Die klinisch-ethische Falldiskussion

Implantatversorgung bei fehlender wissenschaftlicher Datenlage?

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Kommentar von Dr. André Müllerschön und Prof. Dr. Ralf Vollmuth

„Der Zahnarzt sollte sich nicht auf das Argument der Datenlage zurückziehen“

Im Rahmen der Einführung von neuen Heilverfahren taucht regelmäßig die Frage auf, wie bei einer ungenügenden Datenlage aus medizinischer und aus ethischer Sicht vorzugehen ist. Nun handelt es sich bei der zahnärztlichen Implantologie um eine seit Jahren anerkannte und angewandte Therapieoption. Allerdings zeigt der vorliegende Fall, dass dieses Verfahren bisher bei Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen entweder kaum angewandt wird oder kein Gegenstand von wissenschaftlichen Studien war. Externe wissenschaftliche Evidenz im engeren Sinn liegt also nicht vor und letztlich liegt es bei Dr. L., wie er verantwortungsvoll mit dieser Situation umgeht. Es ist daher sinnvoll, mithilfe der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress einen möglichen reproduzierbaren Lösungsansatz zu entwickeln.

Respekt vor der Patientenautonomie (Selbstbestimmungsrecht):
Im Gespräch mit M. ist es gerade angesichts des bereits erlittenen Misserfolgs besonders wichtig, sie über die ungenügende Datenlage im Hinblick auf die von ihr gewünschte Implantatversorgung aufzuklären. Dabei ist es allerdings nicht ausreichend, ihr lediglich diese Tatsache mitzuteilen, sondern Dr. L. sollte ausführlich die möglichen Komplikationen, aber auch die Vorteile der geplanten zahnärztlichen Versorgung darstellen. Zusätzlich wäre es sinnvoll, ihr den grundsätzlichen Ablauf von Studien zu erläutern und damit zu verdeutlichen, warum bisher kaum Studien zum Einfluss von Rheuma auf die implantatbezogenen Behandlungsergebnisse sowie auf das periimplantäre Knochen- und Weichgewebe vorliegen. Nur so wird M. in die Lage versetzt, eine persönliche Abwägung vorzunehmen und anschließend eine eigenständige Entscheidung zu treffen.
Dabei sollte es Dr. L. vermeiden, sich auf die Position zurückzuziehen, dass aufgrund der fehlenden klinischen Forschungen, also fehlender externer Evidenz, die Implantation per se obsolet sei. Denn Evidenzbasierte Zahnmedizin (EbZ) stützt sich nicht allein auf derartige Studien – hinzu treten nach dem Drei-Säulen-Modell für die EbZ/EbM „als integratives Konzept für […] individuelle patientenbezogene Entscheidungen“ von Antes und Türp als weitere Säulen die individuelle klinische Erfahrung des Zahnarztes sowie die Werte und Wünsche des Patienten [Antes G, Türp JC: Evidenzbasierte Zahnmedizin – aktueller Stand. Dtsch Zahnärztl Zschr 2013; 68 (2): 72–75].

Non-Malefizienz (Nichtschadensprinzip):
Bei der Abwägung des Nichtschadensgebots stehen die oralchirurgischen Eingriffe im Vordergrund. Sowohl bei der Wiederholung der Insertion als auch bei einer abermals möglichen Entfernung der Implantate infolge eines weiteren Rheuma-Schubes können benachbarte Strukturen (Zähne und Nerven) geschädigt oder die Kieferhöhle eröffnet werden. Dem gegenüber steht die klassische Brückenversorgung, bei der durch die notwendige Präparation gesunde Zahnhartsubstanz geopfert werden muss und durch mögliche Präparationstraumata irreversible Nervschädigungen resultieren können – um nur die wichtigsten Risiken zu nennen. Dennoch erscheint diese klassische Form der zahnärztlich-prothetischen Versorgung als risikoärmere Therapieoption.

