Mikroinvasive Kariestherapie

Approximale Kariesinfiltration – Update nach zehn Jahren

 

Therapieentscheid bei approximaler Karies

Bei der Beurteilung einer approximalen kariösen Läsion stehen wir bei geschlossener Zahnreihe allerdings zusätzlich vor der Herausforderung, dass die Ausdehnung einer approximalen Karies nur durch eine qualitativ ausreichende Bissflügeltechnik zuverlässig beurteilt werden kann. Um die Qualität der Kariesbeurteilung auf Bissflügelröntgenaufnahmen zu erhöhen, können individualisierbare Röntgenfilmhalter verwendet werden (Icon x-ray holder, DMG, Hamburg). Bei unzureichender Qualität von (Bissflügel-)Röntgenbildern ist die Interpretation der Kariesausdehnung sehr schwierig. Die Erfahrung zeigt, dass es nicht richtig ist, kleine Veränderungen zu überinterpretieren und in der Folge frühzeitig invasiv zu behandeln.

Darüber hinaus ist die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Kariesprogression anhand des individuellen patientenbezogenen Kariesrisikos sehr wichtig. Neben der starken Reduktion des Speichels stellt allerdings allenfalls die vergangene Karieserfahrung einen einigermaßen zuverlässigen Prädiktor zur Abschätzung der Progressionstendenz einer kariösen Läsion dar. Deshalb bedarf es für einen möglichst minimal-intervenierenden Therapieentscheid idealerweise der Beobachtung der individuellen kariösen Läsion über einen vertretbaren Zeitraum.

Die genannten Befunde und Risikoerhebungen sollten bei der Auswahl einer mehr oder weniger invasiven Therapie eine Rolle spielen. Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapieoptionen non-invasiv allein (zum Beispiel Zahnseide, Fluoride), mikro-invasiv (Kariesinfiltration) oder minimal-invasiv (Restauration) sollten partizipativ mit dem Patienten abgewogen werden und in eine für ihn möglichst vorteilhafte synoptische Therapieplanung münden [Meyer-Lückel et al., 2012].

Grundlagen der Infiltrationstechnik

Bei der Kariesinfiltration wird die kariöse Zahnoberfläche mittels 15-prozentiger Salzsäure konditioniert und die Läsion getrocknet. Hiernach werden fließfähige Kunststoffe (Infiltranten) aufgetragen, die in die poröse Struktur des Läsionskörpers einer Karies eindringen. Nach der Aushärtung versiegelt der Infiltrant die Karies gewissermaßen intern, wodurch eine weitere Kariesprogression verhindert wird [Meyer-Lückel, 2012a]. Dies ist prinzipiell auch an allen anderen Zahnflächen durchführbar, allerdings sollte man sich immer die Frage stellen, ob es sich um eine aktive (progrediente) und damit behandlungsbedürftige Karies handelt. Darüber hinaus kann durch Infiltration bei ästhetisch störenden „White-Spot-Läsionen“ ein Maskierungseffekt erzielt werden.

Indikation für approximale Kariesinfiltration

Folgende Überlegungen führten zur Abgrenzung des Indikationsbereichs für die approximale Kariesinfiltration:

  • Oberflächliche Läsionen mit einer röntgenologischen Ausdehnung in die äußere Schmelzhälfte (E1) können bei guter Compliance oft auch durch rein non-invasive Therapien (zum Beispiel vermehrter Zahnseidengebrauch, Fluoridierung) arretiert werden.
  • Aufgrund der geringen Schmelzdicke ist es vertretbar, dass Läsionen an Milchzähnen auch schon bei ersten radiologischen Anzeichen einer Karies infiltriert werden.
  • Eine Kavitation kann nicht aufgefüllt werden mit dem Infiltranten. Während radiologische D2-Läsionen (radiologische Ausdehnung ins mittlere Dentindrittel) meist kavitiert sind, ist dies bei D1 (Ausdehnung ins äußere Dentindrittel) nur zu circa 30 Prozent der Fall.
  • Die Karies sollte nicht zu tief sein, damit diese gefahrlos weiter beobachtet werden kann. Dies ist bei einer D2-Läsion nicht mehr der Fall, selbst wenn diese unkavitiert wäre.
  • Die Kariesinfiltration ist demnach indiziert für aktive, nicht kavitierte approximale Läsionen mit einer Ausdehnung bis maximal ins äußere Dentindrittel (D1) (Tabelle 1, Spalte 2).

