Die klinisch-ethische Falldiskussion

Ist der Zahntechniker der verlängerte Arm des Zahnarztes?

Ein Zahntechnikermeister gliedert in seinem Dentallabor einen implantatprothetischen Zahnersatz definitiv im Oberkiefer einer Patientin ein. Seine Rechtfertigung: Die Bedingungen des Marktes würden genau dies oft erfordern. Er kenne kein Labor, das nicht unter diesen Zwängen arbeitet.

„Zahntechniker/innen fertigen und reparieren festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz sowie zahn- und kieferregulierende Geräte.“ So steht es geschrieben (etwa bei berufenet.de). pixs4u – stock.adobe.com

Zahntechnikermeister M., Inhaber eines gewerblichen Labors mit fünf Angestellten, erhält Post vom Rechtsanwalt. Jener gibt an, eine Patientin des Zahnarztes Dr. W. zu vertreten – ein Kunde von M. Der Anwalt beschreibt die erheblichen Probleme, die seiner Mandantin seit der Tätigkeit des Zahntechnikers in ihrem Mund entstanden sind. 

Der Techniker hatte zunächst im Auftrag von Zahnarzt Dr. W. eine Nachbesserung an einem von M. angefertigten vollständig implantatgetragenen, herausnehmbaren Zahnersatz im Oberkiefer vorgenommen und diesen dann der Patientin in seinem Labor definitiv eingegliedert. Die Zahnarztpraxis war zu diesem Zeitpunkt wegen Urlaub geschlossen. 

Seit dieser von M. vorgenommenen Eingliederung, führt der Anwalt aus, habe die Prothese einen extremen Druckschmerz ausgeübt. Seine Mandantin sei nicht einmal mehr in der Lage gewesen, den Ersatz selbst herauszunehmen. Ein Zahnarzt im Notdienst habe die Prothese nur gewaltsam entfernen können, wobei ein Implantat gelockert worden und ein Schaden an der Prothese entstanden sei.

In der Praxis jedoch sei es verbreitet Usus, sagt Zahntechnikermeister M., dass der Zahntechniker den Zahnersatz im Auftrag des Zahnarztes auch eingliedert. Das gehöre heutzutage zum Geschäft einfach dazu – sonst würden sich viele Zahnärzte eben ein anderes Labor suchen. | hedgehog94/Getty Images/iStockphoto

Der Anwalt hält Techniker M. einen Verstoß gegen § 18 des Zahnheilkundegesetzes (Ausübung der Zahnheilkunde ohne Approbation) vor und stellt Haftungsansprüche für den Verlust eines Implantatpfeilers und die erlittenen Schmerzen seiner Mandantin. Durch die unerlaubten und fehlerhaften Leistungen des Technikers könne zudem kein Zahlungsanspruch bezüglich seiner zahntechnischen Leistungen erhoben werden.

Zahntechniker M. überdenkt die Situation. Er hatte nicht eigenmächtig gehandelt, sondern im ausdrücklichen Auftrag des Zahnarztes. Auch die Patientin war offensichtlich einverstanden. Tatsächlich hält er es für möglich, dass er eines oder mehrere der sechs Abutments fehlerhaft eingesetzt hat. Ebenfalls hatte er große Probleme, die Okklusion der Patientin einzuschleifen. Das Anwaltsschreiben fördert bei ihm einen erheblichen Gewissenskonflikt zutage, da ihm bekannt ist, dass er zur Ausübung der Zahnheilkunde nicht berechtigt ist. Als er jedoch als junger Meister sein Labor eröffnete, konnte er nur schleppend Zahnärzte als Kunden gewinnen. Fast jeder zweite Zahnarzt, dessen Praxis er aufsuchte, fragte ihn, ob er denn auch Praxisaufgaben im Labor übernehmen würde. M. sah sich gezwungen, einzuwilligen, und installierte eine zahnärztliche Behandlungseinheit im Labor. Regelmäßig schicken ihm Zahnärzte Patienten für Bissnahmen, zum Entfernen und Einsetzen von Provisorien, zum Anpassen und Einschleifen von Zahnersatz und Schienen – und manchmal sogar auch, wie jetzt, für endgültige Eingliederungen. 

Die Prinzipienethik

Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben. 

Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen. 

Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

M. sieht sich in dem Dilemma, trotz der rechtlichen Grenzen die „Bedingungen des Marktes“ erfüllen zu müssen, wie sie ihm durch eine ganze Reihe seiner zahnärztlichen Kunden aufgezwungen werden. Er kennt kein Labor, das nicht unter den gleichen Zwängen arbeitet. Würde er sich dem verweigern, wäre sein Labor durch den Wegfall dieser Kunden schlicht nicht mehr rentabel.

Für Zahntechniker M. stellt sich die Frage, ob und wie er diesem Dilemma entkommen kann, da er keinem Patienten einen weiteren Schaden zufügen möchte. Soll und darf er die zu ihm geschickten Patienten über diese Zwangslage aufklären, die ja nicht nur ihm als Zahntechniker schadet, sondern gerade auch den Patienten erhebliches Leid bescheren kann? Darf oder muss er sogar die Patienten über die Unzulässigkeit und Gefährlichkeit der von ihm verlangten Maßnahmen aufklären? Darf er den betroffenen Patienten gar nahelegen, einen anderen Zahnarzt, möglicherweise aus seinem Kundenstamm, aufzusuchen? Sollte er sich an seine Zahntechnikerinnung oder die Zahnärztekammer wenden, damit diese unter Wahrung seiner Anonymität auf die Zahnärzte einwirken? 

Dr. Eberhard Riedel
Wolfratshauser Str. 189
81479 München
e_riedel@msn.com

Kommentar von Dr. Dr. Mike Jacob

Es gibt keine Rechtfertigung für das Einsetzen von ZE!

Zum Zeitpunkt des beschriebenen Fallstatus ist eine lösungsorientierte Reflexion des ethischen Dilemmas bereits zu spät. Diese hätte spätestens erfolgen müssen, als der Patient den Zahntechnikermeister M. mit dem Anliegen einer Behandlung aufsuchte. Mehr zeitlicher Spielraum erscheint zwar auch dann noch wünschenswert, wäre aber nur durch eine frühzeitige und grundlegende Erörterung mit dem Zahnarzt im zeitlichen Zusammenhang mit der Forderung realisierbar gewesen. 

Formaljuristisch ist die zahnärztliche Tätigkeit im „Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde“ geregelt. Gleichzeitig gelten die verabschiedeten Berufsordnungen der einzelnen Kammern. Auf Basis dieser Gesetze und Verordnungen wird klar, dass kein erweiterter juristischer Spielraum entsteht, wenn ein Fall ethisch hinterfragt wird. 

Dennoch geht die professionelle Beziehung zwischen Patient und Zahnarzt über den gesetzlichen Aspekt hinaus. Professionelles Handeln erfordert die Reflexion eines Falls mit der berufseigenen Ethik. In der Praxis spiegelt sich dies darin wider, dass sich der Wert der Arzt-Patienten-Beziehung im Sinne des „informed consent“ in den vergangenen Jahrzehnten sukzessive weiterentwickelt hat. 

Letztlich geht es vor dem Hintergrund der Prinzipienethik immer um die Autonomie des Patienten, dessen Wohlergehen (Benefizienz), die Vermeidung von Schaden (Non-Malefizienz) und dessen gerechte Behandlung.

Patientenautonomie:

Prinzipiell gelangt die Autonomie des Patienten dort an ihre Grenzen, wo gesetzliche Regelungen seinem Wunsch entgegenstehen. Gleichwohl stellt sich die Frage, ob Richtlinien das moderne (Zahn)Arzt-Patienten-Verhältnis abbilden. 

Es geht nicht um die Frage, ob ein Zahnarzt aus wirtschaftlichen Erwägungen seinem Zahntechniker den Auftrag erteilt, einen Patienten zu behandeln. Dies ist ethisch per se abzulehnen, da das Wohlergehen des Patienten unter primär wirtschaftlichen Aspekten keine Rolle spielen würde. Auch im hier zu erörternden Fall ist das Einsetzen der implantatprothetischen Arbeit aus ethischer Sicht nicht zu rechtfertigen. Jede Behandlung im Mund des Patienten ist ein Eingriff in dessen Integrität, für die der Zahntechniker keine Ausbildung besitzt.

Dennoch gibt es Fälle, in denen ein individueller Zeitdruck vorliegt – beispielsweise eine anstehende Urlaubsreise, eine bevorstehende Hochzeit oder ein längerer Krankenhausaufenthalt. Der Zahnarzt muss in solchen Situationen abwägen, wie weit ein Hinzuziehen des Zahntechnikers gehen darf. Eine Übertragung der zahnärztlichen Behandlung an den Zahntechniker ist jedoch ethisch nicht vertretbar, selbst wenn es durch den autonomen Willen des Patienten gedeckt wäre. 

