Conseuro 2019

Karies minimal- und nicht-invasiv behandeln

Am 14. und 15. Juni war Berlin der Schauplatz eines besonderen Treffens für den Fachbereich der Zahnerhaltung. Die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) lud zusammen mit der European Federation for Conservative Dentistry (EFCD) zur neunten Conseuro in die Hauptstadt. Hier läuteten die beiden Fachgesellschaften einen Paradigmenwechsel in der Kariestherapie ein.

Prof. Dr. Sebastian Paris, Charité-Universitäts‧medizin Berlin, Tagungspräsident und Präsident der EFCD DGZ

Die Zahnerhaltung gehört nach wie vor zu den Schwergewichten der zahnmedizinischen Disziplinen. Zum alle zwei Jahre stattfindenden Tagungshöhepunkt der europäischen Zahnerhaltung waren namhafte Vertreter von Hochschulen aus ganz Europa angereist, die über die neuesten Entwicklungen aus ihren Fach- und Forschungsgebieten informierten. Darüber hinaus waren auch außereuropäische Teilnehmer nach Berlin gekommen. Die weiteste Anreise zur Tagung hatten Vertreter des Fachbereichs aus Südkorea.
Die Deutsche Gesellschaft für Ästhetische Zahnheilkunde (DGÄZ) war assoziierter Partner der Veranstaltung, sodass auch Aspekte der ästhetischen Füllungstherapie eine erhebliche Rolle spielten.

Die Tagung stand unter dem Motto „Beautiful teeth for life – The challenges of an ageing society“. Immer mehr Menschen werden mit immer mehr eigenen Zähnen alt – der demografische Wandel und die insgesamt verbesserte Mundgesundheit sind nicht nur in Deutschland eine Herausforderung für die Zahnerhaltung.

Neben dem Kongressthema ging es um nichts weniger als einen Paradigmenwechsel in der Kariestherapie. Auf einem Workshop am 13. Juni 2019, dem vorgelagerten „Tag der Wissenschaften“ an der Berliner Charité, hatten sich Europas Zahnerhalter bereits auf Empfehlungen geeinigt, die die Zahnerhaltung in Zukunft noch mehr als bislang am biologischen Verständnis der Pathomechanismen orientieren. Damit sollen präventive und strukturerhaltende Ansätze in Zukunft noch weiter gestärkt werden.

Konkret geht es darum, wann und auf welche Weise Zahnärzte in den kariösen Prozess bei ihren Patienten eingreifen sollten. Das erste Konsensus-Papier, das Empfehlungen zum richtigen Zeitpunkt einer Intervention enthält, ist bereits verabschiedet und wird in Kürze im Journal „Clinical Oral Investigations“ erscheinen. Privatdozent Dr. Falk Schwendicke aus Berlin stellte die Empfehlungen von EFCD, der European Organisation for Caries Research (ORCA) und der DGZ auf dem Kongress vor. Danach sollten sich Zahnärzte zur Entscheidungsfindung des „Wann“ drei Fragen stellen:

  • Ist die Karies aktiv oder inaktiv?
  • Liegt bereits eine Kavitation vor oder ist die Oberfläche noch intakt?
  • Ist der Defekt reinigungsfähig?

Die Experten empfehlen möglichst non- oder minimal-invasive Therapiestrategien, außer bei aktiver Karies mit einer nicht reinigungsfähigen Kavitation. Das Gremium unterschied die okklusale von der Approximalkaries und bezog die Ausdehnung der Karies auf dem Röntgenbild als Entscheidungskriterium mit ein. 

Arbeitstreffen am „Tag der Wissenschaften“ in der Berliner Zahnklinik. Deutsche und internationale Wissenschaftler bildeten das Konsensus-Gremium der EFCD, ORCA und DGZ.v.l.: Prof. Banerjee, London; Prof. Hickel, München; Prof. Opdam, Nijmegen, Niederlande; Prof. Giacaman, Chile; Prof. M. Hannig, Homburg/Saar; Prof. Doméjean, Clermont-Ferrand, Frankreich; Prof Jablonski-Momeni, Marburg; Prof. Zimmer, Witten/Herdecke; Prof. Haak, Leipzig; Prof. Breschi, Bologna, Italien; Dr. Santamaria, Greifswald; Prof. Machiuskiene, Litauen; Prof. Splieth, Greifswald; PD Dr. Schwendicke, Berlin; Prof. Paris, Berlin. | DGZ

Karies früh erkennen und regelmäßig überwachen

Prof. Dr. Rainer Haak aus Leipzig formulierte in seinem Vortrag Anforderungen an eine moderne Kariesdiagnostik. So müsse eine diagnostische Methode Auskunft insbesondere über frühe Stadien eines kariösen Prozesses geben. Idealerweise sollten auch schon kleinste Eintrittspforten von Bakterien im Approximalraum mit Hilfe eines (bildgebenden) Diagnose-Instrumentes für den Zahnarzt erkennbar sein. Erst dann könnten Behandler die beste Therapie für den Patienten aus den non- oder minimalinvasiven Möglichkeiten, die heute zur Verfügung stehen, auswählen. Daneben fehle es an einem Instrument bezüglich eines Karies-Monitorings.

