Überwachtes Monitoring im Langzeitverlauf

Reparierte Restaurationen 20+

Nachdem wir mit den Beiträgen von Prof. Dr. Bernd Haller, Ulm, in den zm-Ausgaben 3/2020 und 4/2020 Techniken zur Reparatur direkter und indirekter Restaurationen vorgestellt haben, präsentiert dieser Beitrag von Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle, Heidelberg, Patientenfälle mit reparierten Restaurationen, die über Jahrzehnte nachbeobachtet und dokumentiert wurden. Mit vergleichsweise geringem Aufwand ließen sich die Überlebensraten auf 20 Jahre und teilweise sogar weit mehr steigern – bei maximaler Schonung der Zahnsubstanz. Gleichzeitig wird in den Langzeitbeobachtungen deutlich, dass die konservierende Zahnheilkunde bereits vor Jahrzehnten über äußerst langlebige Materialien und Techniken verfügte. Im Hinblick auf Lebensdauer und Funktionalität liegt die Messlatte für die heutigen, ästhetisch anspruchsvolleren Lösungen also sehr hoch.

Hans Jörg Staehle

Die Möglichkeiten, defekte zahnärztliche Restaurationen zuverlässig zu reparieren, wurden in den vergangenen Jahren deutlich erweitert. Reparaturrestaurationen sind „frugale Interventionen“, die mit vergleichsweise sparsamem Mitteleinsatz dazu beitragen können, orale Strukturen zu schonen.

In diesem Beitrag geht es um die Frage, wie sich reparierte Restaurationen im Langzeitverlauf präsentieren. Dazu wurde ein Mindestalter der Restauration von 20 Jahren („20+“) gewählt. Exemplarisch wurden reparierte Restaurationen aus Amalgam, Komposit, Keramik, Gussmetall und Verbundmetallkeramik (VMK) herangezogen. Die vorgestellten Verläufe sind zwar nicht repräsentativ, bestätigen aber die positiven Einschätzungen  aus der Literatur [Casagrande et al., 2017; Fernandez et al., 2015; Frankenberger et al., 2015; Frese und Schick, 2019; Haller, 2020a und b; Hickel et al., 2013; Kanzow und Wiegand, 2019; Kanzow et al., 2019; Loomans und Ozcan, 2016; Lührs, 2015; Opdam et al., 2012; Ozcan, 2014 und 2015; Ozcan und Volpato, 2016; Staehle 2009, 2011, 2014, 2015; Staehle et al., 2014, 2015, 2016; Valente et al., 2016], die Reparaturrestaurationen einen zunehmend wichtigeren Stellenwert einräumen.

Amalgamrestaurationen

Bedingt durch die Amalgamdiskussionen wegen befürchteter Intoxikationen, die Ende des 20. Jahrhunderts einen Höhepunkt erfuhren, wurden (und werden immer noch) zahlreiche intakte Amalgamrestaurationen entfernt, auch wenn sich keine klinisch relevanten Schäden an den Zahnhartsubstanzen, dem Endodont, dem Parodont und/oder der Funktion zeigen und die betroffenen Patienten keine sie störenden ästhetischen oder sonstigen Einbußen aufweisen.

Wenn heute in einem Lehrbuch oder Fachartikel das technische Vorgehen einer neueren direkten oder indirekten Restaurationsform beschrieben werden soll, präsentieren die Autoren oft ein klinisches Ausgangsbild mit der Kennzeichnung „insuffiziente Amalgamfüllung(en)“. Bei näherer Betrachtung kommt allerdings mitunter die Frage auf, ob wirklich klinisch relevante Insuffizienzen vorlagen oder ob man (aus welchen Gründen auch immer) eine eher vordergründige Begründung für Restaurationserneuerungen suchte.

 In Abbildung 1 werden etwa 30 Jahre alte Amalgamrestaurationen einer 60-jährigen Patientin gezeigt. Die Patientin wünschte eine Beratung mit der Frage: „Plomben erneuerungsbedürftig?“. Eine klinische und röntgenografische Untersuchung ergab keine Hinweise auf klinisch relevante Schäden, die ein sofortiges Eingreifen erforderlich gemacht hätten. Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass bei ihr ein erhöhtes Risiko für Frakturen an den Restaurationen oder an den Zahnhartsubstanzen bestehe, die man allerdings im Eintrittsfall restaurativ angehen könne. Sie favorisierte zunächst ein Monitoring (Belassen und Beobachten). Acht Jahre später wurde wegen einer Randleistenfraktur eines Molaren eine Reparaturrestauration eingebracht (Abbildung 2). Sechzehn Jahre später wurden zwei weitere kleine Korrekturen vorgenommen (Abbildung 3). Nach 20 Jahren (Abbildung 4) war die nunmehr 80-jährige Patientin mit ihren inzwischen circa 50 Jahre alten Amalgamfüllungen immer noch sehr zufrieden. Vor diesem Hintergrund erscheint es angebracht, Restaurationen nicht voreilig als „insuffizient“ zu betrachten.

