Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation

Klinik, Diagnostik und Therapie der MIH

Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) – auch Kreidezähne genannt – beschäftigt nun seit vielen Jahren die Kinder- und Jugendzahnheilkunde. Zu Beginn nahezu als Zufallsbefund abgetan, hat dieses Krankheitsbild mittlerweile hohe klinische Relevanz erreicht und scheint in bestimmten Altersgruppen sogar das Auftreten von Karies überholt zu haben. Der vorliegende Beitrag gibt einen Einblick in das klinische Erscheinungsbild, die Diagnostik und die rezenten Therapiemethoden.

Abb. 1: MIH mit posteruptiven Schmelzeinbruch am Zahn 26 Katrin Bekes

Der Begriff der „Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation“ hat vor knapp 20 Jahren Eingang in die Literatur gefunden [Weerheijm et al., 2001]. Beschrieben wird eine systemisch bedingte Hypomineralisation von ein bis vier bleibenden ersten Molaren mit oder ohne Beteiligung der Inzisiven (Abbildungen 1 und 2).

Abb. 2: MIH an den Frontzähnen 11 und 21 (gleicher Patient wie in Abbildung 1) | Katrin Bekes

Die Ausprägung der Mindermineralisation kann stark variieren (Abbildungen 3 und 4). Klinisch zeigen sich an den betroffenen Zähnen unterschiedlich starke Verfärbungen beziehungsweise Opazitäten bis hin zu ausgeprägten Schmelzverlusten. So kann die Mineralisationsstörung im Bereich der Molaren auf einzelne Bereiche beschränkt sein, das Fissurenrelief einbeziehen oder sich über die gesamte Glattfläche erstrecken [Koch et al., 1987]. Bei den Inzisiven ist die Mindermineralisation bukkal zu finden. Geringgradig betroffene Zähne sind dabei eher durch weiß-gelbliche oder gelb-braune, unregelmäßige Verfärbungen gekennzeichnet, schwere Hypomineralisationsformen weisen dagegen abgesplitterte oder fehlende Schmelz- und/oder Dentinareale unterschiedlichen Ausmaßes auf.

Abb. 3: MIH-betroffener Molar 46 mit weißen Opazitäten im bukkalen Bereich | Katrin Bekes

Abb. 4: MIH-betroffener Molar 26 mit gelblichen Opazitäten und posteruptivem Schmelzeinbruch | Katrin Bekes

Sind bei einem Patienten mehrere Molaren betroffen, so kann es auch hier zu Variationen kommen. Dementsprechend kann es sein, dass bei einem Molaren kleine, intakte Opazitäten zu finden sind, während an einem anderen Molaren große Teile des Schmelzes bereits kurz nach dessen Eruption einbrechen [Weerheijm, 2004].

Neben dem Defekt selbst ist das Auftreten von Überempfindlichkeiten ein weiteres wichtiges klinisches Merkmal der MIH. Vor allem von einer Hypomineralisation betroffene Molaren können oft stark temperatur- und berührungsempfindlich sein. Als Ursache wird die Porosität des Schmelzes angeführt, die frühzeitig zu einer Bakterieninvasion und einer chronischen Pulpaentzündung führt [Rodd et al., 2007; Fagrell et al., 2008; Lygidakis et al., 2010]. Diese Hypersensibilität schränkt die Kinder im Genuss kalter und heißer Nahrungsmittel sowie bei der Mundhygiene ein. Zudem beeinträchtigt sie die Behandlung dieser Zähne, unter anderem deshalb, weil die chronische Pulpaentzündung eine erfolgreiche Lokalanästhesie erschweren kann [Lygidakis, 2010].

Diagnostik

Bereits in der Definition der MIH werden zwei wichtige diagnostische Faktoren angeführt: Mindestens ein Molar ist an dem Phänomen der MIH immer beteiligt, eine Kombination von betroffenen Molaren mit abgegrenzten Opazitäten an den Schneidezähnen ist möglich, aber nicht erforderlich [Weerheijm et al., 2003]. Opazitäten, die nur an den Schneidezähnen auftreten, deuten auf eine andere Ursache hin und sollten deshalb nicht der MIH zugeordnet werden.