Benefizienz:

Im vorliegenden Fall ist das Wohlergehen des Patienten aus den Augen verloren worden. Dies gilt für Zahnarzt und Zahntechniker gleichermaßen. Für beide standen eher wirtschaftliche Erwägungen im Vordergrund, die die Bedingung, dem Patienten eine sichere und zielgerichtete Behandlung zukommen zu lassen, außer Acht ließen. Somit lagen keine ethisch rechtfertigenden Gründe vor. Läge ein bereits erwähnter individueller Zeitdruck vor, dann erscheint es statthaft, eine engere Mitbeteiligung des Zahntechnikers unter Aufsicht des Zahnarztes am Behandlungsverlauf in Betracht zu ziehen, um zeitlichen Limitationen des Patienten gerecht zu werden. 

Non-Malefizienz:

Aufgrund der vielfach denkbaren Schäden, die ein Patient bei einer unsachgemäßen Behandlung erleiden kann, bleibt unter dem Aspekt des Nichtschadensprinzips eine Delegation zahnärztlicher Aufgaben an den Zahntechniker obsolet.

Hier gilt es zu bedenken, dass die genuine Ausbildung zur zahnärztlichen Tätigkeit dem zahnmedizinischen Studium obliegt. Umgekehrt wird das Bild von Zahnmedizin aber durch die Studieninhalte bestimmt: Problematisch erscheint dabei, dass zwischen naturwissenschaftlicher Grundlagenausbildung und den Behandlungskursen im klinischen Studienteil vier Propädeutik- beziehungsweise Phantomkurse eingefügt sind. Deren Hypothek ist, dass dem künftigen Zahnarzt am Modell vermittelt wird, dass sich die Behandlung des Patienten scheinbar im Erfüllen technischer Anforderungen erschöpft. Sich von dieser Vorstellung zu lösen, fällt manchem schwer, wodurch die Hemmschwelle für eine Delegation des Zahnarztes an den Zahntechniker vielfach niedrig bleibt. 

Gerechtigkeit:

Als eines der vier ethischen Prinzipien ist auch für die gleichheitliche Behandlung der den Zahnarzt aufsuchenden und in dessen Praxis behandelten Patienten Sorge zu tragen. Ein Vorzug seitens des Zahnarztes, welcher Patient von ihm selbst behandelt wird und welcher ins zahntechnische Labor verwiesen wird, ist ethisch nicht zu rechtfertigen.

In bestimmten Situationen kann es aus Sicht der Gerechtigkeit geboten erscheinen, einen Zahntechniker mehr als üblich einzubinden. Dabei muss dem Patienten das Supervising durch den Zahnarzt zur Verfügung stehen. 

Fazit:

Als Fazit sei herausgestellt, dass im vorliegenden Fall eine professionelle Antinomie auffällt, die durch eine Spannung zwischen wirtschaftlichem Druck und dem Behandeln zum Wohlergehen des Patienten gekennzeichnet ist. Es gilt, keinen Pol zugunsten des anderen unberücksichtigt zu lassen, sondern zwischen beiden zu reflektieren. Ethisch bleibt der Patient in seiner Vulnerabilität aber an höchster Stelle angesiedelt. Wirtschaftliche Aspekte sind demgegenüber nachrangig. Betrachtet man die Realität eines Patienten, so ist es gerechtfertigt, Aspekte der Lebensplanung, Erhalt der sozialen Stellung und der Menschenwürde, mit ins Kalkül zu ziehen. Und dies betrifft nie nur die Person eines Patienten alleine, sondern immer auch dessen Umfeld, womit quasi alternative Entscheidungen durchaus nachvollziehbar werden. 

Hinterfragenswert erscheinen in diesem Kontext allerdings gesundheitspolitische Handlungsbedingungen, deren Verwaltungsvorgaben dazu beitragen, dass die Zeit zur Behandlung immer knapper wird. 

Letztlich sind zum einen die orale Situation wie auch die Auswirkungen auf den Patienten zu bedenken. Dass beide Aspekte im Rahmen des gesellschaftlichen Versorgungsauftrags bedeutend sind, begründet sich auf einem Kernmerkmal der Professionen: die Gesunderhaltung des einzelnen Menschen als Zentralwertbezug zur Gesellschaft. 

