Die klinisch-ethische Falldiskussion

Implantatversorgung bei fehlender wissenschaftlicher Datenlage?

Eine Patientin bekommt zwei einzelne Implantate gesetzt. Nach einem Rheuma-Schub gehen beide Implantate verloren. Welche Therapie ist jetzt die richtige? Noch einmal Implantate? Die Datenlage zum Einfluss der Krankheit bei Implantatversorgungen ist dünn – wie kann man solchen Patienten dennoch helfen? Oder sollte man die Behandlung gar ablehnen?

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Patientin M. wird seit etwa zehn Jahren von ihrem Hauszahnarzt Dr. L. betreut. In ihrer Anamnese ist eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis bekannt. Bis auf einen akuten Rheuma-Schub, der mit hochdosiertem Cortison erfolgreich behandelt wurde, war sie bisher weitgehend beschwerdefrei. Gelegentliche Gelenkprobleme behandelte sie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (beispielsweise Diclofenac). Die zahnärztlichen Behandlungen waren dadurch jedoch nie eingeschränkt.

Nachdem der Patientin in kurzem zeitlichem Abstand zwei Zähne ihres ansonsten gepflegten Gebisses gezogen werden mussten, entschließen sich Zahnarzt und Patientin zu einer Implantatversorgung der Einzelzahnlücken. Während der Einheilungsphase kommt es überraschend zu einem akuten Rheuma-Schub – beide Implantate gehen verloren. Dr. L. bedauert den Verlauf; er reflektiert seine eigenen Fragen vor dem Hintergrund, dass bisher zum Einfluss dieser Krankheit auf die implantatbezogenen Behandlungsergebnisse beziehungsweise auf das periimplantäre Knochen-und Weichgewebe in der Forschungsliteratur nur wenig beschrieben wurde [Lethaus B, Zöller J: MKG-Chirurg 9 (2016) 107–115].

Wie führt er vertrauensvoll und professionell die Arzt-Patient-Beziehung, wenn er plant, die Lebensqualität der Patientin trotz einer lückenhaften wissenschaftlichen Datenlage durch eine operative Behandlung zu verbessern? Oder wäre eine Behandlung entsprechend dem medizinischen Standard, zu dem er ja verpflichtet ist, in der ungewissen Konstellation abzulehnen? Inwiefern ist eine fehlende oder nur eingeschränkte Datenlage bei der Aufklärung und der Entscheidung zu einer Therapie grundsätzlich anzugeben und zu berücksichtigen?

Dr. Brigitte Utzig
Zahnimpuls Lampertheim MVZ
Bürstädter Str. 43
68623 Lampertheim
Utzig@ak-ethik.de

Dr. Dr. Frank Halling
Praxis für MKG-Chirurgie
Gerloser Weg 23a
36039 Fulda


Kommentar von Dr. André Müllerschön und Prof. Dr. Ralf Vollmuth

„Der Zahnarzt sollte sich nicht auf das Argument der Datenlage zurückziehen“

Im Rahmen der Einführung von neuen Heilverfahren taucht regelmäßig die Frage auf, wie bei einer ungenügenden Datenlage aus medizinischer und aus ethischer Sicht vorzugehen ist. Nun handelt es sich bei der zahnärztlichen Implantologie um eine seit Jahren anerkannte und angewandte Therapieoption. Allerdings zeigt der vorliegende Fall, dass dieses Verfahren bisher bei Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen entweder kaum angewandt wird oder kein Gegenstand von wissenschaftlichen Studien war. Externe wissenschaftliche Evidenz im engeren Sinn liegt also nicht vor und letztlich liegt es bei Dr. L., wie er verantwortungsvoll mit dieser Situation umgeht. Es ist daher sinnvoll, mithilfe der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress einen möglichen reproduzierbaren Lösungsansatz zu entwickeln.