Benefizienz (ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten):
Bei der Beurteilung des Benefizienzprinzips stehen die Bedürfnisse und das „Wohlergehen“ der Patientin im Vordergrund. Aus zahnärztlicher Sicht ist es, auch zur Vermeidung möglicher Folgestörungen des orofazialen Systems, notwendig, die beiden Einzelzahnlücken zu versorgen. Augenscheinlich hat sich M. schon einmal ganz bewusst für eine Implantatversorgung entschieden. Ob ihr zum damaligen Zeitpunkt mögliche Risiken bekannt waren beziehungsweise ob sie deren Ausmaß richtig einzuschätzen vermochte, kann nur gemutmaßt werden.
Allerdings lässt die Selbstreflexion von Dr. L. den Schluss zu, dass er seine Patientin umfassend aufgeklärt hat. Angesichts der Vorgeschichte spricht einiges dafür, dass M. sich erneut für die Insertion von Dentalimplantaten durch ihren Zahnarzt entscheiden wird und so ihr persönliches Wohl erreichen möchte. Gerade hier ist es aber besonders wichtig, der Patientin zu verdeutlichen, dass die Vorzüge einer komfortableren Versorgung durch ein höheres, möglicherweise kaum kalkulierbares Risiko erkauft werden – also dass das „Wohl“ sehr schnell in ein „Wehe“ umschlagen kann.

Gerechtigkeit/Fairness gegenüber Dritten:
Im vorliegenden Fall werden auch die Belange der Krankenversicherung von M. berührt. Unabhängig vom Versicherungsstatus muss die Solidargemeinschaft der Versicherten sich – zumindest teilweise – an der prothetischen Versorgung beteiligen. Gerade vor dem Hintergrund eines bereits erfolgten Implantatverlusts ist abzuwägen, ob das Risiko eines erneuten Scheiterns der Behandlung – was eine erneute finanzielle Belastung nach sich zieht – vertretbar ist oder eine möglicherweise „sicherere“ Therapieoption im Sinne einer konventionellen Brückenversorgung gewählt wird. Nicht zu vergessen sind auch die Interessen von Dr. L. – gelangt er zur Einsicht, eine neuerliche Implantation sei nicht zu verantworten, ist ihm der Eingriff auch bei einem unbedingten Wunsch der Patientin nach dieser Versorgung nicht zuzumuten.

Fazit/Handlungsempfehlung:
Nach Abwägung der einzelnen Prinzipien sollte Dr. L. seine Patientin sowohl über die möglichen Hintergründe der geringen Datenlage zur Implantattherapie bei Patienten mit einer Grunderkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis und über die auftretenden Risiken beim erneuten Implantieren wie auch über die Behandlungsalternativen aufklären. Sollte sie danach weiterhin im Sinne eines Informed Consent eine entsprechende implantatprothetische Versorgung favorisieren, steht deren Durchführung – sofern Dr. L. dies für sich verantworten kann – nichts im Weg.
Mit diesem Vorgehen sind sowohl die Patientenautonomie als auch das Benefizienzprinzip gewahrt. Die Gewichtung des Nichtschadensgebot kann in diesem Fall relativiert werden, da zwar das Risiko eines Schadens besteht, dieser aber nicht zwingend eintreten muss.

Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön
Sanitätsversorgungszentrum Neubiberg
Werner-Heisenberg-Weg 39
85579 Neubiberg
andremuellerschoen@bundeswehr.org

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth
Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr
Zeppelinstr. 127/128
14471 Potsdam
vollmuth@ak-ethik.de

Arbeitskreis Ethik

Der Arbeitskreis verfolgt die Ziele:

  • das Thema „Ethik in der Zahnmedizin“ in Wissenschaft, Forschung und Lehre zu etablieren,
  • das ethische Problembewusstsein der Zahnärzteschaft zu schärfen und
  • die theoretischen und anwendungsbezogenen Kenntnisse zur Bewältigung und Lösung von ethischen Konflikt- und Dilemmasituationen zu vermitteln.

www.ak-ethik.de

Aufruf

Schildern Sie Ihr Dilemma!

Haben Sie in der Praxis eine ähnliche Situation oder andere Dilemmata erlebt? Schildern Sie das ethische Problem – die Autoren prüfen den Fall und nehmen ihn gegebenenfalls in diese Reihe auf.

Kontakt:
Prof. Dr. Ralf Vollmuth
vollmuth@ak-ethik.de

Die Prinzipienethik

Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben.
Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen.
Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

 

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