Dr. Dr. Mike Jacob
Maximinstr. 45, 66763 Dillingen/Saar
dr.mikejacob@t-online.de

 

 

Kommentar von Dr. Gero Kroth

Beide Parteien haben sich rechtlich und moralisch falsch verhalten! 

Im vorliegenden Fall hat der Zahntechniker M. im Auftrag des Zahnarztes Dr. W. Nachbesserungen an einem noch nicht eingegliederten Zahnersatz vorgenommen. Solange diese Nachbesserungen außerhalb des Mundes der Patientin vorgenommen wurden, ist dies eine völlig normale Situation in einem oftmals sehr komplexen Behandlungsablauf. Zahntechniker M. hat diesen Zahnersatz danach jedoch in seinem Labor, außerhalb der Praxis und ohne dass der Zahnarzt zugegen war, definitiv eingegliedert. 

Es gilt, zwei verschiedene Perspektiven zu vertreten: 

1. Zahnarzt Dr. W. hat Praxisaufgaben zur Optimierung seiner betriebswirtschaftlichen Abläufe an den Zahntechniker delegiert. Er hat damit gegen standesrechtliche Normen verstoßen.

2. Zahntechniker M. hat eine prothetische Arbeit im Mund der Patientin – im Auftrag des Zahnarztes Dr. W., aber ohne dessen Anwesenheit und außerhalb der Praxisräume – definitiv eingegliedert. Auch aus dieser Perspektive wurde gegen berufsrechtliche Normen verstoßen. 

Aus der Fallschilderung geht nicht klar hervor, ob Dr. W. sich der Normverletzung bewusst war, es muss aber festgestellt werden, dass er es hätte wissen müssen.

Zahntechniker M. ist sich seines Fehlverhaltens bewusst. Er weiß, dass er rechtliche Normen nicht beachtet hat, erklärt den Verstoß jedoch mit dem Konkurrenzdruck unter den Zahntechnikern. Darüber hinaus ist ihm auch klar, dass er einen Schaden für die Patientin billigend in Kauf genommen hat, indem er, ohne über die notwendige fachliche Qualifikation und die rechtliche Legitimation zu verfügen, zahnärztliche Leistungen erbracht hat.

Zahnarzt Dr. W. hat Zahntechniker M. angewiesen, die fragliche Arbeit während seiner Abwesenheit fertigzustellen und einzusetzen. Offensichtlich hat M. dem Auftrag nicht widersprochen, so dass aus Dr. W.s Sicht nichts dagegensprach, in den Urlaub zu fahren.

Zahntechniker M. sah sich der Bitte von Zahnarzt Dr. W. ausgesetzt, die bewusste Arbeit fertigzustellen. Ihm war zwar klar, dass diese Vorgehensweise nicht den gültigen Normen entsprach, aber solche Leistungen gehörten in seinem Umfeld nun mal zum „Service“, den ein Labor heutzutage zu erbringen hat, um sich bei zunehmendem Konkurrenzdruck auf dem Markt zu behaupten.

Folgende ethische Probleme und Fragestellungen lassen sich herausarbeiten:

1. Darf ein Zahnarzt originäre zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen an seinen Zahntechniker – aus welchen Gründen auch immer – delegieren, unabhängig davon, ob der Zahntechniker dazu technisch in der Lage ist?

2. Warum haben beide Parteien bewusst gegen Konventionen verstoßen?

3. Müsste der Verstoß anders gewertet werden, wenn die Patientin zufrieden gewesen wäre?

Zu 1.: Durch seine besonderen Berufspflichten darf ein Zahnarzt zahnmedizinische Leistungen nicht an Zahntechniker übertragen. Dr. W. hat das ihm von seiner Patientin entgegengebrachte Vertrauen zu rechtfertigen, wonach alle Regelungen zum Schutz ihrer Gesundheit eingehalten werden, auch wenn sie darüber im Einzelfall keine Kenntnis hat. Das entspricht dem Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und dem Wohltunsgebot der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress.

Zu 2.: Zahnarzt Dr. W. hat von einer Möglichkeit Gebrauch gemacht, die ihm einen deutlichen wirtschaftlichen und organisatorischen Vorteil verschafft. Er hat das Vertrauen seiner Patientin missbraucht, indem er Leistungen auf nicht dafür qualifiziertes Personal übertrug, wobei er allerdings das Selbstbestimmungsrecht vordergründig beachtet hat, da er seine Patientin über diese Delegierung unterrichtet hat und diese einverstanden war.