Respekt vor der Patientenautonomie (Selbstbestimmungsrecht):
Im Gespräch mit M. ist es gerade angesichts des bereits erlittenen Misserfolgs besonders wichtig, sie über die ungenügende Datenlage im Hinblick auf die von ihr gewünschte Implantatversorgung aufzuklären. Dabei ist es allerdings nicht ausreichend, ihr lediglich diese Tatsache mitzuteilen, sondern Dr. L. sollte ausführlich die möglichen Komplikationen, aber auch die Vorteile der geplanten zahnärztlichen Versorgung darstellen. Zusätzlich wäre es sinnvoll, ihr den grundsätzlichen Ablauf von Studien zu erläutern und damit zu verdeutlichen, warum bisher kaum Studien zum Einfluss von Rheuma auf die implantatbezogenen Behandlungsergebnisse sowie auf das periimplantäre Knochen- und Weichgewebe vorliegen. Nur so wird M. in die Lage versetzt, eine persönliche Abwägung vorzunehmen und anschließend eine eigenständige Entscheidung zu treffen.
Dabei sollte es Dr. L. vermeiden, sich auf die Position zurückzuziehen, dass aufgrund der fehlenden klinischen Forschungen, also fehlender externer Evidenz, die Implantation per se obsolet sei. Denn Evidenzbasierte Zahnmedizin (EbZ) stützt sich nicht allein auf derartige Studien – hinzu treten nach dem Drei-Säulen-Modell für die EbZ/EbM „als integratives Konzept für […] individuelle patientenbezogene Entscheidungen“ von Antes und Türp als weitere Säulen die individuelle klinische Erfahrung des Zahnarztes sowie die Werte und Wünsche des Patienten [Antes G, Türp JC: Evidenzbasierte Zahnmedizin – aktueller Stand. Dtsch Zahnärztl Zschr 2013; 68 (2): 72–75].

Non-Malefizienz (Nichtschadensprinzip):
Bei der Abwägung des Nichtschadensgebots stehen die oralchirurgischen Eingriffe im Vordergrund. Sowohl bei der Wiederholung der Insertion als auch bei einer abermals möglichen Entfernung der Implantate infolge eines weiteren Rheuma-Schubes können benachbarte Strukturen (Zähne und Nerven) geschädigt oder die Kieferhöhle eröffnet werden. Dem gegenüber steht die klassische Brückenversorgung, bei der durch die notwendige Präparation gesunde Zahnhartsubstanz geopfert werden muss und durch mögliche Präparationstraumata irreversible Nervschädigungen resultieren können – um nur die wichtigsten Risiken zu nennen. Dennoch erscheint diese klassische Form der zahnärztlich-prothetischen Versorgung als risikoärmere Therapieoption.

Benefizienz (ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten):
Bei der Beurteilung des Benefizienzprinzips stehen die Bedürfnisse und das „Wohlergehen“ der Patientin im Vordergrund. Aus zahnärztlicher Sicht ist es, auch zur Vermeidung möglicher Folgestörungen des orofazialen Systems, notwendig, die beiden Einzelzahnlücken zu versorgen. Augenscheinlich hat sich M. schon einmal ganz bewusst für eine Implantatversorgung entschieden. Ob ihr zum damaligen Zeitpunkt mögliche Risiken bekannt waren beziehungsweise ob sie deren Ausmaß richtig einzuschätzen vermochte, kann nur gemutmaßt werden.
Allerdings lässt die Selbstreflexion von Dr. L. den Schluss zu, dass er seine Patientin umfassend aufgeklärt hat. Angesichts der Vorgeschichte spricht einiges dafür, dass M. sich erneut für die Insertion von Dentalimplantaten durch ihren Zahnarzt entscheiden wird und so ihr persönliches Wohl erreichen möchte. Gerade hier ist es aber besonders wichtig, der Patientin zu verdeutlichen, dass die Vorzüge einer komfortableren Versorgung durch ein höheres, möglicherweise kaum kalkulierbares Risiko erkauft werden – also dass das „Wohl“ sehr schnell in ein „Wehe“ umschlagen kann.

Gerechtigkeit/Fairness gegenüber Dritten:
Im vorliegenden Fall werden auch die Belange der Krankenversicherung von M. berührt. Unabhängig vom Versicherungsstatus muss die Solidargemeinschaft der Versicherten sich – zumindest teilweise – an der prothetischen Versorgung beteiligen. Gerade vor dem Hintergrund eines bereits erfolgten Implantatverlusts ist abzuwägen, ob das Risiko eines erneuten Scheiterns der Behandlung – was eine erneute finanzielle Belastung nach sich zieht – vertretbar ist oder eine möglicherweise „sicherere“ Therapieoption im Sinne einer konventionellen Brückenversorgung gewählt wird. Nicht zu vergessen sind auch die Interessen von Dr. L. – gelangt er zur Einsicht, eine neuerliche Implantation sei nicht zu verantworten, ist ihm der Eingriff auch bei einem unbedingten Wunsch der Patientin nach dieser Versorgung nicht zuzumuten.

