MKG-Chirurgie

Periorbitaler Abszess nach Explantation eines Zygoma-Implantats

Beim Einbringen von Zygoma-Implantaten ist die korrekte Positionierung in den komplexen Jochbeinkörper eine nicht zu unterschätzende Herausforderung. Dafür stehen heute moderne 3-D-Verfahren zur Unterstützung der Positionierung und der Insertion zur Verfügung. Wie der vorliegende Fall zeigt, kann es bei einer Fehlpositionierung beim Setzen oder Entfernen des Implantats zu schweren Komplikationen kommen.

CT-Darstellung Knochenfenster und 3-D-Rekonstruktion MKG-Chirurgie Klinikum Dortmund

Ein 50-jähriger männlicher Patient stellte sich mit Überweisung aus der Klinik für Augenheilkunde in unserer Notaufnahme vor. Grund der Vorstellung war eine seit fünf Tagen bestehende, zunehmende Schwellung periorbital und an der Wange rechts. Ein Trauma war nicht vorausgegangen. Vor einer Woche hatte sich der Patient bei einem niedergelassenen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen ein vor über zehn Jahren inseriertes Implantat aus dem rechten Oberkiefer entfernen lassen. Als er nach der Operation geschnäuzt hatte, war die Schwellung periorbital erstmalig aufgetreten. Zwei Tage später kamen eine starke Diplopie und eine eitrig phlegmonöse Infektion der Orbita hinzu. Wegen dieser Beschwerdesymptomatik stellte sich der Patient in der hiesigen Augenklinik vor.
Anamnestisch war der Patient unauffällig. Allergien oder eine Dauermedikation bestanden nicht. Der Patient gab an, circa 30 Zigaretten am Tag zu rauchen.

Befunde:
Klinisch zeigte sich ein altersentsprechender Allgemein- und Ernährungszustand. Die Symmetrie der Stirn war unauffällig. Im Bereich des rechten Jochbeins zeigte sich eine deutlich sichtbare Schwellung und Rötung. Die Pupillen waren seitengleich und der Visus rechts bei bekannter Amblyopie war leicht reduziert. Rechtsseitig zeigte sich eine Protusio Bulbi mit leichtem Lagophthalmus. Der Patient hatte Motilitätseinschränkungen in jede Richtung mit Doppelbilderwahrnehmung sowie einen erhöhten Augeninnendruck rechts, besonders beim Aufblick.
Augeninnendruck: rechts: 20 mmHg / bei Aufblick 27 mmHg, links: 15 mmHg
Latero-infraorbital bestand eine circa 1,5 cm × 1 cm große, fluktuierende Schwellung. An dieser Stelle war der Orbitarand nicht palpabel. Der Nervenaustrittspunkt des Nervus infraorbitalis rechts war druckdolent. Die Mundöffnung war nicht eingeschränkt, zervikal bestanden keine Veränderungen oder palpable Lymphknoten.
Intraoral zeigten sich implantatgetragene Kronen-Brückenkonstruktionen im Ober- und im Unterkiefer. Diese waren initial sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer auf jeweils vier Implantaten befestigt. Im Bereich des rechten Oberkiefers zeigte sich in Regio 16 eine Mund-Antrum-Verbindung, die offenbar nach dem Versuch einer primären plastischen Deckung weiterbestand. Es bestand eine breite Dehiszenz bis ins Kieferhöhlenlumen hinein. An allen Implantaten zeigte sich eine chronische Periimplantitis mit ausgeprägtem Knochenabbau und freiliegenden oberen Gewindegängen.
Das Aufnahmelabor zeigte ein erhöhtes C-Reaktives Protein (40 mg/l). Ansonsten bestanden keine Auffälligkeiten der Laborparameter.
Wegen der unklaren Genese der akuten entzündlichen Veränderungen in der Orbital- und in der Periorbitalregion wurde eine CT- Diagnostik des Schädels mit Kontrastmittelgabe zum Ausschluss einer akuten retrobulbären Raumforderung veranlasst. Hierbei fand sich ein hochgradiger Verdacht auf eine Abszedierung in der rechten Orbita mit dem klinischen Bild von Protrusio bulbi und entzündlicher Mitreaktion der Augenmuskeln M. rectus lateralis und M. rectus inferior. Diese Veränderungen waren auch der Grund für die Weichteilschwellung am Unterlid. Ein intraorbitales Hämatom ließ sich ausschließen.
Zur weiteren Abklärung erfolgte nach zweidimensionaler Beurteilung die dreidimensionale Rekonstruktion der CT-Daten. Hierbei kamen die röntgenopaken Implantate im Kiefer sehr gut zur Darstellung und konnten in Bezug auf deren anatomische Lage beurteilt werden. Im atrophen Ober- und Unterkiefer zeigte sich ein mittelgradiger horizontaler Knochenabbau mit vertikalen Einbrüchen an allen Implantaten. In der rechten Maxilla regio 016 bestand nach Explantation eines rechtsseitigen Zygoma-Implantats ein circa 2 cm großer Defekt, der, aufgrund der verdrängten Weichgewebe und Lufteinschlüsse sicher bis in die mittlere, zentrale Orbita reichte.
Als auffälliger Nebenbefund fand sich auch auf der linken Seite ein 60-mm-Zygoma-Implantat, das 17 mm in die linke Augenhöhle ragte. Neu aufgetretene Veränderungen oder Behinderungen in diesem Bereich waren vom Patienten subjektiv nicht wahrgenommen worden, die Implantation selbst lag bereits zehn Jahre zurück.

