Zahnärztliche Therapie bei schmerzhafter CMD

Abschied von der Wunderschiene

Kiefer- und Gesichtsschmerzen zählen zu den häufigsten Gründen für den Gang zum Zahnarzt. Für eine erfolgreiche Behandlung schmerzhafter kraniomandibulärer Dysfunktionen sind in der Regel keine invasiven und irreversiblen Maßnahmen notwendig. Zeitlich begrenzte Interventionen wie die Schienentherapie und die Physiotherapie beziehungsweise Selbstmanagement liefern vergleichbar gute Ergebnisse.

Abbildung 1: Konfiguration des Diskus als Ursache möglicher Distanzvariationen zwischen Fossa und Kondylus: Ausmaß der Rotation des Kondylus um die Scharnierachse bei 4 mm frontaler Öffnung circa 2 bis 4 Grad. Tine Ade / Hans J. Schindler

Okklusionsschienen gehören zum Standardrepertoire der zahnärztlichen Maßnahmen zur Behandlung von schmerzhaften kraniomandibulären Dysfunktionen (sCMD) [Schindler, Nilges et al., 2013]; nicht zuletzt wegen der Vorstellung, dass die Okklusion und die räumliche Konfiguration der Kiefergelenke eine übergeordnete Rolle bei der Entstehung von schmerzhaften Funktionsstörungen spielen könnten. Nach dieser bis heute weit verbreiteten Meinung soll eine ideale Okklusion und Kieferposition, die im Rahmen einer Schienentherapie gefunden wird, eine heilende Wirkung entfalten. Eine Therapie, die dieser Hypothese folgt, endet definitionsgemäß in einer vollständigen Restaurierung aller Zähne des Ober- und des Unterkiefers in der neuen, therapeutischen Kieferrelation – was nach aktuellem Wissensstand kritisch hinterfragt werden sollte.

Der vorliegende Beitrag erläutert die Bedeutung der Schienentherapie, indem er die aktuellen Vorstellungen der Physiologie von Kaumuskulatur und Kiefergelenken erörtert und die pathophysiologischen Hintergründe der sCMD rekapituliert. Die Kenntnis dieser Grundlagen ermöglicht in der Folge ein Verständnis der Wirkung von Schienen und von alternativen Therapiemöglichkeiten und „entzaubert“ vor diesem Hintergrund die Wirkung diverser meinungsbasierter Therapiemodelle bei sCMD.

Der Rückenschmerz im Gesicht

Neben den Odontalgien ist die sCMD eine der häufigsten Gründe für das Aufsuchen des Zahnarztes. Circa 75 Prozent der Patienten mit sCMD leiden unter myofaszialen Schmerzen der Kaumuskulatur, während bei der weiteren Patientenpopulation entweder isolierte Gelenkschmerzen oder Kombinationen aus Muskel- und Kiefergelenkschmerzen vorliegen. Frauen sind etwa viermal häufiger betroffen.

Kaumuskelschmerzen sind durch einen dumpf-drückenden, manchmal auch ziehenden Charakter gekennzeichnet und weisen eine geringe bis mittlere Intensität auf. In manchen Fällen ist die Bewegungskapazität des Unterkiefers eingeschränkt und Belastungen, zum Beispiel beim Kauen, aber auch die Palpation der betroffenen Muskeln, verstärken die Symptome in der Regel. Häufig werden die Schmerzen auch in andere Regionen des Kopfes übertragen und dort dominant wahrgenommen [Schindler et al., 2007]. Kiefergelenkschmerzen bei Myoarthropathie werden um das jeweils betroffene Gelenk wahrgenommen. Die Leitsymptome sind der dumpfe, oft pochende Schmerz bei Ruhe und/oder Bewegung sowie die schmerzhafte Palpation der periartikulären Gewebe [Hugger et al., 2007].

Abbildung 2: Schema über die Wirkung von Schmerzen auf die motorische Kontrolle |  Daniel Hellmann - modifiziert nach Hodges [Hodges, 2011]

Da Gelenke zu den tiefen somatischen Strukturen zählen, zeigen auch die Kiefergelenke eine für diese Gewebe typische Schmerzcharakteristik. Insbesondere im Rahmen von Schmerzchronifizierung sind hier – wie bei der Muskulatur – Übertragungsphänomene (zum Beispiel Kopfschmerzen) zu beobachten  [Hugger et al., 2007]. Aus den Beschreibungen wird bereits deutlich, dass es sich bei der sCMD in den meisten Fällen um klassische muskuloskelettale Beschwerden handelt – für den Patienten auf einen einfachen, vergleichbaren Nenner gebracht, um unspezifischen „Rückenschmerz im Gesicht“.

Funktion von Muskulatur und Kiefergelenken

Die anspruchsvollen motorischen Aufgaben des Kauorgans haben dazu beigetragen, dass die Evolution dieses System zu einem einzigartigen motorischen Teilsystem entwickelt hat, das über zwei getrennte komplexe Gelenke verfügt und mit einer Muskulatur ausgestattet ist, die sich wesentlich von der Muskulatur der Extremitäten und des Rumpfes unterscheidet.

