Aerosolarm, minimalinvasiv und evidenzbasiert

Zahnmedizinische Behandlung von Kindern während der COVID-19-Pandemie

Karies, insbesondere bei Kindern, macht auch in den Zeiten der COVID-19-Pandemie keine Pause und so finden sich Zahnärzte mit der schwierigen Aufgabe konfrontiert, bei den kleinsten – und oft ängstlichen – Patienten eine zahnärztliche Therapie unter erschwerten Bedingungen sicherzustellen. Im vorliegenden Beitrag werden hierzu einige Behandlungsoptionen präsentiert.

Santamaría

Das Aufkommen von SARS-CoV-2 hat der Gesellschaft vielfältige Verhaltensänderungen in nahezu allen Bereichen aufgenötigt und eine Lernkurve für das Leben mit dem Virus initiiert. In der Zahnmedizin hat das zu Empfehlungen für Standardvorgehensweisen in der Zahnarztpraxis während der COVID-19-Pandemie geführt [IDZ, 2020; BZÄK, 2020]. Diese bieten eine allgemeine Orientierung, werden allerdings kontinuierlich an neue Erkenntnisse angepasst.

Auch für die Kinderzahnheilkunde ist es wichtig, einen Verdachtsfall von COVID-19 idealerweise durch telefonische Triage bereits frühzeitig zu identifizieren und insbesondere bei SARS-CoV-2-Positiven die akute Behandlungsnotwendigkeit abzuschätzen. Die Triage-Entscheidungsfindung sollte durch geschultes Personal durchgeführt werden. Dahinter steht die Überlegung, im Hinblick auf die lokale Ausbreitung und die individuelle Patientensituation zu ermitteln, ob ein (akuter) Behandlungsbedarf existiert und in welchem Zeitraum eine zahnmedizinische Therapie erfolgen sollte. Zudem sollte zwingend abgeklärt werden, ob eine COVID-19-Infektion oder ein entsprechender Verdacht vorliegt [IDZ, 2020].

Im Allgemeinen wird nicht empfohlen, einen Patienten mit COVID-19 in der akuten Krankheitsphase beziehungsweise in Quarantäne zu behandeln, sondern erst danach. Ausnahmen bilden„Schmerzbehandlungen“. Allerdings mindern die hohen Hygienestandards und das Erscheinungsbild der Behandler mit Schutzanzügen und Visieren nicht selten die Akzeptanz und Kooperationsbereitschaft bei (kleinen) Kindern, und daher ist ernsthaft zu prüfen, ob nicht eine Einnahme von Schmerzmitteln oder Antibiotika temporär ausreicht. Nur massive akute Entzündungen wie einige dentogene Abszesse und auch dentale Traumata bedingen hier oft eine Akutbehandlung.

Abb. 1a und 1b: a: Aktive kariöse Läsionen an den Milchmolaren und -eckzähnen im Oberkiefer bei einem vierjährigen Kind ohne berichtete Schmerzsymptomatik vor der Applikation eines Silberfluoridprodukts (hier mit Riva-Star®), b: Eine Woche später sind diese kariösen Läsionen deutlich inaktiviert, allerdings auch erwartungsgemäß dunkel verfärbt. | Santamaría

Insgesamt sind nach derzeitigem Wissen zahnmedizinische Maßnahmen, bei denen Tröpfchen oder Aerosole entstehen, im Hinblick auf die Übertragung von COVID-19 kritisch zu sehen und damit zu minimieren [IDZ, 2020; Meng et al., 2020]. Leider erzeugen die meisten zahnärztlichen Behandlungen mit Schnellläufern oder der Multifunktionsspritze diese Aerosole. Daher werden in diesem Beitrag zunächst ein paar allgemeine aerosolarme zahnärztliche Maßnahmen und darauf folgend evidenzbasierte Karies-managementoptionen für die zahnmedizinische Behandlung von Kindern dargestellt, die im Gegensatz zur konventionellen Füllungstherapie kein beziehungsweise wenig Aerosol verursachen.