Anwendung an approximalen Flächen

Bisher gibt es ein Produkt zur Kariesinfiltration (Icon, DMG, Hamburg), das alle relevanten Agenzien (HCl-Gel 15 Prozent, Ethanol 99 Prozent und Infiltrant) und ein Keilchen zur Separation enthält. Allerdings sollte vor der Behandlung nach dem Legen von Kofferdam und der Verwendung des Keilchens unbedingt mittels Sondierung [Paris et al., 2019] nochmals darauf geachtet werden, dass nicht versehentlich eine kavitierte Läsion behandelt wird, da selbst Mikrokavitationen nur unzureichend mit dem Infiltranten aufgefüllt werden können und somit die Läsion nur unzureichend arretiert bleibt.

Insofern an benachbarten approximalen Flächen nur eine zu infiltrierende Karies vorliegt, empfiehlt sich die Benutzung des in der Packung befindlichen Folienbügelhalters (Icon, DMG, Hamburg), der mithilfe abgeflachter Keilchen approximal eingebracht wird (Abbildung 1a). Es ist also keine vorherige aufwendige Separation der Zähne notwendig; die Behandlung erfolgt in einer Sitzung. Wenn an benachbarten Approximalflächen zu infiltrierende Läsionen diagnostiziert werden, können diese ohne Zuhilfenahme der Folienbügelhalter behandelt werden (Abbildungen 1b und 1c). Dies spart nicht nur Zeit, sondern auch Material, da neben der gleichzeitigen Behandlung von zwei Läsionen auch der Totraum der hierbei verwendeten Kanülen wesentlich kleiner ist als derjenige der Folienbügelhalter. Somit reduziert sich der Materialpreis pro behandelter Läsion deutlich. Eine Auflösung des approximalen Kontaktpunktes oder eine „Verklebung“ der approximalen Flächen ist bei gewissenhafter Entfernung des überschüssigen Kunststoffs vor der Lichthärtung nicht zu befürchten. Zur ausführlichen Beschreibung der Grundlagen, der Entwicklung und der Anwendung der Technik in Einzelschritten verweisen wir auf unsere Übersichtsarbeiten [Meyer-Lückel und Paris, 2011; Meyer-Lückel und Paris, 2012].

Insbesondere bei kleineren Kindern im Alter von fünf bis neun Jahren stellt die Kariesinfiltration unkavitierter Läsionen eine Alternative zur restaurativen Therapie dar. Hierbei ist es das Ziel, bestenfalls eine Füllungstherapie bis zur Exfoliation zu vermeiden, was im vorliegenden Patientenfall nach einer Beobachtung von drei Jahren möglich erscheint (Abbildung 2).

Evidenz

Inzwischen gibt es circa zwölf publizierte sowie weitere bisher als Abstract vorliegende randomisierte klinische Studien, die die Wirksamkeit der approximalen Kariesinfiltration untersucht haben. Bei allen Studien wurden Läsionen mit einer röntgenologischen Ausdehnung bis maximal ins erste Dentindrittel (D1) inkludiert und randomisiert – im Kreuzdesign wurden eine oder mehrere infiltrierte Läsionen meist einer gleichen Anzahl von Kontrollläsionen zugeordnet. Je nach Kariesrisiko wurden unterschiedliche zusätzliche non-invasive Maßnahmen bei den Patienten etabliert, sei es die Intensivierung einer regelmäßigen Zahnseidenbenutzung, die häusliche Verwendung von Fluoridgelen oder die professionelle Applikation von Fluoridlacken. Alle Studien zeigen eine deutlich bessere Wirksamkeit der Kariesinfiltration in Bezug auf die Verhinderung einer Kariesprogression im Vergleich zur Kontrolle (Tabelle 2). Die Studie mit der längsten mittleren Beobachtungsdauer von sieben Jahren (unveröffentlicht) zeigt eine Überlebensrate der infiltrierten Läsionen von 91 Prozent und einen relativen Vorteil (ausgedrückt als relative Risikoreduktion) gegenüber einer rein non-invasiven Therapie von 80 Prozent. Dies bedeutet, dass es in acht von zehn Fällen vorteilhaft war, nicht nur non-invasiv vorzugehen, sondern zusätzlich zu infiltrieren. Diese Werte liegen auf einem ähnlichen Niveau wie diejenigen zur Wirksamkeit der (Fissuren-)Versiegelung [Ahovuo-Saloranta et al., 2013].

Auch eine auf einem Teil dieser Studien basierende Cochrane-Übersichtsarbeit bestätigt, dass eine mikro-invasive Behandlung approximaler Läsionen signifikant effektiver ist als rein non-invasive Maßnahmen (zum Beispiel Fluoridlack) oder Anleitungen zu Mundhygieneverbesserungen (zum Beispiel vermehrte Zahnseidenanwendung) [Dorri et al., 2015].

