlich ein Medikament ein. Therapiewunsch dieser Patientin ist eine Implantat-vermittelte Rehabilitation des Oberkiefers nach indizierter Extraktionstherapie.

In Abbildung 2 werden die wichtigen Überlegungen zur Abwägung zwischen einer ambulant möglichen oder stationär erforderlichen Behandlung zusammengefasst.

In Deutschland definiert das Patientenrechtegesetz die Pflichten der Partner in einem Behandlungsvertrag. Arzt und Patient sollen zur Durchführung der Therapie unter Respektierung und Achtung des Patienten, der Gleichbehandlung, dem Abwägen von potenziellem Nutzen und möglichem Schaden sowie der grundsätzlichen Verpflichtung der Schadensvermeidung zusammenwirken. Überschreitet die jeweilige individuelle Konstellation von Krankheitsbildern die Kompetenz des Behandlers, wird jeder Patient eine offene Aufklärung über die Beweggründe einer Überweisung eher als Fürsorge des Behandlers empfinden, ohne sich abgeschoben zu fühlen. Im Übrigen weisen alle Berufsordnungen explizit auf die Überweisungspflicht in ärztlicher Eigenverantwortung hin.

Abbildung 2: Therapiestrategien im Kontext Multimorbidität und zahnärztliche Chirurgie (KI = „Kontraindikation“; LA = „Lokalanästhesie“) |  Joachim Jackowski, Korbinian Benz, Gerhard Wahl, Frank Peter Strietzel (modifiziert nach: Rixecker, Kleemann et al., 1985)

Schlussfolgerungen

  • Die Versorgung multimorbider Patienten kann eine außergewöhnliche fachliche und zeitliche Herausforderung im zahnärztlich-chirurgischen Behandlungsalltag darstellen. Die Sicherheit der Arzneimitteltherapie ist zu gewährleisten – vor allem im Hinblick darauf, dass sich die Wirkungen und die Metabolisierung vieler Medikamente mit zunehmendem Lebensalter verändern und die Anzahl der benötigten Medikamente bei Multimorbidität zunimmt. Zudem müssen potenziell gefährliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen identifiziert und vermieden werden.
  • Besonders herausfordernd ist die Bewältigung von Koordinationsaufgaben. Schnittstellenprobleme zeigen sich in der Zusammenarbeit mit Fachärzten, Krankenhäusern und sozialen Diensten insbesondere bei der Medikation. Die Abschätzung eines zahnärztlich-chirurgischen Risikos bei Multimorbidität und Polypharmazie ist aufgrund der spärlichen Datenlage schwierig, da prospektive, longitudinale Studien mit Patientenkollektiven unter hochprävalenten Multimorbiditätsclustern fehlen. Dies sollte Auftrag sein, trotz oder gerade wegen der Komplexität der Thematik multizentrische Studien zur oralchirurgischen Behandlung von multimorbiden Patienten mit Polymedikation zu initiieren. Retrospektiven Datenerhebungen und -analysen von Patienten mit Multimorbidität und Multimedikationen nach oralchirurgischen Interventionen unter dem Aspekt der Entstehung von postoperativen Komplikationen kommt hier ebenfalls eine besondere Bedeutung zu.
  • Der vorliegende Beitrag ist daher auch als Anstoß gedacht zur Erarbeitung einer wissenschaftlichen Stellungnahme oder Leitlinie zur zahnärztlich-chirurgischen Behandlung bei hochprävalenten Multimorbiditätsclustern (zum Beispiel kardiovaskuläres oder metabolisches Cluster, Cluster Angst – Depression – somatoforme Störungen und Schmerz, Cluster neuropsychiatrische Erkrankungen [Schafer, von Leitner et al., 2010]), um den typischen Behandlungsherausforderungen dieser Patientengruppen gerecht zu werden.

Univ.-Prof. Dr. Joachim Jackowski
Leiter Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische Ambulanz, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Fakultät für Gesundheit
Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Str. 45
58448 Witten 

Dr. Korbinian Benz, MHBA
Oberarzt
Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische Ambulanz, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Fakultät für Gesundheit
Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Str. 45
58448 Witten

Univ.-Prof. Dr. Gerhard Wahl
Direktor der Poliklinik für Chirurgische Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten der Universität Bonn
Welschnonnenstr. 17
53111 Bonn

PD Dr. Frank Peter Strietzel
Oberarzt
Bereich Oralmedizin, zahnärztliche Röntgenologie und Chirurgie
Charité Centrum 3 für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Aßmannshauser Str. 4–6
14197 Berlin

 

Literatur

Ahmed, N., R. Mandel und M. J. Fain (2007). "Frailty: an emerging geriatric syndrome." Am J Med 120(9): 748-753.