Kompositrestaurationen

Komposite werden seit weit über 30 Jahren für kleinere und größere restaurative Interventionen eingesetzt. Aus diesem Grund wird die Zahnärzteschaft inzwischen auch mit sehr alten Kompositversorgungen konfrontiert. Trotz einzelner Läsionen – beispielsweise (Rand-)Verfärbungen, Chipping-Frakturen oder Sekundärkaries – erfüllen unzählige Restaurationen dieser Art über Jahrzehnte ihre Funktion. Anstelle eine in weiten Teilen noch erhaltungswürdige Restauration vollständig zu entfernen, kann bei umrissenen Defekten eine Versorgung im Sinne von „Komposit in Komposit“ in Erwägung gezogen werden.

Ein klinisches Beispiel ist in den Abbildungen 5 bis 7 dargestellt. Bei einem 40-jährigen Patienten konnte das Überleben einer circa 15 Jahre alten Kompositrestauration mit Randkaries mittels einer Reparatur um bislang 10 Jahre auf circa 25 Jahre verlängert werden und es gibt keine Anzeichen dafür, dass die Reparatur nicht noch lange Zeit Bestand haben sollte.

Keramikrestaurationen

Obwohl Keramiken gute werkstoffkundliche Eigenschaften haben, kommt es auch hier gelegentlich zu Frakturen oder Abplatzungen, die einer Reparatur bedürfen. In den Abbildungen 8 und 9 wird ein frakturiertes Keramik-Inlay einer 24-jährigen Patientin vorgestellt, dessen Überleben durch eine kleine Reparaturrestauration um bislang 20 Jahre verlängert werden konnte. Kleinere Mängel wie Randverfärbungen und Rillen am Interface zwischen Reparaturkomposit und Zahnhartsubstanzen sind nicht größer als jene zwischen Keramikinlay, Befestigungskomposit und Zahnhartsubstanzen.

Reine Gussmetallrestaurationen

Gussmetallrestaurationen zählen nach wie vor zu den langlebigsten Versorgungen, die wir kennen. Aber auch hier kann es zu Abplatzungen, Perforationen oder Randkaries kommen. In den Abbildungen 10 bis 12 wird ein 54-jähriger Patient mit einem etwa 25 Jahre alten Gusmetall-Inlay vorgestellt, an dessen Rand ein kariöser Defekt eingetreten war. Die daraufhin eingebrachte Reparaturrestauration erfüllt seit inzwischen 22 Jahren ihren Zweck, so dass die Gesamtüberlebenszeit momentan bei fast 50 Jahren liegt.

Verbundmetallkeramik (VMK)

Ein kritischer Bereich von VMK-Kronen sind unter anderem die Ränder, die aus ästhetischen Gründen zuweilen subgingival platziert werden. Nach einigen Jahren kommt es jedoch manchmal infolge von Attachmentverlust zu einem Freiliegen dieser Ränder, was unter anderem mit ästhetischen Beeinträchtigungen und/oder Randkaries assoziiert sein kann. Man kann diese Problematik durch bukkale Kronenrandverlängerungen mithilfe einer Reparaturrestauration aus Komposit angehen, was selbst bei weiterem Attachmentverlust in der Regel ästhetisch weniger störend ist, als kontrastreiche grau-schwarze Kronenränder. In den Abbildungen 13 bis 15 wird dazu ein Beispiel vorgestellt.

Technisches Vorgehen

Bei den in diesem Beitrag präsentierten Reparaturrestaurationen wurde in der Regel wie folgt vorgegangen:

  • Anamnese, Befundaufnahme, Diagnosestellung, Eruierung von Behandlungsalternativen, Therapieplanung, Patientenaufklärung
  • Schadensgerechte Präparation und gegebenenfalls Kariesentfernung
  • Falls möglich: absolute Trockenlegung mittels Kofferdam, Mikrosandstrahlen der Oberflächen mit Aluminiumoxidpulver (27µm Partikelgröße an Kompositen, 50 µm Partikelgröße an Amalgamen, Gussmetallen und Keramiken)
  • Falls erforderlich: Matrizen, Keil und Separationsringapplikation
  • Bei Schmelz-, Dentin- und Kompositoberflächen: Auftragen von Phosphorsäure, Spülen, Trocknen, Primer- und Adhäsivtouchierung sowie Lichthärtung des Adhäsivs. Bei Oberflächen aus Glas- und Feldspatkeramiken kann das zusätzliche intraorale Anätzen mit gepufferter(!) Flusssäure vorteilhaft sein. Bei Mischoberflächen sollte die Flusssäureapplikation erst nach der Ätzung mit Phosphorsäure vorgenommen werden. Bei Keramikoberflächen (gegebenenfalls auch Amalgam- und Gussmetalloberflächen) wird nach dem Trocknen und vor der Primer- und Adhäsivtouchierung zusätzlich Silan appliziert.
  • Falls erforderlich: zum Abdecken starker Verfärbungen Auftragen von Opaker
  • Einbringen einer geringen Menge von fließfähigem Komposit, auf das (im noch nicht gehärteten Zustand) Restaurationskomposit aufgetragen wird (Schneepflugtechnik), erst anschließend Lichthärtung des Komposits
  • Ausarbeiten und Politur
  • Überprüfung der Hygienefähigkeit mit Instruktion zur Interdentalraumhygiene mit individuell ausgesuchten Interdentalraumbürsten
  • Eingliederung in einen restaurativen Recall

Schlussbemerkung

Reparaturrestaurationen haben im Vergleich zu anderen Interventionen oftmals sowohl ein günstiges „Nutzen-Risiko-Verhältnis“ als auch ein günstiges „Nutzen-Kosten-Verhältnis“. Sie lassen sich als wichtiges Beispiel für „frugale Interventionen“ ansehen, die zu einer Verbesserung der Versorgung bei gleichzeitiger Verringerung der Kosten beitragen können [Staehle, 2016 und 2019]. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Bedeutung frugaler Methoden durch eine Weiterentwicklung der Materialien, eine Vereinfachung der Verarbeitungstechniken und eine Verbesserung der wissenschaftlichen Studienlage zum Langzeitverhalten zahnärztlicher Reparaturrestaurationen künftig sogar noch steigen wird.

Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400,69120 Heidelberg
hansjoerg.staehle@med.uni-heidelberg.de

Abbildungen 1–4: Nachbeobachtungen und Reparaturen bei 30 Jahre alten Amalgamrestaurationen über einen Zeitraum von weiteren 20 Jahren

Abb. 1: 60-jährige Patientin mit circa 30 Jahre alten Amalgamfüllungen, die Randmängel aufweisen: a: Detailansicht des 1. Quadranten von okklusal, b: korrespondierender Röntgenzahnfilm, c: Fragestellung der Patientin: „Plomben erneuerungsbedürftig?“ | Hans Jörg Staehle

Abb. 2: Nach acht Jahren (Patientin ist jetzt 68 Jahre alt) Fraktur der mesialen Randleiste bei Zahn 16: a: fehlende mesiale Randleiste (Pfeile), b: Situation nach absoluter Trockenlegung mittels Kofferdam, Präparation, Matrizen-, Keil- und Separationsringapplikation sowie Konditionierung der Oberflächen durch Abstrahlen mit Aluminiumoxidpulver, Anätzen mit Phosphorsäure, Spülen, Trocknen, Primer- und Adhäsivtouchierung (Optibond FL, Kerr), Lichthärtung sowie adhäsiver Insertion von Komposit, c: nach Ausarbeitung und Politur der Reparaturrestauration am Zahn 16 (mesial-okklusal) | Hans Jörg Staehle

Abb. 3: Nach 16 Jahren (Patientin ist jetzt 76 Jahre alt) Restaurationsranddefekte bei den Zähnen 14 und 17: a: Am Zahn 14 ist es okklusal-bukkal zu einer Schmelzaussprengung gekommen, am Zahn 17 trat eine Aussprengung und Degradation okklusal-palatinal auf (Pfeile). b: Situation nach absoluter Trockenlegung mittels Kofferdam, Abstrahlung mit Aluminiumoxidpulver, Ätzen mit Phosphorsäure sowie Applikation von Primer und Adhäsiv mit nachfolgender Lichthärtung, c: Auftragen von Komposit (hier: mittels Heidemannspatel), d: nach Ausarbeitung und Politur | Hans Jörg Staehle

