Algorithmus-basierte Empfehlung für UPT-Intervalle bei Parodontitis-Patienten

Die personalisierte Unterstützende Parodontale Therapie (UPT)

Unmittelbar nach einer erfolgreich abgeschlossenen Parodontalbehandlung wird die Unterstützende Parodontale Therapie (UPT) eingeleitet. Zur Ermittlung des indizierten UPT-Intervalls wurde bisher entsprechend der Höhe des vorhandenen Risikos die Nachsorge in einem Abstand von drei, sechs oder zwölf Monaten angeboten. Neue Resultate einer kürzlich veröffentlichten Studie geben nun allerdings Hinweise, wie (mit den bisherigen Parametern) individuelle UPT-Intervalle ermittelt werden können.

Quelle Schaubilder: Christoph A. Ramseier

Die Behandlung von Parodontalerkrankungen zielt darauf ab, die entzündliche Belastung des Patienten zu reduzieren, wodurch ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung und ein nachfolgender Zahnverlust verhindert werden können. In den meisten Fällen wird dieses Ziel durch eine anfängliche nicht-chirurgische Therapie und gegebenenfalls später durch eine nachfolgende Parodontalchirurgie erreicht [Lindhe et al., 1982; Badersten et al., 1984]. Erfolgreiche Behandlungsergebnisse sind häufig mit einer Verringerung der parodontalen Sondierungstiefe verbunden, was idealerweise zu sogenannten „geschlossenen parodontalen Taschen“ von bis zu vier Millimetern Tiefe oder weniger führen kann [Tomasi und Wennström, 2017].
Aufgrund des chronischen Charakters einer parodontalen Erkrankung ist nach einer aktiven Parodontaltherapie die lebenslange Mitarbeit der Patienten während der Unterstützenden Parodontaltherapie (UPT) unerlässlich, um die Behandlungsergebnisse aufrechtzuerhalten oder zu verbessern. Die Bedeutung regelmäßiger UPT-Termine zur Erhaltung der parodontalen Stabilität und zur Minimierung des Zahnverlusts konnte in einer wegweisenden Studie über eine Dauer von 30 Jahren dargelegt werden [Axelsson et al., 2004]. Patienten, die demgegenüber nicht an einer regelmäßigen UPT teilnahmen, zeigten eine Verschlechterung ihrer parodontalen Gesundheit, erhöhte parodontale Sondierungswerte und häufigeren Zahnverlust [Axelsson und Lindhe, 1981; Hirschfeld und Wasserman, 1978; Salvi et al., 2014]. Bei Patienten, die dagegen regelmäßig an der UPT teilnahmen, war die gute Mitarbeit direkt mit ihrer parodontalen Stabilität assoziiert. Eine kürzlich durchgeführte systematische Literaturübersicht ergab, dass das Risiko für Zahnverlust bei Patienten mit einer besseren Mitarbeit in der UPT bedeutend reduziert werden konnte [Lee et al., 2015].
 Darüber hinaus wurde die parodontale Stabilität mit der Anwesenheit von Resttaschen in Verbindung gebracht. Anhand der Ergebnisse aus einer retrospektiven Analyse schlugen Matuliene und Mitarbeiter vor, dass eine parodontale Stabilität bei Patienten mit parodontalen Resttaschen von 5 mm oder weniger angenommen werden könne, während Patienten mit Resttaschen von 6 mm positiv mit einem weiteren Krankheitsfortschritt der Parodontitis und nachfolgendem Zahnverlust assoziiert waren [Matuliene et al., 2008].
In den meisten Fällen werden die ersten UPT-Intervalle im Anschluss an die aktive parodontale Therapie sicherheitshalber auf drei Monate eingestellt. Während der UPT werden die Intervalle bei Patienten, die Stabilität zeigen, auf vier oder sechs Monate erhöht. Laut einer kürzlich durchgeführten systematischen Literaturübersicht ist die Evidenz für ein lebenslanges Intervall von drei Monaten nämlich eher schwach und Intervalle von vier bis zwölf Monaten konnten aus den in dieser Übersicht eingeschlossenen Studien nicht mithilfe von Resttaschenprofilen von Parodontitis-Patienten ermittelt werden [Farooqi et al., 2015].