Beers, M. H. und J. G. Ouslander (1989). "Risk factors in geriatric drug prescribing. A practical guide to avoiding problems." Drugs 37(1): 105-112.

Burger, S. (2012). „Deutscher Alterssurvey, SUF-Daten Stand Dezember 2012. Alter und Multimorbidität – Herausforderungen an die Gesundheitsversorgung und die Arbeitswelt - eine Einführung.“ Heidelberg, medhochzwei Verlag: 1-27.

Boyd, C. M. und M. Fortin (2010). "Future of Multimorbidity Research: How Should Understanding of Multimorbidity Inform Health System Design?" Public Health Review 32(2): 451-474.

Boyd, C. M., L. Reider, K. Frey, D. Scharfstein, B. Leff, J. Wolff, C. Groves, L. Karm, S. Wegener, J. Marsteller und C. Boult (2010). "The effects of guided care on the perceived quality of health care for multi-morbid older persons: 18-month outcomes from a cluster-randomized controlled trial." J Gen Intern Med 25(3): 235-242.

By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, P. (2015). "American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults." J Am Geriatr Soc 63(11): 2227-2246.

Daubländer, M. (2010). “Lokalanästhesie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde.“ In:  Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. H. van Aken und H. Wulf (Hrsg). Stuttgart, Thieme. 3.

Daubländer, M. und P. W. Kämmerer (2011). "Lokalanästhesie in der Zahnmedizin." forum-med-dent.

Daubländer, M. und P. W. Kämmerer (2012). "Lokalanästhesie im Alter." Zahnärztl Mit(102): 38-45.

Deschner, J., T. Haak, S. Jepsen, T. Kocher, H. Mehnert, J. Meyle, P. M. Schumm-Draeger und D. Tschope (2011). "Diabetes mellitus and periodontitis. Bidirectional relationship and clinical implications. A consensus document." Internist (Berl) 52(4): 466-477.

Diederichs, C. P., J. Wellmann, D. B. Bartels, U. Ellert, W. Hoffmann und K. Berger (2012). "How to weight chronic diseases in multimorbidity indices? Development of a new method on the basis of individual data from five population-based studies." J Clin Epidemiol 65(6): 679-685.

Fortin, M., M. Stewart, M. E. Poitras, J. Almirall und H. Maddocks (2012). "A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: toward a more uniform methodology." Ann Fam Med 10(2): 142-151.

Graham, D. J., M. E. Reichman, M. Wernecke, R. Zhang, M. R. Southworth, M. Levenson, T. C. Sheu, K. Mott, M. R. Goulding, M. Houstoun, T. E. MaCurdy, C. Worrall und J. A. Kelman (2015). "Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation." Circulation 131(2): 157-164.

Grötz, K.A. (2012). S3-Leitlinie "Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose (BP-ONJ) und andere Medikamenten-assoziierte Kiefernekrosen" der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG). AWMF-Registernr. 007/091. (abgelaufen - in Überarbeitung).

Halling, F. (2016). “Zahnärztliche Verordnungen.” In: Arzneimittelverordnungsreport 2016. D. Schwabe und D. Paffrath (Hrsg.). Heidelberg, Springer: 740-746.

Halling, F., A. Neff, P. Heymann und T. Ziebart (2017). "Trends in antibiotic prescribing by dental practitioners in Germany." J Craniomaxillofac Surg 45(11): 1854-1859.

Holt, S., S. Schmiedl und P. A. Thürmann (2010). "Potentially inappropriate medication in the elderly - the PRISCUS list." Dtsch Ärztebl Int. 107: 543-551.

Hung, W. W., J. S. Ross, K. S. Boockvar und A. L. Siu (2011). "Recent trends in chronic disease, impairment and disability among older adults in the United States." BMC Geriatr 11: 47.

Jepsen, S., M. Kebschull und J. Deschner (2011). "Relationship between periodontitis and systemic diseases." Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 54(9): 1089-1096.

