Die klinisch-ethische Falldiskussion

Implantatversorgung bei fehlender wissenschaftlicher Datenlage?

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Kommentar von Dr. Giesbert Schulz-Freywald

„Der ethisch denkende Zahnarzt sollte zu einer konventionellen Versorgung raten“

Auch heute darf man noch über die Erfolge der Implantologie in den vergangenen 40 Jahren staunen: Eine Metallschraube mit Kontakt zur Mundhöhle wächst im Kiefer ein und verhilft dem Empfänger zu neuer Lebensqualität. Aus einer belächelten Nischendisziplin wurde eine wissenschaftlich anerkannte Versorgungsform der chirurgischen Zahnheilkunde. In Deutschland werden mittlerweile jährlich bis zu einer Million Implantate gesetzt. Die Einheilungsquoten erreichen – nach validen Untersuchungen – mehr als 95 Prozent.
Wie bei allen jungen Disziplinen war die Indikation zunächst sehr eingeschränkt und wurde nach und nach erweitert. Heutzutage darf auch eine junge Patientin mit einem korrekt eingestellten und überwachten Diabetes Mellitus die Vorzüge eines Implantats erfahren – und viele ältere Patienten auch.

Hier und heute trifft aber Implantologie auf Rheumatologie – Kompromiss oder Konfrontation?
Im vorliegenden Fall stehen M. und ihr Zahnarzt nach dem Verlust der beiden Einzelzahnimplantate vor der Frage, welche Therapie nun richtig ist: Kann eine abermalige Implantation erwogen werden, wenn jederzeit ein Schub der Grunderkrankung droht? Oder kann man die Wissenschaft heranziehen und darauf verweisen, dass wenig über die Interaktion zwischen Osseointegration und rheumatischem Formenkreis bekannt ist? Und ist deshalb „Pragmatismus mit sittlicher Haltung“ gefragt, wie der verstorbene ehemalige Bundeskanzler Helmut Schmidt die Maxime seines politischen Handelns genannt hat?

Die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress kann hier als Kompass dienen. Die Schlüsselfragen berücksichtigen die Patientenautonomie (und damit das Selbstbestimmungsrecht), das Nichtschadensgebot, das Wohl des Patienten sowie die Gerechtigkeit des Vorgehens dem Einzelnen und der Solidargemeinschaft gegenüber.

Natürlich ist die Patientenautonomie und damit der Behandlungswunsch von M. von besonderer Bedeutung. Gerade bei rheumatischen Erkrankungen spielt die psychische Stabilität des Patienten eine besondere Rolle, weiß er doch von seinem chronischen Leiden und dass eine vollständige Heilung nicht zu erwarten ist. Man kann mit Recht davon sprechen, dass in der heutigen Zeit eine „Verbraucherschutzmentalität“ auf allen Gebieten unserer Gesellschaft im Vormarsch ist, deren zentraler Punkt sich um die Frage dreht, wer die Verantwortung für die eigene Situation trägt. Gleichzeitig wird in der Medizin dem Patientenwunsch eine immer höhere Priorität eingeräumt. Doch M. muss nach dem Verlust der beiden Implantate die Bedenken ihres Hauszahnarztes stärker berücksichtigen. Dr. L. trägt jetzt eine höhere Verantwortung, auch weil seine Entscheidung als Experte im Zweifelsfall besonders kritisch hinterfragt werden könnte.

Das Nichtschadensprinzip (Non-Malefizienz) zeigt das Dilemma besonders deutlich: Was ist, wenn die erneute Implantation wieder mit dem Verlust endet? Da die beiden ersten Implantate während eines Rheuma-Schubes verloren gingen und eine Verschlechterung des Krankheitsbildes jederzeit droht, sollte jedes Risiko, das mit einem chirurgischen Eingriff verbunden ist, vermieden werden. Bei Implantatverlusten geht für gewöhnlich auch Knochensubstanz verloren, was einen möglicherweise notwendigen abermaligen Eingriff komplizierter macht. Bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises steht die medikamentöse Therapie immer im Vordergrund, ob Analgetika oder Corticosteroide oder auch Bisphosphonate in besonders schweren Fällen. Auch diese möglichen Interaktionen sind bei einer Implantation zu beachten.

Wie hilft man M. im Hinblick auf die Benefizienz (der ärztlichen Verpflichtung zum Wohl des Patienten) in dieser Situation am besten? Die Zahnheilkunde kennt nicht nur implantologische Maßnahmen. Sinnvoll sind auch heute – gerade bei gepflegten Zähnen und Einzelzahnlücken – Versorgungen durch Brücken und Kronen. Dadurch werden, wie im vorliegenden Fall, die speziellen Risiken der Einheilung vermieden – zum Wohle der Patientin. Der dabei unvermeidbare Verlust an Zahnhartsubstanz kann im direkten Vergleich die Nachteile eines möglichen Implantatverlusts mehr als ausgleichen. Darüber hinaus haben sich weniger invasive Verfahren wie Marylandbrücken bewährt, deren Vor- und Nachteile ebenfalls individuell abgewogen werden müssen.
Auch wenn der Aspekt der Gerechtigkeit hier eher sekundär ist, so werden natürlich durch die konventionelle prothetische Versorgung Kosten für die Patientin und für die Solidargemeinschaft entstehen, doch ist hierbei die langfristige Prognose günstiger als bei erneuten Implantaten.

Fazit:
Der ethisch denkende Zahnarzt sollte seiner Patientin wegen des Risikos eines abermaligen Implantatverlusts zu einer konventionellen Versorgung raten. Hierbei hilft auch ein Blick in das aktualisierte „Genfer Gelöbnis“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO), dessen Grundlagen bei Hippokrates liegen. Und damit entscheiden sich M. und Dr. L. nach dem Motto des verstorbenen Altbundeskanzlers Helmut Schmidt: „Pragmatismus mit sittlicher Haltung.“

(Literatur beim Verfasser)

Dr. Giesbert Schulz-Freywald
Lerchesbergring 53
60598 Frankfurt a.M.
schulz-freywald@t-online.de

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