Fazit/Handlungsempfehlung:
Nach Abwägung der einzelnen Prinzipien sollte Dr. L. seine Patientin sowohl über die möglichen Hintergründe der geringen Datenlage zur Implantattherapie bei Patienten mit einer Grunderkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis und über die auftretenden Risiken beim erneuten Implantieren wie auch über die Behandlungsalternativen aufklären. Sollte sie danach weiterhin im Sinne eines Informed Consent eine entsprechende implantatprothetische Versorgung favorisieren, steht deren Durchführung – sofern Dr. L. dies für sich verantworten kann – nichts im Weg.
Mit diesem Vorgehen sind sowohl die Patientenautonomie als auch das Benefizienzprinzip gewahrt. Die Gewichtung des Nichtschadensgebot kann in diesem Fall relativiert werden, da zwar das Risiko eines Schadens besteht, dieser aber nicht zwingend eintreten muss.

Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön
Sanitätsversorgungszentrum Neubiberg
Werner-Heisenberg-Weg 39
85579 Neubiberg
andremuellerschoen@bundeswehr.org

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth
Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr
Zeppelinstr. 127/128
14471 Potsdam
vollmuth@ak-ethik.de

Arbeitskreis Ethik

Der Arbeitskreis verfolgt die Ziele:

  • das Thema „Ethik in der Zahnmedizin“ in Wissenschaft, Forschung und Lehre zu etablieren,
  • das ethische Problembewusstsein der Zahnärzteschaft zu schärfen und
  • die theoretischen und anwendungsbezogenen Kenntnisse zur Bewältigung und Lösung von ethischen Konflikt- und Dilemmasituationen zu vermitteln.

www.ak-ethik.de

Aufruf

Schildern Sie Ihr Dilemma!

Haben Sie in der Praxis eine ähnliche Situation oder andere Dilemmata erlebt? Schildern Sie das ethische Problem – die Autoren prüfen den Fall und nehmen ihn gegebenenfalls in diese Reihe auf.

Kontakt:
Prof. Dr. Ralf Vollmuth
vollmuth@ak-ethik.de

Die Prinzipienethik

Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben.
Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen.
Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

 

Kommentar von Dr. Giesbert Schulz-Freywald

„Der ethisch denkende Zahnarzt sollte zu einer konventionellen Versorgung raten“

Auch heute darf man noch über die Erfolge der Implantologie in den vergangenen 40 Jahren staunen: Eine Metallschraube mit Kontakt zur Mundhöhle wächst im Kiefer ein und verhilft dem Empfänger zu neuer Lebensqualität. Aus einer belächelten Nischendisziplin wurde eine wissenschaftlich anerkannte Versorgungsform der chirurgischen Zahnheilkunde. In Deutschland werden mittlerweile jährlich bis zu einer Million Implantate gesetzt. Die Einheilungsquoten erreichen – nach validen Untersuchungen – mehr als 95 Prozent.
Wie bei allen jungen Disziplinen war die Indikation zunächst sehr eingeschränkt und wurde nach und nach erweitert. Heutzutage darf auch eine junge Patientin mit einem korrekt eingestellten und überwachten Diabetes Mellitus die Vorzüge eines Implantats erfahren – und viele ältere Patienten auch.

Hier und heute trifft aber Implantologie auf Rheumatologie – Kompromiss oder Konfrontation?
Im vorliegenden Fall stehen M. und ihr Zahnarzt nach dem Verlust der beiden Einzelzahnimplantate vor der Frage, welche Therapie nun richtig ist: Kann eine abermalige Implantation erwogen werden, wenn jederzeit ein Schub der Grunderkrankung droht? Oder kann man die Wissenschaft heranziehen und darauf verweisen, dass wenig über die Interaktion zwischen Osseointegration und rheumatischem Formenkreis bekannt ist? Und ist deshalb „Pragmatismus mit sittlicher Haltung“ gefragt, wie der verstorbene ehemalige Bundeskanzler Helmut Schmidt die Maxime seines politischen Handelns genannt hat?