Aerosolarme zahnärztliche Maßnahmen

Telemedizin
Während der COVID-19-Pandemie hat sich die Telemedizin schnell zu einem wichtigen Instrument entwickelt, um Infektionsfälle oder Verdachtsfälle zu identifizieren, die Dringlichkeit einer Behandlung zu beurteilen und gegebenenfalls medikamentöse Therapien ohne direkten Kontakt zu verordnen [Portnoy et al., 2020; Hollander et al., 2020]. Darüber hinaus ermöglicht es die Telemedizin, Beratungen zur Mundhygiene und Kariesprävention anzubieten. So kann unter ihrem Einsatz die Bedeutung des Zähneputzens mit fluoridierter Zahnpasta oder der optimale Einsatz von Fluoriden in Abhängigkeit vom Alter vermittelt werden. Auch die Ernährungsberatung lässt sich mittels Telemedizin adäquat durchführen.

Untersuchung und Behandlung ohne Luft-Wasser-Gemisch
Aerosolerzeugende Prozeduren wie die Verwendung der Multifunktionsspritze sollten minimiert werden, zum Beispiel durch die Verwendung von Watterollen zum Trocknen der Zähne. Ist der Einsatz der Multifunktionsspritze nicht zu vermeiden, sollte entweder nur Luft oder nur Wasser zur Anwendung gelangen [IDZ, 2020].

Bevorzugung des extraoralen Röntgens
Verfahren, die die Hustenwahrscheinlichkeit erhöhen, sollten nach Möglichkeit vermieden werden. Intraorales Röntgen stellt die am häufigsten durchgeführte und verfügbare Röntgentechnik in Zahnarztpraxen dar; sie kann jedoch die Speichelsekretion stimulieren und infolgedessen Husten evozieren [Meng et al., 2020]. Gerade bei Kindern, bei denen die Zahnzahl und multiple kariöse Zähne beurteilt werden müssen, besteht jetzt eher die Indikation, extraorale zahnärztliche Röntgenverfahren wie die Panoramaaufnahme (Orthopantomogramm, OPG) zu nutzen.

Medikamentöse Therapie
Die Entscheidung für ein primär pharmakologisches Management ist während der COVID-19-Pandemie zu einer nützlichen Behandlungsalternative geworden. Bei der Schmerzbehandlung sollten Zahnärzte alle verfügbaren Optionen in Betracht ziehen. Bei Kindern sind Ibuprofen und Paracetamol die Analgetika der Wahl. Jedes Medikament hat seine eigenen Vorteile und Risiken, die sich in der Produktinformation widerspiegeln. Im Rahmen der medikamentösen Begleittherapie odontogener Infektionen sollten die aktuellen Empfehlungen der Leitlinie „Odontogene Infektionen“ der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie beachtet werden [DGZMK, 2017]. Bei Abszessen sind in erster Linie Amoxicillin und Penicillin G/V (mit Clavulansäure) indiziert und nur für Patienten mit einer Penicillinallergie sollte Clindamycin als Ausweichpräparat genutzt werden. Wegen der Aerosolbildung sollte eine Trepanation von Milchzähnen mit irreversibler Pulpitis oder mit Abszessen eher vermieden werden. Stattdessen kann eine pharmakologische Therapie zur Anwendung gelangen und der betroffene Zahn wird dann im Rahmen eines weiteren Termins extrahiert.

Abb. 2a bis 2c: a: Klinischer Befund Zahn 54 distal: kavitierte, aktive kariöse Läsion mit Verlust der Randleiste ohne Anhalt auf eine Pulpa-beteiligung. b: Zahnseparation mittels orthodontischer Separiergummis. c: Die Stahlkrone wurde in der Hall-Technik mit dünnfließendem Glasionomerzement ohne Präparation oder Kariesentfernung zementiert. | Santamaría

Extraktion
Bei irreversibler Pulpitis, Pulpanekrose, Fisteln und Abszessen stellt die Extraktion eines Milchzahns eine wichtige Option dar. Bei tiefen Kariesläsionen mit dem Risiko pulpaler Komplikationen sind zwar auch alternative Therapieformen wie endodontische Maßnahmen denkbar, doch insbesondere während der COVID-19-Pandemie kann die Extraktion eines Milchzahns die bessere Alternative sein. Jedoch ist bei einer frühzeitigen Milchmolarenentfernung das Lückenmanagement zu berücksichtigen [Ahmad et al., 2018].