 

  • Muskulatur

Strukturelle Heterogenität
Die Kaumuskeln zeigen eine besondere Zusammensetzung ihrer Muskelfasern. So findet man im erwachsenen Kaumuskel dicht gepackte Muskelfaserbündel einzelner motorischer Einheiten mit unterschiedlichen Zugrichtungen auf engstem Raum [Stalberg et al., 1987; McMillan et al., 1991], ganz im Gegensatz zum Extremitätenmuskel mit großflächig über den Muskelquerschnitt verteilten Territorien. Funktionell hat dies zur Folge, dass innerhalb des individuellen Kaumuskels örtlich sehr unterschiedliche Kraftvektoren erzeugt werden können.

Heterogene Aktivierbarkeit
Weiterhin zeichnet sich die Kaumuskulatur durch eine ausgeprägte heterogene oder differenzierte Aktivierbarkeit aus, das heißt, der individuelle Kaumuskel kann regional unterschiedlich stark aktiviert werden. Vereinfacht bedeutet dies, dass es sich um das Zusammenwirken vieler kleiner „Müskelchen“ in einem übergeordneten großen Muskel handelt. Dieser Kontrollmechanismus gewährleistet eine extrem hohe feinmotorische Kompetenz, durch die an jedem beliebigen Punkt der Zahnreihe ein optimal wirksamer Kraftvektor erzeugt werden kann, der zusätzlich während des Kauakts noch fortwährend angepasst werden muss [Blanksma et al., 1995; Blanksma et al., 1997; Schindler et al., 2006; Phanachet et al., 2003].

Neuroplastizität
Wie die Muskulatur generell zeichnet sich auch die Kaumuskulatur durch eine ausgeprägte „Lernfähigkeit“ aus  [Peck et al., 2010; Hellmann et al., 2011]. So kann schon kurzzeitiges Training die funktionellen Eigenschaften langfristig modifizieren. 

Reparationspotenzial
Die Kaumuskulatur besitzt ein effizientes Reparatursystem, das heißt muskeleigene Stammzellen (Satellitenzellen), die bei einer Mikroläsion innerhalb von Stunden aktiv werden [Korfage et al., 2005]. Dies ist für temporäre therapeutische Maßnahmen (zum Beispiel Okklusionsschienen oder Selbstübungen) von Bedeutung, die sowohl von der Plastizität des motorischen Systems als auch vom ausgeprägten Reparationspotenzial des Muskelgewebes profitieren.

 

  • Kiefergelenke

Neurobiologische Funktion und Biomechanik
Die Funktion der Kiefergelenke im Kontext motorischer Aufgaben beschränkt sich im Wesentlichen auf biomechanische Führungseigenschaften, da die Gelenksensorik entgegen der landläufigen Meinung keine signifikante Bedeutung für die motorische Steuerung des neuromuskulären Systems hat  [Türker, 2002]. Das gängige Modell, dass die Kiefergelenke bei ihrer Führungsfunktion entlang der Fossa lediglich starr gleiten, ist jedoch auch eine unzulässige Vereinfachung. Vielmehr kommt es wegen des zwischen Kondylus und Fossa eingebetteten Diskus durch orthogonal zu den protrusiven Bewegungsspuren stattfindende Bewegungen des Kondylus relativ zur Fossa zu einem zusätzlichen Freiheitsgrad des Kondylus, bedingt durch die Interposition verschieden dicker Diskusanteile. Dieser erweiterte Bewegungsraum wurde in der Literatur bereits als „artikuläres Disklusionspotenzial“ beschrieben  [Kubein-Meesenburg, 1985]. Die Größe dieser Orthogonalbewegung ist von den speziell vorliegenden geometrischen Verhältnissen sowie von dem momentan auf den Kondylus ausgeübten Kraftbetrag, der Kraftrichtung und seiner rotativen und translatorischen Bewegungskomponente abhängig. Diese Variabilität der Freiheitsgrade bedeutet allerdings zwangsläufig auch eine Einschränkung der Präzision bei der therapeutischen Positionierung der Kiefergelenke durch die jeweiligen prozeduralen Varianzen während der Registrierung der Kieferposition. Zu diesem kinematischen Phänomen addiert sich die ebenfalls belastungsabhängige elastische Verformung des diskalen Faserknorpels. 