In früheren Jahrzehnten führte eine Karies unbehandelt in den meisten Fällen zur Destruktion des Zahnes. Aufgrund verbesserter Prophylaxe arretieren kariöse Prozesse heutzutage öfter oder schreiten langsamer voran. Ein verbessertes Kariesmonitoring könne Zahnärzten helfen, die kariösen Prozesse bei ihren Patienten korrekt einzuschätzen. Dies erlaube es, häufiger non- oder minimal-invasiv zu behandeln, erläuterte Haak. 

Prof. Dr. Christian Hannig, Universitätsklinikum Dresden, Tagungsleiter und Präsident der DGZ | DGZ

OCT – Karies-Monitoring-Verfahren der Zukunft?

Möglicherweise könnte Haaks Forderungen in Zukunft ein bildgebendes Verfahren erfüllen, das bereits in der Humanmedizin, beispielsweise in der Augenheilkunde, eingesetzt wird. Die optische Kohärenztomografie (OCT) ist ein kontaktloses Bildgebungsverfahren ohne Strahlenbelastung, bei dem Schnittbilder und 3D-Volumen mit Hilfe von Licht im nicht sichtbaren Nahinfrarotbereich erzeugt werden („Ultraschall mit Licht“). Die hochauflösende Bildgebung im µm-Bereich eignet sich insbesondere für die strukturelle Darstellung der Zahnhartsubstanz. Damit könnten Forscher die Progression von sehr frühen Kariesstadien engmaschig kontrollieren und sogar suspekte, okklusale Verfärbungen ohne taktile Untersuchung erkennen. Die Geräte befinden sich für die Zahnmedizin erst in einer präklinischen Studienphase und sind innerhalb der nächsten zwei Jahre sicherlich noch nicht erhältlich.

Kariesbehandlung bei tiefen Läsionen

Prof. Dr. Lars Bjørndal aus Kopenhagen warb für ein vertieftes Verständnis der Pathologie der Karies. Je nach Tiefe der Läsion auf dem Röntgenbild stehen dem Behandler unterschiedliche Strategien zur Verfügung. Doch trotz der immer umfangreicheren Evidenz aufgrund vieler Studien zum Thema „selektive Kariesexkavaton“ befolgten viele Zahnärzte die Empfehlungen nicht. 50 Prozent der Zahnärzte vernachlässigten laut einem aktuellen Review evidenzbasierte Strategien zur Kariesentfernung.

Bjørndal formulierte daher zwei wesentliche Kernaussagen:

  • Um eine Pulpaeröffnung zu vermeiden, müssen Behandler „tiefe“ von „sehr tiefen“ kariösen Läsionen unterscheiden. 
  • Bei tiefen Läsionen sollte der Behandler versuchen, durch schrittweise Exkavation eine Pulpaeröffnung zu vermeiden [Bjørndal, 2016].

Gehen Behandler bei Zähnen mit tiefen kariösen Läsionen in dieser Weise vor, blieben etwa 74 Prozent der Pulpen vital. Wird die Pulpa beim Versuch, das kariöse Dentin komplett zu exkavieren, eröffnet, seien es lediglich neun Prozent [Bjørndal et al., 2017]. Zu dem Vorgehen der schrittweisen Kariesexkavation erscheinen inzwischen immer mehr klinische Studien [Duncan et. al, 2019].

Funktionelles Monomer verbessert den Haftverbund Zahn–Restauration 

Prof. Marie-Charlotte Huysmans, Radboud Universität Nijmegen, Niederlande | DGZ

Neben dem großen Themenblock „Karies“ lag ein weiterer Fokus der Veranstaltung auf dem Haftverbund von Restauration und Zahn, auf den Adhäsiven. Prof. Bart van Meerbeek aus Belgien brachte als Experte für dentale Biomaterialien seine Zuhörer auf den neuesten Stand. Laut Studienlage sei ein 3-Schritt Etch & Rinse-Adhäsiv beziehungsweise ein 3-Schritt-Selfetch-System mit selektiver Schmelzätzung noch immer der Goldstandard.