Zahntechniker M. hat sich dem Konkurrenzdruck gebeugt und wirtschaftliche Zwänge über rechtliche Beschränkungen gestellt. Medizinethische Prinzipien werden hier allerdings weniger berührt als wirtschaftsethische Regeln. Beide Parteien haben ihr Eigeninteresse über das Interesse der Patientin gestellt.

Zu 3.: Unabhängig von einem zu erwartenden oder eingetretenen Schaden muss der Zahnarzt alle Regeln der zahnmedizinischen Berufsausübung befolgen. Da von seinen Patienten nicht erwartet werden kann, dass sie diese Regeln kennen, müssen sie sich auf ihren Zahnarzt verlassen können. Dieses Abhängigkeitsverhältnis bedingt eine besondere Fürsorgepflicht vonseiten des Zahnarztes, was die Zurückstellung eigener Interessen hinter den Wunsch und Willen des Patienten bedeuten kann.

Arbeitskreis Ethik

Der Arbeitskreis verfolgt die Ziele:

  • das Thema „Ethik in der Zahnmedizin“ in Wissenschaft, Forschung und Lehre zu etablieren,
  • das ethische Problembewusstsein der Zahnärzteschaft zu schärfen und 
  • die theoretischen und anwendungsbezogenen Kenntnisse zur Bewältigung und Lösung von ethischen Konflikt- und Dilemmasituationen zu vermitteln.

www.ak-ethik.de

Beide Parteien haben sich sowohl rechtlich als auch moralisch falsch verhalten. Der Umstand, dass die Übertragung von zahnärztlichen Aufgaben an Zahntechniker weit verbreitet ist, macht aus einem Fehlverhalten kein Wohlverhalten. Unabhängig davon, ob der Patientin ein direkter Schaden entstanden ist, haben beide das Vertrauen der Patientin missbraucht, indem sie gegen ihnen bekannte Regeln zum eigenen Vorteil verstoßen haben.

Die Lösung eines solchen Problems kann nur darin bestehen, dass Zahnarzt und Zahntechniker sich ihrer besonderen Verantwortung den Patienten gegenüber bewusst werden und darüber auch miteinander sprechen. Die Patientin in diese Diskussion einzubeziehen, würde deren Vertrauen in die jeweiligen Behandler stören beziehungsweise zerstören. Gründe für die Übertragung von zahnärztlichen Aufgaben an den Zahntechniker sollten lediglich organisatorischer, keinesfalls aber wirtschaftlicher oder fachlicher Natur sein und betreffen ausschließlich das Innenverhältnis zwischen Zahnarzt und Zahntechniker. Die Patienten sind für die ökonomische Zwangslage des Zahntechnikers nicht verantwortlich. Die Aufgabe des Zahntechnikers ist hier nicht die Aufklärung oder gar Empfehlung an einen anderen Zahnarzt, sondern lediglich die Unterlassung der unzulässigen Tätigkeit. Er kann sich seiner Pflicht, den Auftrag abzulehnen, nicht entziehen. Auch dann nicht, wenn es dadurch zum Verlust eines Kunden käme. Die jeweilige Innung und die zuständige Zahnärztekammer einzubeziehen, ist zweifellos möglich, ein persönliches Gespräch zwischen Zahnarzt Dr. W. und Zahntechniker M. aber sicherlich zielführender. 

Aufruf

Schildern Sie Ihr Dilemma!

Haben Sie in der Praxis eine ähnliche Situation oder andere Dilemmata erlebt? Schildern Sie das ethische Problem – die Autoren prüfen den Fall und nehmen ihn gegebenenfalls in diese Reihe auf.

Kontakt: Prof. Dr. Ralf Vollmuth
vollmuth@ak-ethik.de

Letztlich bleibt festzustellen, dass der Verstoß gegen gültige Rechtsnormen oder Konventionen auch dann falsch gewesen wäre und damit nicht anders bewertet werden kann, wenn der implantatgetragene herausnehmbare Zahnersatz im Oberkiefer zur Zufriedenheit der Patientin eingegliedert worden wäre.

Ein echtes ethisches Dilemma besteht letztlich nur dann, wenn die zur Verfügung stehenden Alternativen gleichermaßen negative Folgen hätten. Das Recht der Patienten auf maximalen Schutz vor negativen Folgen einer Behandlung ist höher zu bewerten als das Recht des Zahntechnikers auf wirtschaftlichen Erfolg.

Dr. Gero Kroth
Habichtweg 7, 50859 Köln
mail@DrKroth.de

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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