Abb. 4: Kontrolle nach 20 Jahren (Patientin ist jetzt 80 Jahre alt): a: Die reparierten, nunmehr circa 50 Jahre alten Amalgamfüllungen sind intakt.b: Überprüfung der Interdentalraumhygiene mittels Interdentalraumbürsten, c: Messung der Sondierungstiefen (die parodontale Situation stellt sich unauffällig dar: keine erhöhten Sondierungstiefen und kein Bluten nach Sondieren), d: Röntgenzahnfilm: Die Restaurationen gehen ohne klinisch relevante Unter- oder Überschüsse in die Zahnhartsubstanzen über. | Hans Jörg Staehle

Abbildungen 5–7: Nachbeobachtung und Reparatur bei einer 15 Jahre alten Kompositrestauration über einen Zeitraum von 10 weiteren Jahren

Abb. 5: Restaurative Versorgung eines 40-jährigen Patienten: Die Amalgamfüllungen des ersten oberen Prämolaren und des zweiten oberen Molaren sind nach Angaben des Patienten über 20 Jahre alt, bei den Kompositrestaurationen am zweiten oberen Prämolaren und am ersten oberen Molaren gibt er ein Alter von etwa 15 Jahren an; jetzt Karies am ersten oberen Molaren mesial. | Hans Jörg Staehle

Abb. 6: Reparatur einer alten Kompositrestauration am ersten oberen Molaren mit Randkaries:a: Situation nach absoluter Trockenlegung mittels Kofferdam, b: nach Präparation und Kariesentfernung, Abstrahlen mit Aluminiumoxidpulver sowie Matrizen, Keil- und Separationsringapplikation, c: nach Anätzen mit Phosphorsäure, Spülen, Trocknen, Primer- und Adhäsivtouchierung Einbringen einer adhäsiven Reparaturrestauration aus Komposit, d: während der Überschussentfernung (hier: mittels sichelförmigem Skalpell), e: unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur, f: während Instruktion der Interdentalraumbürstenanwendung | Hans Jörg Staehle

Abb. 7: Nachkontrollen: a: komplikationsfreie Situation vier Jahre später, b: Zustand zehn Jahre später: Alle Restaurationen sind intakt ohne Anzeichen für behandlungsbedürftige Schäden/Probleme der Zahnhartsubstanzen, des Endodonts, des marginalen Parodonts, des Aussehens oder der Funktion. Die Amalgamfüllungen des ersten oberen Prämolaren und des zweiten oberen Molaren sind inzwischen über 30 Jahre alt, die Kompositrestaurationen des zweiten oberen Prämolaren und des ersten oberen Molaren haben eine Überlebensdauer von bislang über 25 Jahren und die Reparaturrestauration am ersten oberen Molaren okklusal-mesial ist exakt 10 Jahre in situ. | Hans Jörg Staehle

Abbildungen 8–9: Repariertes Keramikinlay nach 20 Jahren

Abb. 8: Reparatur eines Keramik-Inlays bei einer 24 Jahre alten Patientin: a: Chippingfraktur eines Keramikinlays an einem ersten unteren Molaren (Zahn 46, mesiale Approximalfläche), b: absolute Trockenlegung mittels Kofferdam, Präparation einer mo-Kavität (zu berücksichtigende Oberflächen: Schmelz, Dentin, Keramik, Befestigungskomposit),c: Nach Sandstrahlen erfolgt das Anlegen einer verkeilten und mit Separationsring versehenen Matrize. Es schließen sich Anätzen, Spülen, Trocknen, Silanisieren sowie Primer- und Adhäsiv-Applikation sowie Komposit-Insertion an,d: nach Ausarbeitung und Politur | Hans Jörg Staehle

Abb. 9: Reparaturrestauration nach 20 Jahren (die Patientin ist jetzt 44 Jahre alt): a: Es zeigen sich einzelne kleinere Absplitterungen und Randverfärbungen und zwar unabhängig davon, ob es sich um die Übergänge zwischen Keramikinlay, Befestigungskomposit und Schmelz (rote Pfeile) oder zwischen Reparaturrestauration und Keramik beziehungsweise Schmelz (schwarze Pfeile) handelt. b: keine parodontalen Entzündungszeichen (hier: parodontale Sondierung am Zahn 46 mesio-bukkal ohne Bluten nach Sondieren, c: gute Reinigungsmöglichkeit mit Interdentalraumbürste | Hans Jörg Staehle

Abbildungen 10–12: Nachbeobachtung und Reparatur eines 25 Jahre alten Gussmetall-Inlays über einen Zeitraum von 22 weiteren Jahren