Abbildung 1: Die parodontale Risikobeurteilung (Periodontal Risk Assessment, PRA) eines UPT-Patienten: Die Höhe des Risikos für einen zukünftigen Krankheitsfortschritt wird auf „mittel“ eingeschätzt. Daraus wurde bisher ein UPT-Intervall von sechs Monaten hergeleitet. | Copyright

Abbildung 2: Sondierungstiefen ab 4 mm und BOP bei einem Nichtraucher während der Unterstützenden Parodontalen Therapie: Letzter UPT-Termin vor sechs Monaten. Insgesamt 22 Zähne sowie acht Resttaschen von 4 mm, drei von 5 mm sowie eine von 6 mm (gemessen wurde an sechs Stellen pro Zahn). Ein prozentuales BOP von 31 Prozent wurde berechnet. Der Anstieg des prozentualen BOP über 20 Prozent gibt die Indikation für eine Verkürzung des UPT-Intervalls von sechs auf vier Monate. | Copyright 

Die parodontale Risikobeurteilung

Die Festlegung des UPT-Intervalls wurde bisher entsprechend der Höhe des vorhandenen Risikos in einem Abstand von drei, sechs oder zwölf Monaten angeboten. Die sogenannte parodontale Risikobeurteilung (Periodontal Risk Assessment, PRA) schätzt das Risiko einer parodontalen Erkrankung eines Patienten generell und nicht nur eines Zahnes oder einer Stelle eines Zahnes ein.
Ein Tool zur Visualisierung der parodontalen Risikobeurteilung (Abbildung 1) wurde erstmals 1999 auf einer CD-ROM vorgestellt. Dort wurden klare Vorschläge für die Dauer der UPT-Intervalle von zwölf Monaten für geringes Risiko, sechs Monaten für mittleres Risiko und drei Monaten für hohes Risiko gemacht [Ramseier und Lang, 1999]. Im Jahr 2003 wurde die PRA in der wissenschaftlichen Zeitschrift Oral Health and Preventive Dentistry veröffentlicht [Lang und Tonetti, 2003]. In ihrem Modell beschrieben die Autoren die Verwendung der folgenden Parameter für die Risikobewertung, die als „niedrig“, „mittel“ oder „hoch“ für den weiteren Verlauf der Parodontalerkrankung eingestuft werden: Bluten auf Sondieren (Bleeding on Probing, BOP), Sondierungstiefen größer/gleich 5 mm, Anzahl der verlorenen Zähne, Alveolarknochenverlust, systemische Faktoren sowie das Rauchen als Umwelt- respektive Risikofaktor. Im Jahr 2004 wurde dieses Tool online veröffentlicht unter www.perio-tools.com/pra.
Um das individuelle Risiko des Patienten für das mögliche Fortschreiten der Parodontitis einzuschätzen und das geeignete UPT-Intervall in der alltäglichen Praxis zu bestimmen, wurde die Gültigkeit der Verwendung des PRA-Tools in mehreren klinischen Studien geprüft sowie in einer systematischen Literaturübersicht insgesamt ausgewertet [Lang und Tonetti, 2003; Lang et al., 2015; Pretzl et al., 2008; Eickholz et al., 2008; Meyer-Bäumer et al., 2012]. Obwohl mit dem PRA-Tool die Höhe des Risikos für das Fortschreiten der parodontalen Erkrankung angegeben werden konnte, ließ sich daraus noch nicht auf die indizierten UPT-Intervalle schließen.

Abbildung 3: Parodontal stabile Patienten zeigen über eine Beobachtungszeit von fünf Jahren insgesamt einen prozentualen BOP von unter 20 Prozent (drei rote Säulen links), während instabile Patienten mit ihrem prozentualen BOP deutlich über 20 Prozent liegen (drei rote Säulen rechts). Parodontal stabile Raucher zeigen einen mittleren prozentualen BOP von rund 16 Prozent. Es ist weiter zu beachten, dass insbesondere Raucher während der UPT weniger prozentualen BOP zeigen als Resttaschen (Prozent) ab 4 mm. Bei Nichtrauchern oder Ex-Rauchern ist dies gerade umgekehrt: Diese haben mehr prozentualen BOP als Resttaschen (Prozent) ab 4 mm.| Ramseier et al., 2015