Doch neben den vielen Vorteilen der mittlerweile extrem gut untersuchten 3-Schritt-Etch & Rinse-Systeme wie auch der sehr guten Langzeitergebnisse für den Haftverbund und den geringen jährlichen Verlustraten [Peumans et al., 2014], gäbe es auch Nachteile. So sei die Phosphorsäure-Ätzung für das Dentingewebe sehr aggressiv. Das Kollagen werde recht tief freigelegt und sei anschließend sehr empfindlich gegenüber einer Übertrocknung. Zudem würden Metallomatrix-Enzyme freigesetzt, die das Kollagen zersetzten. Eine Lösung für diese Nachteile sei zum Beispiel eine verbesserte Infiltration des Haftmaterials durch Ethanol Wet-Bonding. Daneben versuchen Forscher, die enzymatische Degradation des Dentins zu verhindern und das Dentin über eine Kollagen-Vernetzung zu stabilisieren.
Verzichteten Behandler auf die Phosphorsäureätzung und konditionierten sie das Dentin mit sauren Monomeren, sei das für das Dentin deutlich weniger aggressiv. Das funktionelle Monomer 10-MDP ist heute den meisten Adhäsiven zugesetzt. Es habe dabei den Haftverbund zum Dentin deutlich verbessert, denn es bildet wasserunlösliche Salze mit dem Kalzium aus dem Apatit, das noch nicht vollständig aufgelöst ist.

3D-OCT-Bild eines Fissuren-querschnitts mit Fissurenläsion. | F. Tetschke

Die neue Generation: Universaladhäsive

Universaladhäsive sind weiterentwickelte All-in-one-Adhäsive, sie enthalten Conditioner, Primer und Adhäsiv in einer Flasche. Sie werden sowohl für direkte als auch für indirekte Restaurationen genutzt. Laut van Meerbeek sei es wichtig, mehrere Schichten aufzutragen und die einzelnen Schichten gut einzumassieren. Zahnärzte sollten jede Schicht separat und direkt nach dem Einmassieren aushärten. Van Meerbeek empfiehlt, danach eine dünne Schicht fließfähiges Komposit aufzutragen.

Teilweise enthalten Universaladhäsive Silane. Sie sind für Reparaturen gut anwendbar. Zum Beispiel erzeugen sie einen Haftverbund zu ätzbaren Keramiken wie Feldspat- und Glaskeramiken (nach Flusssäure-Ätzung), zu Zirkon, zu Kompositen und zu Metall (die letzten drei nach Sandstrahlen der Oberfläche mit Aluminiumoxid).

„Tiefe“ kariöse Läsion: Die Karies hat auf dem Röntgenbild drei Viertel des Dentins durchdrungen. Es gibt jedoch noch eine deutlich definierte Schicht radio-opaken Dentins vor der Pulpakammer beziehungsweise dem Wurzelkanal. Bei dieser Tiefe ist die Pulpa zwar chronisch entzündet, doch es sind in der Regel noch keine Bakterien in das Pulpagewebe vorgedrungen. | L. Bjørndal

„Sehr tiefe“ kariöse Läsion: Es gibt keine radio-opake Dentinschicht mehr. Die Läsion ist bis zur Pulpakammer beziehungsweise bis zum Wurzelkanal vorgedrungen.  | L. Bjørndal

 

Randspalt oder Chipping? Reparaturen im Sinne der Zahnerhaltung

Frau Prof. Marie-Charlotte Huysmans erklärte in ihrem Vortrag über Karies an Restaurationsrändern, dass Behandler allein aufgrund eines Spalts nicht auf das Vorhandensein von kariös erweichtem Dentin unter der Restauration schließen könnten [Kidd et al., 1994, 1995, 1996]. Sie stellte eine Studie aus dem Jahr 2018 vor, in der niedergelassene Kollegen und Experten Sekundärkaries diagnostizieren und Behandlungsvorschläge machen sollten. Herrschte bei der Diagnosestellung noch weitestgehend Einigkeit, wollten die niedergelassenen Zahnärzte doppelt so häufig die Restaurationen austauschen wie die Experten [Signori et al., 2018]. So sei die Sekundärkaries weniger ein Problem einer schwierigen Diagnosestellung. Huysmans sieht die Gefahr eher in der Überbehandlung.

