Endodontie

Die orthograde Revision nach einer Wurzelspitzenresektion

Bei einem Misserfolg der Wurzelspitzenresektion gilt der behandelte Zahn allgemein als austherapiert und es folgt in der Regel die Extraktion mit anschließender prothetischer oder implantologischer Versorgung. Die Möglichkeit einer Revision der Wurzelkanalbehandlung wird in den meisten Fällen als Therapiealternative nicht in Betracht gezogen. Eine solche diffizile und durchaus aufwendige Behandlung bietet jedoch realistische Chancen, den Zahn zu erhalten.

Benjamin Mahmoodi

Die Wurzelspitzenresektion (WSR) ist ein operativer Eingriff, der bei Neuauftreten oder Persistenz von apikalen Osteolysen nach bereits erfolgter primärer endodontischer Therapie, durchgeführt wird. Ziel ist der Abtrag der Wurzelanteile, die für die Entstehung der Infektion verantwortlich sind (Apikales Delta, Ramifikationen, Seitenkanäle). Die klassische WSR wird in aller Regel ohne die Zuhilfenahme optischer Vergrößerung sowie retrograder Präparation und Verschluss durchgeführt. Die in der Literatur beschriebenen Erfolgsquoten für die traditionelle Wurzelspitzenresektion (WSR) liegen bei unter 60 Prozent [Rahbaran et al., 2001; Setzer et al., 2010; Tsesis et al., 2006].

Der Misserfolg einer WSR ist bedingt durch eine persistierende Infektion des Wurzelkanalsystems [Nair et al., 1999], für die verschiedene Ursachen wie der fehlende retrograde Verschluss, aber auch eine unzureichende Reinigung und Desinfektion oder Undichtigkeiten der Wurzelkanalfüllungen im Rahmen der endodontischen Primärbehandlung infrage kommen.

Allein durch den chirurgischen Abtrag der Wurzelspitze wird die mikrobiologische Ursache des Misserfolgs der Primärbehandlung häufig nicht vollständig beseitigt, in der Folge kann es zu Neuauftreten oder Persitenz apikaler Entzündungsprozesse kommen. Wird vor der chirurgischen Entfernung der Wurzelspitze eine orthograde Revision durchgeführt, steigt durch die Reduktion der Keimbelastung im Wurzelkanal auch die Erfolgsrate der WSR an [Taschieri et al., 2010]. Eine gültige Leitlinie für die WSR existiert aktuell nicht.

Bei einem Misserfolg der WSR gelten diese Zähne allgemein als austherapiert und es folgt in der Regel die Extraktion mit anschließender prothetischer oder implantologischer Versorgung. Die Möglichkeit der Zahnerhaltung durch eine Revision der Wurzelkanalbehandlung wird in den meisten Fällen als Therapiealternative nicht in Betracht gezogen. Eine orthograde, unter OP-Mikroskop durchgeführte Revision mit der Verwendung von MTA oder biokeramischen Materialien stellt heutzutage eine realistische Erhaltungschance für bereits resezierte Zähne dar. Diese Behandlungen gestalten sich unter Umständen als diffizil und arbeitsintensiv, zeigen jedoch gute Erfolgsquoten von 63,7 bis 87 Prozent [Mente et al., 2015; Caliskan, 2005]. Im Vergleich dazu liegt der Therapieerfolg einer erneuten herkömmlichen WSR, ohne eine orthograde Revision, bei nur 35,7 Prozent [Peterson & Gutmann, 2001]. Zusätzlich verringern sich im Fall des Misserfolgs einer erneuten Resektion die Chancen der späteren Implantation.  

Anhand der folgenden Fälle soll das klinische Vorgehen bei der orthograden Revision an bereits resezierten Zähnen vorgestellt und diskutiert werden.

Fall 1

Ein 52-jähriger Patient wurde für die Revision des Zahnes 46 überwiesen. Zum Zeitpunkt der Überweisung klagte der Patient über diffuse, sporadisch auftretende Schmerzen und eine leichte Empfindlichkeit beim Aufbeißen und auf Perkussion. Der Zahn war vor 15 Jahren reseziert worden, die Krone war sieben Jahre alt. Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigte eine insuffiziente Wurzelkanalfüllung mit apikaler Aufhellung an beiden resezierten Wurzelspitzen. Die mesiale Wurzel wies nur einen abgefüllten Kanal auf, in der distalen Wurzel war ein Wurzelstift aus Metall zur Verankerung eingebracht (Abbildung 1).

Abbildung 1: Ausgangsröntgenbild Zahn 46 mit insuffizienter Wurzelfüllung und -resektion mit apikaler Läsion | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 2: Zahn 46 nach Entfernung der Guttapercha | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 3: Röntgenologische Kontrolle der medikamentösen Einlage von Kalziumhydroxid | Benjamin Mahmoodi

In der ersten Therapiesitzung erfolgte – nach Isolierung mit Kofferdam – die Trepanation des Zahnes und die Stiftentfernung mit Ultraschallinstrumenten. Im Anschluss wurden die drei gefüllten Kanäle revidiert, der vierte, nicht abgefüllte, mesiobukkale Kanal dargestellt und präpariert. Die elektronische Längenmessung ergab 14,5 mm für den mesiobukkalen Kanal, 17,0 mm für den mesiolingualen, 15 mm für den distobukkalen und 16 mm für den distolingualen. Aufgrund der großen initialen Kanaldurchmesser und der guten Einsicht bis ins periapikale Gewebe (Abbildung 2) wurde auf eine Längenmessaufnahme verzichtet. Die Desinfektion erfolgte mit Natriumhypochlorid (NaOCl) 5 Prozent und EDTA 17 Prozent, sowie Schallaktivierung mittels EDDY-Spitzen (VDW, München). Das Wurzelkanalsystems wurde manuell mit K-Feilen bis IS0 70 präpariert. Es folgte eine medikamentöse Einlage mit AH Temp (DentsplySirona, Bensheim). Danach wurde eine Aufnahme zur Kontrolle der vollständigen Guttapercha-Entfernung und der suffizienten Einbringtiefe des Kalziumhydroxids angefertigt (Abbildung 3).

Bereits nach der ersten Sitzung war der Patient symptomfrei. In der zweiten Sitzung wurden nach erneuter ausgiebiger Reinigung und Desinfektion des Kanalsystems in allen vier Wurzelkanälen apikale Plugs mit Total Fill BC Root Repair Material (FKG, La Chaux-de-Fonds, Schweiz) appliziert (Abbildungen 4 und 5) und es wurde eine Röntgenaufnahme zur Kontrolle der Plugs angefertigt (Abbildung 6). Anschließend wurden die restlichen Kanalanteile mit Total Fill BC Sealer und warmer-vertikaler Fülltechnik abgefüllt, der Zahn wurde adhäsiv verschlossen und ein Röntgenkontrollbild angefertigt (Abbildung 7). Bei der Verlaufskontrolle nach sechs Monaten war radiologisch bereits ein deutlicher Rückgang der Läsion zu erkennen (Abbildung 8), der Patient war nach wie vor symptomfrei.

Abbildung 4: Apikale Plugs mit Total Fill BC Root Repair Material in den medialen Kanälen | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 5: Apikale Plugs mit Total Fill BC Root Repair Material in den distalen Kanälen | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 6: Radiologische Kontrolle der apikalen Plugs | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 7: Radiologische Kontrolle der Wurzelfüllung | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 8: Radiologische Verlaufskontrolle nach sechs Monaten | Benjamin Mahmoodi

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