Die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress kann hier als Kompass dienen. Die Schlüsselfragen berücksichtigen die Patientenautonomie (und damit das Selbstbestimmungsrecht), das Nichtschadensgebot, das Wohl des Patienten sowie die Gerechtigkeit des Vorgehens dem Einzelnen und der Solidargemeinschaft gegenüber.

Natürlich ist die Patientenautonomie und damit der Behandlungswunsch von M. von besonderer Bedeutung. Gerade bei rheumatischen Erkrankungen spielt die psychische Stabilität des Patienten eine besondere Rolle, weiß er doch von seinem chronischen Leiden und dass eine vollständige Heilung nicht zu erwarten ist. Man kann mit Recht davon sprechen, dass in der heutigen Zeit eine „Verbraucherschutzmentalität“ auf allen Gebieten unserer Gesellschaft im Vormarsch ist, deren zentraler Punkt sich um die Frage dreht, wer die Verantwortung für die eigene Situation trägt. Gleichzeitig wird in der Medizin dem Patientenwunsch eine immer höhere Priorität eingeräumt. Doch M. muss nach dem Verlust der beiden Implantate die Bedenken ihres Hauszahnarztes stärker berücksichtigen. Dr. L. trägt jetzt eine höhere Verantwortung, auch weil seine Entscheidung als Experte im Zweifelsfall besonders kritisch hinterfragt werden könnte.

Das Nichtschadensprinzip (Non-Malefizienz) zeigt das Dilemma besonders deutlich: Was ist, wenn die erneute Implantation wieder mit dem Verlust endet? Da die beiden ersten Implantate während eines Rheuma-Schubes verloren gingen und eine Verschlechterung des Krankheitsbildes jederzeit droht, sollte jedes Risiko, das mit einem chirurgischen Eingriff verbunden ist, vermieden werden. Bei Implantatverlusten geht für gewöhnlich auch Knochensubstanz verloren, was einen möglicherweise notwendigen abermaligen Eingriff komplizierter macht. Bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises steht die medikamentöse Therapie immer im Vordergrund, ob Analgetika oder Corticosteroide oder auch Bisphosphonate in besonders schweren Fällen. Auch diese möglichen Interaktionen sind bei einer Implantation zu beachten.

Wie hilft man M. im Hinblick auf die Benefizienz (der ärztlichen Verpflichtung zum Wohl des Patienten) in dieser Situation am besten? Die Zahnheilkunde kennt nicht nur implantologische Maßnahmen. Sinnvoll sind auch heute – gerade bei gepflegten Zähnen und Einzelzahnlücken – Versorgungen durch Brücken und Kronen. Dadurch werden, wie im vorliegenden Fall, die speziellen Risiken der Einheilung vermieden – zum Wohle der Patientin. Der dabei unvermeidbare Verlust an Zahnhartsubstanz kann im direkten Vergleich die Nachteile eines möglichen Implantatverlusts mehr als ausgleichen. Darüber hinaus haben sich weniger invasive Verfahren wie Marylandbrücken bewährt, deren Vor- und Nachteile ebenfalls individuell abgewogen werden müssen.
Auch wenn der Aspekt der Gerechtigkeit hier eher sekundär ist, so werden natürlich durch die konventionelle prothetische Versorgung Kosten für die Patientin und für die Solidargemeinschaft entstehen, doch ist hierbei die langfristige Prognose günstiger als bei erneuten Implantaten.

Fazit:
Der ethisch denkende Zahnarzt sollte seiner Patientin wegen des Risikos eines abermaligen Implantatverlusts zu einer konventionellen Versorgung raten. Hierbei hilft auch ein Blick in das aktualisierte „Genfer Gelöbnis“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO), dessen Grundlagen bei Hippokrates liegen. Und damit entscheiden sich M. und Dr. L. nach dem Motto des verstorbenen Altbundeskanzlers Helmut Schmidt: „Pragmatismus mit sittlicher Haltung.“

(Literatur beim Verfasser)

Dr. Giesbert Schulz-Freywald
Lerchesbergring 53
60598 Frankfurt a.M.
schulz-freywald@t-online.de

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