Alternative Kariestherapien
Das moderne therapeutische Spektrum für kariöse Läsionen bietet vielfältige minimal-invasive, biologisch basierte Therapieoptionen zur Behandlung kariöser (Milch-)Zähne [Schwendicke et al., 2016; Banerjee et al., 2017]. Insbesondere während der COVID-19-Pandemie oder bei nur mäßig kooperativen Kindern kann die Behandlung kariöser Läsionen durch minimal-invasive Konzepte ohne Bohrer hilfreich sein, um das Risiko einer Virusübertragung durch die Vermeidung von Aerosolbildung zu minimieren. Ein aktuelles, biologisch basiertes Kariesmanagementkonzept umfasst zum Beispiel die Kariesinaktivierung mittels Silberdiamin-Fluorid (SDF) oder für Milchzähne spezifische „Versiegelungstechniken“ wie die Hall-Technik (HT) und die atraumatisch-restaurative Therapie („atraumatic restorative treatment“/ ART).

Kariesinaktivierung mit Silberfluoridprodukten
Bei dieser Technik wird die Fähigkeit von Silberfluoridprodukten, die Kariesprogression zu inhibieren und gleichzeitig die Bildung neuer Karies zu verhindern, genutzt. Das am häufigsten verwendete Produkt ist Silberdiaminfluorid (SDF). Die SDF-Lösung besteht aus Diamin-Silber-Ionen und Fluorid-Ionen, welche den Demineralisierungsprozess und den Abbau von Dentinkollagen verhindern und zusätzlich die Remineralisierung von kariösem, demineralisiertem Schmelz und Dentin fördern [Rosenblatt et al., 2009; Mei et al., 2013].
Wissenschaftlich wurde bereits eindeutig belegt, dass kavitierte, koronale kariöse Läsionen durch die halbjährliche Applikation von SDF-Lösung im Vergleich zur Anwendung von NaF-Lack besser inaktiviert werden können [Seifo et al., 2019].

Generell existiert eine konsistente Evidenz, welche die Effektivität von SDF bei der Inaktivierung von koronaler Karies im Milchgebiss und bei der Arretierung und Prävention von Wurzelkaries bei Senioren belegt [Seifo et al., 2019; Chibinski et al., 2017). In Deutschland enthält das einzige verfügbare Produkt Silber-Fluorid-Ammoniak und Kalium-Jodid (Riva-Star®, SDI Dental Limited). Dieses Produkt wird allerdings in Europa im Unterschied zu Asien und Australien bis jetzt hauptsächlich als Desensibilisierungsmittel bei überempfindlichen Zähnen angewandt. Für die Kariestherapie ist die Nutzung von Silberprodukten hierzulande ein „Off-Label-Use“, aber trotzdem sicher und effektiv. Die Behandlung eines Patienten mittels SDF ist in den Abbildungen 1a und 1b dargestellt.

Kariesbehandlung von Milch-molaren in der Hall-Technik
Bei der Hall-Technik (HT) handelt es sich um eine minimal-invasive Behandlung für kariöse Milchmolaren, bei der im Gegensatz zur konventionellen Stahlkronenversorgung keine Lokalanästhesie, keine Präparation und keine Kariesentfernung erfolgt, sondern lediglich eine vorgefertigte Stahlkrone auf einen für diese Technik geeigneten kariösen, pulpal asymptomatischen Milchmolaren zementiert wird [Santamaria et al., 2018; Innes et al., 2007). Bei sehr engen Approximalkontakten kann nach einer Zahnseparation mittels orthodontischer Separiergummis in der Regel eine Stahlkronenversorgung in der Hall-Technik sehr leicht durchgeführt werden. Die der Standardfüllung überlegenen Erfolgsraten der Hall-Technik (2-Jahres-Erfolgsraten 90-100 Prozent versus circa 50-80 Prozent bei Füllungen) sind mit einem hohen Evidenzgrad in der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur belegt [Innes et al., 2007; Santamaria et al., 2020; Innes et al., 2015]. Die Behandlung eines Patienten mittels Hall-Technik ist in den Abbildungen 2a bis 2c dargestellt. Einen Hinweise auf weiterführende Literatur dazu finden Sie am Ende des Beitrags.