Kämmerer, P. und Al-Nawas, B. (2017). „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung“ S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG). AWMF-Registernr. 083-018 (August 2017).

Larsen, T. B., L. H. Rasmussen, F. Skjoth, K. M. Due, T. Callreus, M. Rosenzweig und G. Y. Lip (2013). "Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in "real-world" patients with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study." J Am Coll Cardiol 61(22): 2264-2273.

Le Reste, J. Y., P. Nabbe, B. Manceau, C. Lygidakis, C. Doerr, H. Lingner, S. Czachowski, M. Munoz, S. Argyriadou, A. Claveria, B. Le Floch, M. Barais, P. Bower, H. Van Marwijk, P. Van Royen und C. Lietard (2013). "The European General Practice Research Network presents a comprehensive definition of multimorbidity in family medicine and long term care, following a systematic review of relevant literature." J Am Med Dir Assoc 14(5): 319-325.

Lohse, M. J. und B. Müller-Oerlinghausen (2016). “Psychopharmaka.” In: Arzneimittelverordnungsreport 2016. U. Schwabe and D. Pfaffrath (Hrsg.). Berlin Heidelberg, Springer: 663-690.

Lutz, H. und H. Wille (2016). „Antithrombotika und Antihämorrhagika.” In: Arzneimittelverordnungsreport 2016. D. Schwabe und D. Pfaffrath (Hrsg.). Berlin Heidelberg, Springer: 352.

Marengoni, A. und G. Onder (2015). "Guidelines, polypharmacy, and drug-drug interactions in patients with multimorbidity." BMJ 350: h1059.

Moreau-Gruet, F. "Multimorbidität bei Personen ab 50 Jahren. Ergebnisse der Befragung SHARE (Survey of Health, Ageing and Retierement in Europe)“. Bulletin 4 / 2013, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (OBSAN), Neuchâtel; erhältlich unter [https://www.obsan.admin.ch/de/publikationen/multimorbiditat-bei-personen-ab-50-jahren]; letzter Zugriff: 03.09.2018.

Moßhammer, D., H. Haumann, K. Mörike und S. Joos (2016). "Polypharmazie – Tendenz steigend, Folgen schwer kalkulierbar." Dtsch Ärztebl Int. 113: 627-633.

Naessens, J. M., R. J. Stroebel, D. M. Finnie, N. D. Shah, A. E. Wagie, W. J. Litchy, P. J. Killinger, T. J. O'Byrne, D. L. Wood und R. E. Nesse (2011). "Effect of multiple chronic conditions among working-age adults." Am J Manag Care 17(2): 118-122.

Neuner-Jehle, S. (2013). "Weniger ist mehr – wie Polypharmazie vermeiden?" Praxis 102: 21-27.

Newacheck, P. W., M. A. McManus und H. B. Fox (1991). "Prevalence and impact of chronic illness among adolescents." Am J Dis Child 145(12): 1367-1373.

Nikolaus, T. (2000). Klinische Geriatrie. Berlin, Springer.

Nitschke, I. (2012). "Gasteditorial: Senioren – eine heterogene Patientengruppe mit vielen Unbekannten." Dtsch Zahnärztl Z 67: 533-534.

Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein: “Versorgungsreport 2013“ [http://www.versorgungsreport-nordrhein.de]; letzter Zugriff: 03.09.2018.

Papageorgiou, S. N., M. Hagner, A. V. Nogueira, A. Franke, A. Jager und J. Deschner (2017). "Inflammatory bowel disease and oral health: systematic review and a meta-analysis." J Clin Periodontol 44(4): 382-393.

Papageorgiou, S. N., C. Reichert, A. Jager und J. Deschner (2015). "Effect of overweight/obesity on response to periodontal treatment: systematic review and a meta-analysis." J Clin Periodontol 42(3): 247-261.

Pötsch, O. und F. Rössger. "Bevölkerung Deutschlands bis 2060, 13. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung.“ Statistisches Bundesamt Wiesbaden. [www.destatis.de] letzter Zugriff: 03.09.2018.

Rixecker, H., P. P. Kleemann und P. Tetsch (1985). "Ambulante zahnärztlich-chirurgische Behandlung bei Problempatienten." ZWR 94: 900-902.