Abbildung 1: Extraoraler Befund am Aufnahmetag | MKG-Chirurgie Klinikum Dortmund

Diagnosen:

  • Infraorbitaler beziehungsweise retrobulbärer Abszess rechts mit Motilitätsstörung des rechten Bulbus,
  • Verbindung von Kieferhöhle und Orbita und durchgehende Mund-Antrum-Verbindung rechts bei Zustand nach Entfernung des Zygoma-Implantats,
  • Generalisierte Periimplantitis,
  • Fehlpositionierung eines Zygoma-Implantats in der linken Orbita.
    Nach eingehender klinischer, radiologischer sowie laborchemischer Untersuchung wurde der Verdacht auf einen bakteriellen, infraorbitalen und retrobulbären Abszess gestellt.


Therapie:
Bei bereits reduziertem Visus und Einschränkung der Bulbusmotilität erfolgte nach ausführlicher Aufklärung des Patienten notfallmäßig die Inzision und Entlastung des Abszesses. Der Eingriff wurde noch am Aufnahmetag in der Notaufnahme unserer Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Ambulanz in Lokalanästhesie von infraorbital anterior durchgeführt. Vom abfließenden Eiter wurde ein Abstrich genommen und zur mikrobiologischen Untersuchung geschickt. In den Inzisionsbereich wurde eine circa 4 cm lange, passive Kunststoffdrainage bis in die mittlere Orbita eingelegt und mit einer Naht fixiert. Der Patient wurde zur Überwachung und Weiterbehandlung stationär aufgenommen.
Im Rahmen des stationären Aufenthalts erfolgte eine hochdosierte intravenöse antibiotische Therapie mit 3 x 3 g Unacid sowie eine einmalige Cortisongabe mit 500 mg Soludecortin intravenös, um ein kurzfristiges Abschwellen und eine schnelle Entlastung des Bulbus zu erzielen.
Die mikrobiologische Beurteilung ergab den Nachweis von Streptococcus constellatus. Eine Anpassung der Antibiose nach Antibiogramm war somit nicht notwendig.
Unter dieser Therapie zeigte sich eine deutliche Besserung der Symptomatik im Verlauf der folgenden drei Tage, so dass die passive Kunststoffdrainage nach drei Tagen entfernt werden konnte.
Die bestehende Mund-Antrum-Verbindung wurde nach Rücksprache mit dem Patienten am vierten stationären Tag in Lokalanästhesie geschlossen. Im Einzelnen wurden die Wundränder angefrischt, der Bichat‘sche Fettkörper dargestellt und mit Vicryl eingenäht, bevor der abschließende plastische Verschluss mit horizontalem Verschiebelappen und Periostschlitzung durchgeführt werden konnte.
Nach der Entlassung in die ambulante Weiterbehandlung empfahlen wir die Fortsetzung der oralen antibiotischen Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg dreimal täglich für weitere sieben Tage sowie flüssige/weiche Kost für zwei Wochen und Schnäuzverbot für weitere vier Wochen.

Abbildung 2a: Intraoraler Zahnstatus (Spiegelbefund rechte Seite) | MKG-Chirurgie Klinikum Dortmund

Abbildung 2b: Intraoraler Zahnstatus (frontale Ansicht) | MKG-Chirurgie Klinikum Dortmund

Abbildung 2c: Intraoraler Zahnstatus ( Spiegelbefund linke Seite) | MKG-Chirurgie Klinikum Dortmund

Abbildung 3: Intraoraler Situs nach Explantation alio loco, Spiegelbefund | MKG-Chirurgie Klinikum Dortmund


Postoperativer Verlauf:
Der postoperative Verlauf zeigte sich insgesamt regelrecht. Nach sechs Tagen stationärer Betreuung konnte der Patient entlassen werden. Die Entfernung des Nahtmaterials erfolgte am zehnten Tag postoperativ und die postoperativ durchgeführte augenärztliche Untersuchung zeigte eine nun wieder unauffällige Motilität, die Visusrehabilitation (von 0,1 auf 0,16 bei bekannter Amblyopie) sowie einen normalisierten Augeninnendruck. Auch sechs Wochen nach Erstvorstellung waren die Wundverhältnisse regelrecht.
Im Verlauf wurde mit dem Patienten über die Reevaluation der Implantate im Oberkiefer gesprochen. Die Entfernung des verbliebenen, linksseitigen Zygoma-Implantats wurde vom Patienten derzeit nicht gewünscht. 

Abbildung 4: CT-Bild, transversaler Schnitt | MKG-Chirurgie Klinikum Dortmund

Abbildung 5: CT-Bild, axialer Schnitt | MKG-Chirurgie Klinikum Dortmund

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