Atraumatische restaurative Therapie (ART)
Bei der atraumatischen restaurativen Therapie (ART) wird die Behandlung einer kavitierten kariösen Dentinläsion ohne rotierende Instrumente durchgeführt – stattdessen werden ausschließlich Handinstrumente zur Kariesexkavation genutzt und restaurative Materialien wie hochvisköse Glasionomerzemente (HVGIZ) verwendet.

Ursprünglich wurde die ART für Länder entwickelt, in denen mit wenig technischer Ausstattung behandelt werden muss, aber mittlerweile findet das Konzept auch zunehmend in hochentwickelten Gesundheitssystemen Anwendung. Die ART/HVGIC hat sich als adäquate Managementoption für die Behandlung einflächiger kariöser Läsionen an Milchzähnen erwiesen (2-Jahres-Erfolgsraten: 94 Prozent) [de Amorim et al., 2018]. Mehrflächige Versorgungen zeigen leider deutlich höhere Verlustraten. Die Behandlung eines Patienten mittels ART ist in Abbildung 3 dargestellt.

Für einen kurzen Überblick sind in Tabelle 1 die in der Forschungsliteratur beschriebenen Indikationen und Kontraindikationen bei der Anwendung von Silberfluoridprodukten, der HT und der ART auf der Zahnebene zusammengefasst. Das Besondere an allen drei vorgestellten Kariesmanagementoptionen ist nicht nur eine aerosolarme Durchführung, sondern auch, dass diese in der Regel bei mäßiger oder gar geringer Kooperation der Kinder noch durchführbar sind.

Abb. 3: Klinischer Befund eines vierjährigen Kindes: Die Zähne 74 und 84 wurden mit der Hall-Technik behandelt. Bei 75 und 85 wurden die kleinen kavitierten, okklusalen Läsionen mit der ART-Technik behandelt, dabei wurde zugleich das gesamte okklusale Fissurenrelief „versiegelt“. | Santamaría

Tab.: Indikationsstellung bei der Anwendung von Silberfluoridprodukten, der Hall-Technik und der atraumatischen restaurativen Therapie auf Zahnebene [Seifo et al., 2019; Santamaria et al., 2018; Innes et al., 2015; Dorri et al., 2017; Slayton et al., 2018; Frencken, 2017], Zusammenstellung: Santamaria

Hinweis: Für eine bessere Lesbarkeit finden Sie die Tabelle am Ende des Textes als PDF-Datei zum Download

Fazit

COVID-19 ist weltweit zu einer großen Herausforderung geworden, auch für die zahnärztliche Praxis. Daher ist es selbstverständlich, während der COVID-19-Pandemie Empfehlungen für Standardvorgehensweisen in der Praxis zu berücksichtigen. Darüber hinaus sollten in der Kinderzahnheilkunde soweit wie möglich aerosolarme Maßnahmen genutzt und zur Kariesbehandlung evidenzbasierte, minimal-invasive Methoden in Betracht gezogen werden, die eine einfache Handhabung und zugleich hohe Erfolgsraten aufweisen. Dazu gehören die Kariesinaktivierung mit Silberfluoridprodukten, die atraumatische restaurative Therapie (ART) und die Kariesbehandlung von Milchmolaren mit der Hall-Technik (HT).

Individuell sollten auf Patienten- und Zahnebene die jeweiligen Vor- und Nachteile dieser Kariesmanagementoptionen im Vergleich zu den konventionellen Maßnahmen abgewogen werden.

Hinweis: Weiterführende Literatur über die „Hall-Technik“ finden Sie in einer Instruktionsdokumentation auf Englisch, die online frei verfügbar ist: https://dentistry.dundee.ac.uk/files/3M_93C% 20HallTechGuide2191110.pdf.

OÄ Dr. Ruth M. Santamaria, MSc, PhD
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

OA Dr. Julian Schmoeckel, MSC
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Ahmad Al Masri, MSc
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Ali Al-Ani, MSC
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Roger Basner
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Mohamed Baider, B.D.S., MSc
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZÄ Flora Hashemi
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Mhd Said Mourad
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZÄ Annina Vielhauer
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

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