Sass, A. C., S. Wurm und C. Scheidt-Nave (2010). "Alter und Gesundheit. Eine Bestandsaufnahme aus der Sicht der Gesundheitsberichterstattung." Bundesgesundheitsbl 53: 404-416.

Schafer, I., E. C. von Leitner, G. Schon, D. Koller, H. Hansen, T. Kolonko, H. Kaduszkiewicz, K. Wegscheider, G. Glaeske und H. van den Bussche (2010). "Multimorbidity patterns in the elderly: a new approach of disease clustering identifies complex interrelations between chronic conditions." PLoS One 5(12): e15941.

Scheidt-Nave, C., S. Richter, J. Fuchs und A. Kuhlmey (2010b). "Herausforderungen an die Gesundheitsforschung für eine alternde Gesellschaft am Beispiel „Multimorbidität“." Bundesgesundheitsbl 53: 441-450.

Schmacke, N. (2012). “Alter und Krankheit: eine Frage neuer Versorgungsformen. Nicht nur für alte Menschen.” In: Versorgungsreport 2012. Schwerpunkt Gesundheit im Alter. C. Günter, J. Klose und N. Schmacke (Hrsg.). Stuttgart: 33-50.

Siebenhühner, K. A. (2012). "Definition von Prävalenz und Multimorbidität: ein systematischer Review." Dissertation, Universität Zürich.

Southworth, M. R., M. E. Reichman und E. F. Unger (2013). "Dabigatran and postmarketing reports of bleeding." N Engl J Med 368(14): 1272-1274.

Statistisches Bundesamt (2015). „Gesundheit im Alter 2015.“ Gesundheitsberichterstattung des Bundes, erhältlich unter [http://www.gbe-bund.de/gbe10/ergebnisse.prc_tab...]; letzter Zugriff am 03.09.2018.

Stein, J. M., H. K. Machulla, J. Deschner, S. Fickl, Y. Jockel-Schneider, M. Tamm, S. Schulz und S. Reichert (2016). "Prevalence of periodontitis in individuals with human leukocyte antigens (HLA) A9, B15, A2, and B5." Clin Oral Investig 20(4): 703-710.

Taylor, A. W., K. Price, T. K. Gill, R. Adams, R. Pilkington, N. Carrangis, Z. Shi und D. Wilson (2010). "Multimorbidity - not just an older person's issue. Results from an Australian biomedical study." BMC Public Health 10: 718.

van den Akker, M., F. Buntinx und J. A. Knottnerus (1996). "Comorbidity or multimorbidity." European Journal of General Practice 2(2): 65-70.

van den Akker, M., F. Buntinx, J. F. Metsemakers, S. Roos und J. A. Knottnerus (1998). "Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases." J Clin Epidemiol 51(5): 367-375.

Van den Busche, H., G. Schön, D. Koller, H. Hansen, G. Glaeske und I. Schäfer (2013). “Multimorbidität in der älteren Bevölkerung: Prävalenz, Krankheitsmuster und Inanspruchnahme der vertragsärztlichen Versorgung.“ In: Alter und Multimorbidität: Herausforderungen an die Gesundheitsversorgung und Arbeitswelt. S. Burger (Hrsg.). Heidelberg, medhochzwei Verlag: 133-135.

Vogeli, C., A. E. Shields, T. A. Lee, T. B. Gibson, W. D. Marder, K. B. Weiss und D. Blumenthal (2007). "Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs." J Gen Intern Med 22 Suppl 3: 391-395.

Wagner, H. O. und Liesenfeld, A. (2013). „Neue orale Antikoagulantien (bei nicht valvulärem Vorhofflimmern).“ DEGAM S1-Handlungsempfehlung. AWMF-Registernr. 053/031 – Version 1.0 (August 2013).

Wahl, M. J. (2014). "Dental surgery and antiplatelet agents: bleed or die." Am J Med 127(4): 260-267.

Weber, A. A. (2013). “Pharmakologie der Hämostase.”In: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. K. Aktories, U. Förstermann, F. Hofmann und K. Starke (Hrsg.). München, Urban & Fischer: 507-528.

Wehling, M. (2009). "Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug classification: fit for the aged." J Am Geriatr Soc 57(3): 560-561.

WHO, 1980. „ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (WHO, 2001) als Fortschreibung der ICIDH Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen.“

Wolff, J. L., B. Starfield und G. Anderson (2002). "Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly." Arch Intern Med 162(20): 2269-2276.

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