So komme der Reparatur von teilweise defekten Restaurationen immer mehr Bedeutung zu – sowohl unter dem Aspekt der Zahnhartsubstanz-Schonung als auch unter Kostenaspekten.
Prof. Reinhard Hickel sprach über klinische Restaurationen mit Schwachstellen und zeigte in seinem Vortrag vier Entscheidungsoptionen für das weitere Vorgehen: Beobachten, Rekonturieren und Polieren, Reparieren (durch Einbringen von neuem Material) oder eine Neuanfertigung. Laut einem Review aus diesem Jahr [Kanzow et al., 2019] gibt es 84 Studien mit 71 Reparatur-Regimes. Generell werde darin empfohlen, die Oberfläche aufzurauen, Silikatkeramiken außerhalb des Mundes mit Flusssäure zu ätzen und ein Adhäsiv aufzutragen.

Für Frontzähne könnten Füllungsreparaturen ebenfalls ausreichen. Die Vorteile seien ein geringerer Verlust an Zahnhartsubstanz und eine kürzere Behandlungszeit als bei einem Austausch der Restauration [Van de Sande et al., 2019]. 

PD Dr. Falk Schwendicke, Charité-Universitätsmedizin Berlin, erläutert anhand eines Flussdiagramms die Entscheidungskriterien, zu welchem Zeitpunkt Zahnärzte in kariöse Prozesse eingreifen sollten. | DGZ

Prof. Dr. Rainer Haak, Universitätsklinikum Leipzig, forderte verbesserte bildgebende Verfahren. | DGZ

Postendodontische Versorgung im Seitenzahnbereich

Für endodontisch behandelte Prämolaren und Molaren wies Prof. Marco Ferrari aus Italien auf die Bedeutung einer Höckerüberkupplung und den Fassreifeneffekt hin, also die Präparation bis mindestens 2 mm in der natürlichen Zahnsubstanz.
Auch Direkt-Versorgungen postendodontischer Zähne seien denkbar, allerdings nur bei jungen Patienten, wenn noch viel Zahnhartsubstanz vorhanden sei – entscheidend sei hier das koronale Dentin. Ferner müsse noch ausreichend viel Schmelz zum Anätzen für eine adhäsive Versorgung zur Verfügung stehen. Prof. Ferrari zeigte, dass individuell angefertigte CAD/CAM-Stifte präziser im Wurzelkanal sitzen als vorgefertigte. Dadurch sei die Fuge des Einsetzmaterials nur sehr schmal. Zum Schluss verwies er auf eine Studie von Belleflamme et al., 2017, die nahelegt, auf wurzelgefüllte Molaren oder Prämolaren besser eine Endokrone zu zementieren (adhäsiv) als einen Stift zu setzen. Denn die Überlebensrate dieser Kronen lag in der vorgestellten Studie bei 99, die Erfolgsrate bei etwa 90 Prozent. Dieses Vorgehen sei besonders bei hohem koronalem Zahnhartsubstanzverlust und okklusalen Risikofaktoren wie zum Beispiel Bruxismus geeignet. Zudem sei es einfach und minimal invasiv.

10-MDP (10-methacryloyloxy-decyl-dihydrogen-phosphate). Die Phosphorsäure-Ester-Seite (blau) bindet ionisch an das Kalzium des Hydroxylapatits auf Zahnseite (Schmelz und Dentin). Die Methacrylat-Seite (gelb) interagiert mit der Restauration, zum Beispiel mit Zirkoniumoxid. Die Carbon-Brücke in der Mitte hält die beiden Gruppen auf Abstand und erzeugt ein hydrophobes Umfeld. | Bart van Meerbeek

Prof. Marco Ferrari von der Universität Siena, Italien, referierte über postendodontische Versorgungen | DGZ

Prof. Dr. Frauke Müller, Leiterin der Division für Gerodontologie und abnehmbare Prothetik der Universität Genf erläuterte die Herausforderungen im Umgang mit älteren Patienten. | DGZ

Prof. Lars Bjørndal, Direktor der Klinik für Kariologie und Endodontologie an der Universität zu Kopenhagen | DGZ