Abbildungen 2a bis 2e: Der siebenjährige Junge wies an den linken Oberkiefermilchmolaren zwei kavitierte kariöse Läsionen auf, die mit Kompositfüllungen versorgt wurden (c, e). An 74 distal und 75 mesial waren klinisch unkavitierte kariöse Läsionen (Überprüfung mittels Sondierung), die röntgenologisch bis ins erste Dentindrittel extendiert waren, zu erkennen (a), die infiltriert wurden. Auf den röntgenologischen Kontrollbildern nach einem (c) sowie nach drei Jahren (e) sieht man keine Progression der Läsionen im Unterkiefer, auch wenn die veränderte Röntgenprojektion der Zähne die Interpretation erschwerte und man den Eindruck – insbesondere nach einem Jahr Beobachtung – bekommt (c), dass die Läsion an 74 distal vorangeschritten sein könnte, was sich allerdings nach drei Jahren (e) nicht bestätigte. Die klinischen Bilder bestätigten die Stabilität der infiltrierten kariösen Läsionen im Unterkiefer über drei Jahre (b, d). | Copyright

Kosteneffektivität

Basierend auf einigen publizierten klinischen Studien wurde die Wirksamkeit verschiedener Kariestherapien evaluiert, anschließend die langfristige Kosteneffektivität von non-, mikro- und minimal-invasiver Kariestherapie moduliert und für okklusale und approximale Läsionen verglichen. Auch wenn die initialen Kosten mikro-invasiver Therapien (wie der Kariesinfiltration und der okklusalen Versiegelung) zunächst höher sind als diejenigen rein non-invasiver Maßnahmen, führt die bessere Wirksamkeit dieser Behandlungen langfristig dazu, restaurative Maßnahmen und damit noch höhere Kosten zu vermeiden [Schwendicke et al., 2014; Schwendicke et al., 2015]. Aus der Sicht der Autoren ist es bei einer als aktiv eingeschätzten, nicht kavitierten approximalen Karies wesentlich sinnvoller, zunächst zu infiltrieren und nur die wenigen Läsionen später restaurativ zu behandeln, bei denen die Infiltrationstherapie nicht erfolgreich war.

Infiltration an anderen Zahnflächen

Auch an anderen Glattflächen ist eine Infiltration mit dem Ziel der Kariesarretierung zumindest bei Patienten mit hohem Kariesrisiko überlegenswert. Wie eine Studie zur Infiltration fazialer kariöser Milchzahnfrontläsionen bei kleinen Kindern zeigt, konnten 92 Prozent der Läsionen über ein Jahr stabilisiert werden [Turska-Szybka, 2016]. Insofern demineralisierte Bereiche an eine Kavitation angrenzen, können diese Bereiche ebenso infiltriert werden; die Kavitation wird wie gewohnt mit Komposit versorgt.

Zur Infiltration von unkavitierter Fissurenkaries an bleibenden Zähnen gibt es bisher nur einen experimentellen Ansatz. Hierbei konnte gezeigt werden, dass eine spezielle feine Bürste in Kombination mit einem abrasiveren Ätzgel eine höhere Infiltrationstiefe im Vergleich zum herkömmlichen Vorgehen ermöglichte [Lausch et al., 2015].

Fazit und Ausblick

In den vergangenen zehn Jahren konnte die Indikation und Wirksamkeit der Kariesinfiltration für die ursprünglich angedachte Anwendung an approximalen Flächen umfassend bestätigt werden. Eine Infiltration zur Verhinderung der Kariesprogression ist auch an allen anderen Zahnflächen denk
bar, allerdings sind diese oftmals allein durch entsprechend geeignete Verbesserungen der Mundhygiene arretierbar.

Prof. Dr. Hendrik Meyer-Lückel, MPH
Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin Universität Bern
Freiburgstr. 7
CH-3010 Bern
Tel: +41 31 632 25 80
hendrik.meyer-lueckel@zmk.unibe.ch

Dr. Andreas Schult
Lohstücker Weg 16
24576 Bad Bramstedt
Tel.: 041 92 898 189
zahnpflegepraxis@t-online.de

Univ.-Prof. Dr. Sebastian Paris
Abteilung für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin, Centrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Aßmannshauser Str. 4–6
14197 Berlin
Tel.: 030 450 562 332
sebastian.paris@charite.de


Dieser Beitrag basiert auf den folgenden Publikationen:

Paris S, Meyer-Lückel H: Paradigmenwechsel. In: Meyer-Lückel H, Paris S, Ekstrand KR: Karies – Wissenschaft und klinische Praxis. Stuttgart. Georg Thieme Verlag 2012; S. 71–76.

Meyer-Lückel H, Paris S: When and how to intervene in the caries process. Oper Dent 2016; 41(S7): S35–S47.

Meyer-Lückel, H., Paris, S., Schult, A.: Update Kariesinfiltration 2017. Zahnmedizin up2date, Thieme 2017 (Heft 3, Seiten 267–290).


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