Abb. 10: 54-jähriger Patient mit Randkaries an einem circa 25 Jahre alten Gussmetall-Inlay eines zweiten unteren Prämolaren (Zahn 45): a: Darstellung im Röntgenbild; b und c: nach absoluter Trockenlegung mittels Kofferdam, Sicht von palatinal (b) und okklusal (c); d: nach Kariesentfernung; e: nach Insertion einer adhäsiv verankerten Reparaturrestauration; f: nach Ausarbeitung und Politur; g: während der Instruktion der Interdentalraumhygiene mittels Interdentalraumbürste; h: Röntgenkontrolle | Hans Jörg Staehle

Abb. 11: Kontrolle nach 22 Jahren (Patient ist jetzt 76 Jahre alt): a: Die Reparaturrestauration weist abgesehen von kleineren Randverfärbungen keine klinisch relevanten Mängel auf (Ansicht von oral). Es gibt keine Hinweise für Schäden der Zahnhartsubstanzen, des Endodonts, des marginalen Parodonts oder der Funktion. b: Die Größe der Interdentalraumbürste wurde im Lauf der Jahre an die individuelle Situation angepasst. c: Ansicht von bukkal; d: während der parodontalen Sondierung kein Bluten auf Sondieren; e: Röntgenkontrolle | Hans Jörg Staehle

Ausgangssituation

 | Hans Jörg Staehle

Reparatur-Restauration 

 | Hans Jörg Staehle

Kontrolle nach 22 Jahren

Abb. 12: Langzeitverlauf: Das Gussmetall-Inlay am zweiten unteren Prämolaren hat eine Überlebenszeit von inzwischen fast 50 Jahren, die Reparaturrestauration ist 22 Jahre alt. | Hans Jörg Staehle 

Abbildungen 13–15: Nachbeobachtung und Reparatur einer 24 Jahre alten VMK-Überkronung über einen Zeitraum von 16 weiteren Jahren (Gesamtbeobachtungszeit: 40 Jahre)

Abb. 13: Reparatur einer VMK-Überkronung am Kronenrand: a: VMK-Krone an Zahn 22 bei einer 27 Jahre alten Patientin: Der Kronenrand liegt circa 1 –2 mm subgingival und ist deshalb nicht sichtbar.b: Zustand nach 24 Jahren (die Patientin ist jetzt 51 Jahre alt): Aufgrund von Attachmentverlust liegt nunmehr der Kronenrand gut sichtbar frei. Am Übergang zum Dentin besteht eine rillenartige Vertiefung mit Verdacht auf lokalisierte Randkaries.c: Die Rille wird mit einem kleinen Rosenbohrer durch das erweichte Dentin hindurch soweit nachpräpariert, bis sich harte Zahnhartsubstanz zeigt.d: Nach Sandstrahlen, Anätzen, Spülen, Trocknen, Silan-, Primer- und Adhäsiv-applikation wird der dunkel verfärbte Kronenrand mit Opaker abgedeckt.e: Es schließt sich eine Kronenrandverlängerung mit direkt appliziertem Komposit an. | Hans Jörg Staehle

Abb. 14: Zustand nach 40 Jahren (Patientin ist jetzt 67 Jahre alt):a: Es ist trotz fehlender parodontaler Entzündungszeichen zu einem weiteren Attachmentverlust mit erneutem Freiliegen des 16 Jahre zuvor verlängerten Kronenrandes gekommen. b und c: Die Sondierungstiefen liegen zwischen zwei und drei Millimetern ohne Bluten auf Sondieren. | Hans Jörg Staehle

Abb. 15: Reparaturrestauration am Zahn 22 im Langzeitverlauf: a: Ausgangssituation mit verdecktem, etwa 1 bis 2 mm subgingival liegenden Kronenrand (Patientin ist 27 Jahre alt); b: Situation nach 24 Jahren (Patientin ist jetzt 51 Jahre alt) mit inzwischen freiliegendem Kronenrand infolge Attachmentverlust; c: Situation nach Kronenrandverlängerung mittels Komposit; d: Situation nach 40 Jahren (Patientin ist jetzt 67 Jahre alt): Durch weiteren Attachmentverlust ist es zu einem erneuten Freiliegen des verlängerten Kronenrandes gekommen. Verfolgt man die Kronenlängen, so ist in diesen 40 Jahren bei dieser Patientin ein Attachmentverlust von etwa 4 mm eingetreten (= etwa 0,1 mm pro Jahr). Da der Zahnfleischrückgang nicht nur den seitlichen Schneidezahn betrifft, erscheint der am Zahn 22 mit Opaker und Komposit überdeckte Rand der VMK-Krone ästhetisch weitgehend unauffällig. | Hans Jörg Staehle

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