Alterszahnheilkunde im Fokus

Auch am Tag zwei der Conseuro fand sich ein großer Zuhörerkreis ein, um den Erläuterungen der internationalen Referenten zu den verschiedenen Herausforderungen im Umgang mit älteren Patienten und der Erhaltung von deren eigenen Zähnen zu folgen. Denn laut 5. Deutscher Mundgesundheitsstudie sank der DMFT-Wert bei den jüngeren Senioren (65–74 Jahre) von 22,1 im Jahr 2005 auf 17,7 im Jahr 2014.
Prof. Frauke Müller aus der Schweiz erläuterte, wie sich das orofaziale System im Alter verändere. Beispielsweise seien die Reizschwelle zur Stimulation der Muskeln und die Leitungsgeschwindigkeit der Nerven herabgesetzt, außerdem die mechanischen Eigenschaften der Schleimhaut. Die Zähne seien nicht mehr so elastisch und widerstünden Traumen daher schlechter. Sie reagierten zudem weniger deutlich auf Kältereize. Doch das Kausystem ist gerade für ältere Menschen sehr wichtig, denn sie sollten in der Lage sein, sich gut zu ernähren. Ein höherer BMI (25,01 bis 28) ist bei alten Menschen assoziiert mit einer reduzierten Morbidität und Mortalität [Weiss et al., 2008]. So kommt den Zahnärzten schon heute und verstärkt in der Zukunft eine wichtige Rolle zu. Denn die Menschen werden mit immer mehr eigenen Zähnen alt und wollen diese Zähne gerne erhalten. Zahnärzte treffen dabei auf folgende Gemengelage: eingeschränkte Mobilität, Multimorbidität, Einnahme vieler verschiedener Medikamente, Xerostomie, psychologische Einschränkungen aufgrund von Depression, Demenz oder Alzheimer. Ist der alte Mensch noch zur Zahnpflege zu motivieren? Was kann er oder das Betreuungspersonal leisten? Welche zahnärztlichen Behandlungen sind ihm zumutbar? Manchmal sind rechtliche Fragen zu klären, wenn pflegebedürftige, ältere Menschen einen Betreuer haben.

Doch gerade die Mundhygiene ist für alte, hospitalisierte Menschen enorm wichtig. Gerade sie sind sehr anfällig für Lungenentzündungen und versterben nicht selten daran. Prof. Müller stellte eine Studie vor, nach der in einem von zehn Fällen ein Versterben an einer Lungenentzündung bei hospitalisierten Patienten durch bessere Mundhygiene hätte verhindert werden können [Sjögren et al., 2008]. All diesen Herausforderungen begegnen Behandler am besten über einen individuellen, präventiv ausgerichteten Mundhygiene-Plan. Denn nicht zuletzt ist die orale Gesundheit ein Zeichen von Lebensqualität.
Prof. Avijit Banerjee vom Kings College aus London forderte in seinem Vortrag eine „Minimally invasive dentistry“ für ältere Menschen. Aktive Kariesläsionen könnten versiegelt und damit „geheilt“ werden. Restliche Dentinkaries könne unter einer Sealing-Schicht belassen werden. Ein invasives Vorgehen mit kompletter Kariesexkavation und definitiver Versorgung sei für alte Menschen oft nicht zu empfehlen. Dazu führte er in seinem Vortrag rund 20 Untersuchungen an, die dies belegten.
Prof. Meyer-Lückel aus Bern führte in seinem Vortrag aus, dass die Prävalenz von Wurzelkaries steige. Auch er plädierte dafür, dem mit – wenn möglich – nicht-invasiven Behandlungen zu begegnen. Zum Beispiel ist die tägliche Anwendung von 5000 ppm Fluorid-Zahnpasta geeignet, Wurzelkaries in ihrer Progression zu stoppen und deren Oberfläche zu härten [Wierichs und Meyer-Lückel, 2016]. Ebenso ist die Anwendung von Silberdiaminfluorid zur Arretierung der Karies erfolgversprechend [Wierichs und Meyer-Lückel, 2016].

Dr. med. dent. Kerstin Albrecht
Medizin-/ Dentaljournalistin
Düsseldorf
E-Mail: albrecht@sanustext.de
 

Das schrittweise Exkavieren der Karies

  • Entfernung von kariös erweichtem Dentin von peripher nach zentral. Ein Rest an weichem, kariös verändertem Dentin wird pulpanah belassen, um eine Eröffnung zu vermeiden (= selektives Exkavieren). Dieses kariöse Restdentin wird mit Calciumhydroxid abgedeckt. Im Anschluss wird für etwa zwölf Monate eine Glasionomerzement-Füllung gelegt.

  • Nach sechs bis zwölf Monaten wird das restliche kariöse und inzwischen erhärtete Dentin vollständig entfernt. In aller Regel sollte sich nach dieser Zeit eine Schicht von Tertiärdentin an der Stelle gebildet haben. Dadurch kann in vielen Fällen erneut eine Pulpaeröffnung vermieden werden. Im Anschluss wird eine definitive Füllung gelegt.  

Bedingungen für dieses Vorgehen:
1. Der Patient ist weitestgehend schmerzfrei, insbesondere existiert kein persistierender und kein Nachtschmerz.
2. Der Zahn ist vital und erhaltungswürdig.
3. Es gibt keine apikale Aufhellung an dem betroffenen Zahn auf dem Röntgenbild.

Quelle: Lars Bjørndal

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