Erklärungsmodelle für den Schmerz

Die Grundlage für die Modellvorstellungen des myofaszialen und artikulären Schmerzes ist der Nozizeptorschmerz. In der Muskulatur soll dieser durch Überlastung einzelner motorischer Einheiten ausgelöst und durch eine Vielzahl disponierender Faktoren begünstigt werden. Als übergreifende pathophysiologische Erklärungsmodelle dienen das Mikrotrauma und die lokale Ischämie [Sessle, 1999] sowie deren klinische Entsprechungen – wie myofaszialer Triggerpunkt, lokale Muskelerschöpfung und Muskelkater. Den Vorstellungen ist gemeinsam, dass am Ende der Kausalkette die Freisetzung Schmerz auslösender Substanzen aus beteiligten Gewebszellen sowie die über sie vermittelte Erregung von Nozizeptoren steht. In ähnlicher Form ist dies für die Kiefergelenkschmerzen zu interpretieren, die im Wesentlichen dem Modell einer unspezifischen Arthralgie mit schmerzhaften artikulären Strukturen wie Ligamenten, Gelenkkapsel und retrodiskalem Gewebe und dem der aktivierten Arthrose folgen [Hugger, 2005]. Letztere beginnt in Form einer Mikroläsion, die über eine initiale Synovialitis und in deren Folge mit einer Sekretion von Zytokinen zur Ausschüttung von algetischen Substanzen aus den beteiligten Geweben führt. Im Folgenden kann es dann zur Zerstörungen der Knorpelmatrix kommen.
Anerkannte pathophysiologische Konzepte [DeBoever et al., 1994; Palla, 1998] unterscheiden im Einklang mit der als multifaktoriell beschriebenen Genese dieser beschriebenen muskuloskelettalen Beschwerden prädisponierende (zum Beispiel genetische, strukturelle, psychische), initiierende (zum Beispiel Mikro-, Makrotraumen) und perpetuierende (zum Beispiel stereotype Aktivitäten) Einflussfaktoren.

Abbildung 3: Reorganisation der intramuskulären und der intraartikulären Funktionsmuster | Tine Ade / Hans J. Schindler

Schonhaltung und motorische Adaptation

Klinisch kommt es unter dem Einfluss von Schmerzen im kraniomandibulären System zu Verspannungsgefühlen in der Muskulatur, einer eingeschränkten Unterkieferbeweglichkeit [Magnusson et al., 2000] und einer mit diesen Befunden verbundenen subjektiven und objektiven Funktionseinschränkung [Pereira et al., 2009]. Die Erklärung beruht darauf, dass es unter dem Einfluss von Muskel- und Gelenkschmerzen zu einer Veränderung der physiologischen Bewegungsabläufe hin zu Schonhaltungsmustern kommt. Im Detail betrachtet beschreibt das aktuelle Modell zur Schmerzadaptation [Hodges, 2011; Hodges et al., 2011] eine schmerzbedingte Veränderung der intra- und intermuskulären Rekrutierungsmuster, die zu einer Versteifung der lädierten Strukturen und in der Folge zu einer Reduktion der Vielfalt und des Umfangs von Bewegungsmustern führt. Kurzfristig bewirkt eine durchaus sinnvolle Schienung der schmerzhaften Strukturen die Möglichkeit einer raschen Heilung. Bei länger anhaltenden Schmerzzuständen kann es allerdings unter solchen Bedingungen zu einer bleibenden Einschränkung der physiologischen Bewegungsvielfalt kommen und daraus resultierend zu einer unphysiologischen Belastung der beteiligten Gewebe – im Fall der sCMD nicht selten zu einem unphysiologischen Lastabtrag innerhalb der Kiefergelenke. Diese dauerhafte Etablierung von Schonhaltungsmustern wird vermutlich durch weitreichende Veränderungen auf verschiedenen Ebenen der Motormatrix verursacht, was in der Folge auch eine erhöhte Gefahr für Rezidive und weitere schmerzhafte Beeinträchtigungen bedeutet (Abbildung 2).

Eine wesentliche Erkenntnis aus den dargestellten Fakten für zeitgemäße therapeutische Strategien bei muskuloskelettalen Schmerzen ist die, dass eine Schmerzreduktion [Hodges et al., 1996] oder Entlastung der schmerzhaften Strukturen [Crossley et al., 2002; McGill, 2007; Hides et al., 1996] unter Umständen allein nicht ausreichend ist, um die erworbenen Schonhaltungen aufzulösen. Daher fordern moderne Therapiekonzepte ein, dass solche durch Schmerzadaptationen ausgelösten irreversiblen Koaktivierungsmuster durch aktive Rehabilitationsmaßnahmen korrigiert werden, um so eine normale Koordination und uneingeschränkte Funktion wiederherzustellen  [Crossley et al., 2002; Hides et al., 2001; Stuge et al., 2004]. An dieser Stelle wird bereits deutlich, dass eine zahnärztliche Schienentherapie durch eine Begleittherapie mit aktiven Übungen des Patienten kombiniert werden sollte. In der neuen Heilmittelrichtlinie findet diese Erkenntnis darin Ausdruck, dass das Erlernen eines aktiven Eigenübungsprogramms als generelles Therapieziel festgeschrieben wurde.

Abbildung 4: Beispiele myofunktioneller Übungen – aktives Öffnen beziehungsweise aktive Laterotrusion gegen Widerstand | Daniel Hellmann

 

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