Die Sondierungsblutung

Um die parodontale Stabilität in der klinischen Praxis zu bewerten und das geeignete UPT-Intervall zu bestimmen, wird daher nach bisherigem Wissenstand empfohlen, den prozentualen Blutungswert bei der Untersuchung, das sogenannte „Bleeding on Probing“ (BOP), zu jedem UPT-Termin neu zu ermitteln [Lang et al., 1990]. Patienten mit einem mittleren BOP-Prozentsatz von kleiner/gleich 20 Prozent können als parodontal stabil eingestuft werden [Ramseier et al., 2015; Joss et al., 1994]. Konsequenterweise sollte demnach bei Patienten mit höheren BOP-Werten der nächste UPT-Besuch bereits früher geplant werden, während Patienten mit einem niedrigeren BOP in längeren Abständen wieder einbestellt werden könnten (Abbildung 2).
Neueren Erkenntnissen zufolge ist der BOP bei Rauchern reduziert. Die bisher bekannten Schwellenwerte mussten demnach für Raucher, Ex-Raucher und Nichtraucher neu festgelegt werden [Ramseier et al., 2015]. Patienten mit einem mittleren BOP von kleiner/gleich 20 Prozent und unbekanntem Raucherstatus können nach wie vor als parodontal stabil angesehen werden, während ein BOP von 23 Prozent bei Nichtrauchern und ehemaligen Rauchern und ein BOP von 16 Prozent bei Rauchern als Schwellenwerte für die Bestimmung der parodontalen Stabilität angesehen werden können (Abbildung 3).

Berechnung des indizierten UPT-Intervalls

Da parodontal instabile Raucher nicht gleichzeitig mit ihren erhöhten Resttaschenwerten einen ebenfalls erhöhten BOP aufweisen, kann es für die Beurteilung der parodontalen Stabilität angezeigt sein, neben den BOP-Schwellenwerten zusätzlich die sogenannten Resttaschenprofile bei jedem UPT-Termin zu beurteilen [Ramseier et al., 2015]. Aus diesem Grund wurde weiter nach Möglichkeiten gesucht, das indizierte UPT-Intervall mithilfe der verfügbaren Resttaschenprofile zu bestimmen. Ziel einer kürzlich veröffentlichten retrospektiven Studie war es daher, zu überprüfen, welchen Einfluss das jeweilige Resttaschenprofil und der Zeitabstand zwischen zwei UPT-Terminen auf die Veränderung der jeweiligen Resttaschen haben können [Ramseier et al., 2019]. Dabei wurde die Stabilität dieser Resttaschen in einer Stichprobe von insgesamt 445 parodontal behandelten Patienten ausgewertet, die seit mindestens fünf Jahren an der UPT teilnahmen.
Bei dieser Untersuchung konnte nachgewiesen werden, dass sich für die jeweiligen Resttaschentiefen ab 4 mm, 5 mm, 6 mm oder 7 mm und den entsprechenden UPT-Intervallen von drei, vier, sechs, neun oder zwölf Monaten jeweils unterschiedliche Schwellenwerte der parodontalen Stabilität ergaben. In anderen Worten: Die parodontale Stabilität ist eine Funktion des UPT-Intervalls und des jeweiligen Resttaschenprofils eines Patienten. Mithilfe der genannten Schwellenwerte wurde ein Algorithmus erstellt, wonach nun die indizierten UPT-Intervalle berechnet werden können (Abbildung 4).

Abbildung 4: Anhand von drei Fallbeispielen wird dargestellt, wie der Algorithmus das empfohlene UPT-Intervall bestimmt. 1.) Die Anzahl der Sondierungstiefen ab 4 mm, 5 mm und größer/gleich 6 mm wird bei jedem UPT-Termin ermittelt und in einer eigenen Tabelle (oben) kumulativ und prozentual ausgegeben. 2.) In der Algorithmus-Tabelle (unten) werden die zuvor ermittelten Werte kolonnenweise zugeordnet. Dabei gilt: Für jede Kolonne wird der unterste mögliche Wert zugeordnet. 3.) Das empfohlene UPT-Intervall ergibt sich aus derjenigen Kolonne mit dem jeweils kleinsten UPT-Intervall. | Copyright

Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass – unabhängig vom Raucherstatus – eine Zunahme der Zeit zwischen aufeinanderfolgenden UPT-Terminen zu parodontaler Instabilität mit erhöhten Resttaschen und nachfolgendem Zahnverlust führte, während die Verkürzung der Zeit zwischen aufeinanderfolgenden UPT-Terminen zu einer verringerten Sondierungstiefe und parodontaler Stabilität führen konnte. Patienten, die bis zu fünfmal konsekutiv hintereinander früher als am vom Algorithmus vorgeschlagenen Termin zur UPT erschienen, wiesen statistisch signifikant niedrigere mittlere Sondierungstiefen auf als Patienten, die bis zu fünfmal konsekutiv hintereinander später wiederkamen (Abbildung 5).
Darüber hinaus zeigten Patienten, die zu mehr als 50 Prozent ihrer UPT-Termine früher erschienen, eine statistisch signifikant erhöhte parodontale Stabilität nach fünf Jahren und eine verringerte Häufigkeit des Zahnverlusts nach 20 Jahren im Vergleich zu Patienten, die mehr als 50 Prozent ihrer UPT-Termine später besuchten. Zusammenfassend weisen die Ergebnisse dieser Studie darauf hin, dass zur Erreichung und Aufrechterhaltung der parodontalen Stabilität während der UPT einzelne quantitative Daten aus umfassenden Resttaschenprofilen zu einer besseren Planung der UPT-Intervalle beitragen können. Patienten können davon profitieren, wenn sie bei jedem UPT-Termin auf verbleibende Resttaschen untersucht werden. Daher kann jetzt eine personalisierte UPT angeboten werden, wie sie im Jahr 2015 von der „Precision Medicine Initiative“ inspiriert worden ist [Collins und Varmus, 2015].

Abbildung 5: Reihe oben: Patienten ohne Resttaschen ab 6 mm (links), die konsekutiv nacheinander bis zu fünfmal früher zur UPT erschienen. Deren Resttaschenprofil sowie deren BOP < 20 zeigen sich als stabil – selbst bei Patienten mit Resttaschen ab 6 mm (rechts). Reihe unten: Patienten ohne Resttaschen ab 6 mm (links), die konsekutiv nacheinander bis zu fünfmal später zur UPT erschienen. Deren Resttaschenprofil sowie deren BOP werden instabil.
Quelle: Ramseier et al., 2019 |  Ramseier et al., 2019

Abbildung 6: Patient (Nichtraucher oder Ex-Raucher) mit 22 Zähnen, ungenügender Mundhygiene (O‘Leary von 45 Prozent) und vielen Resttaschen (inklusive Resttaschen ab 6 mm): Der BOP von 28 Prozent und die Resttaschen zeigen, dass der Patient nicht stabil ist. Gemäß Resttaschen-Algorithmus soll er in drei Monaten zum nächsten UPT-Termin aufgeboten werden. Die fett gezeigte Zahl 3 zeigt das letztendlich vom Behandler gewählte UPT-Intervall an. Da der Patient noch eine ungenügende Mundhygiene hat, wird er noch nicht für die korrektive Parodontalchirurgie eingeplant. Wäre seine Mundhygiene besser, könnte dieser nächste Schritt angedacht werden. | Copyright

Neues Vorgehen beim jeweiligen UPT-Termin

Bei jedem UPT-Termin werden nun neu die Sondierungstiefen der parodontalen Resttaschen ab 4 mm erhoben und in der Algorithmus-Tabelle eingetragen. Weiter wird der BOP bei jedem UPT-Termin aufgezeichnet. Gegebenenfalls wird zusätzlich ein Plaque-Index erhoben, der vor weiteren parodontalchirurgischen Maßnahmen zur Motivierung des Patienten verwendet werden kann. Sämtliche Befunde können im sogenannten Recall-Profil zusammengestellt und dem Patienten präsentiert werden (Abbildung 6).

PD Dr. med. dent. Christoph A. Ramseier
 MAS Universität Bern, zmk Bern
Klinik für Parodontologie
Freiburgstr. 7
CH-3010 Bern
christoph.ramseier@zmk.unibe.ch

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