Weiterhin orientiert sich die Diagnostik der MIH an den von der European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) publizierten klinischen Kriterien (Tabelle 1) [Lygidakis et al., 2010]: begrenzte Opazität, posteruptiver Schmelzeinbruch, atypische Restauration, Extraktion wegen MIH.

Tab. 1 | Quelle: Katrin Bekes [nach Lygidakis et al., 2010]

Differenzialdiagnostik

Folgende Krankheitsbilder müssen vom Behandler differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden: erbliche Strukturanomalien (Amelogenesis imperfecta), postnatale Entwicklungsstörungen (zum Beispiel Dentalfluorose) und exogen bedingte Strukturanomalien (Trauma, apikale Entzündungen der Milchzähne – Turnerzahn, Karies).

Genetisch bedingte Dysplasien des Schmelzes werden als Amelogenesis imperfecta (AI) bezeichnet [Weinmann et al., 1945]. Die AI zeichnet sich durch die Bildung von chemisch, quantitativ und/oder strukturell abnormem Schmelz aus, während die Dentinstruktur normal ist. Im Gegensatz zur MIH findet sich die AI generalisiert an den Zähnen einer oder beider Dentitionen. Zudem besteht eine familiäre Häufung (Großeltern, Eltern, Geschwister).

Die Dentalfluorose zeigt sich als Folge einer chronisch überdosierten systemischen Fluoridexposition während der Schmelzbildung und -reifung. Sie tritt symmetrisch an homologen Zahnpaaren gemäß den Mineralisationszeiten auf und ist eine von der Dosis abhängige Erscheinung [Fejerskov et al., 1990]. Für die Abgrenzung zur MIH sind die Anamnese und der klinische Befund entscheidend (Abbildung 5).

Abb. 5: Dentalfluorose an den Frontzähnen aufgrund einer erhöhten Fluoridexposition in den ersten Lebensjahren | Katrin Bekes

Turner-Zähne sind entzündlich bedingt und können durch eine periapikale Infektion des vorangegangenen Milchzahns entstehen. Die Art und die Lokalisation des Defekts spielen eine wichtige Rolle in der Differenzialdiagnostik. Hypoplastische Schmelzläsionen sind meist regelmäßig und glatt, während die Ränder der von einer MIH generierten Defekte scharf und unregelmäßig sind [Ghanim et al., 2017]. Weiterhin können Turner-Zähne nicht an Molaren auftreten.

Klassifikation

International werden von MIH betroffene Zähne nach der von der EAPD vorgeschlagenen Graduierung als mild oder schwer beschrieben [Lygidakis et al., 2010]. In milden Fällen zeigen die Zähne abgegrenzte Opazitäten ohne Substanzverlust, gelegentliche Überempfindlichkeiten gegenüber äußeren Reizen (mit Ausnahme des Zähneputzens) und nur leichte ästhetische Bedenken bezüglich der Verfärbung der Schneidezähne. Unter schweren Formen werden abgegrenzte Opazitäten mit Schmelzeinbrüchen, Karies, anhaltende/spontane Überempfindlichkeiten, die die Funktion beeinträchtigen, und starke ästhetische Bedenken (im Fall der Inzisiven), die psycho-soziale Auswirkungen haben können, verstanden.

Im deutschsprachigen Raum wurde 2016 im Rahmen der Frühjahrstagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DGKiZ) in Würzburg das sogenannte „Würzburger Konzept“ entwickelt, das sich aus einem Klassifizierungsindex, dem „MIH Treatment Need Index (MIH-TNI)“, und einem darauf basierenden Therapiekonzept zusammensetzt [Bekes et al., 2016; Bekes und Steffen, 2016; Steffen et al., 2017].

Ausgangspunkt hierfür war die Überlegung, dass nahezu alle verfügbaren Klassifizierungen nur den Substanz- beziehungsweise Schmelz-(Dentin-)defekt als Leitkriterium heranziehen, die in der Klinik jedoch relevante Kombination mit dem möglichen Vorliegen einer Hypersensibilität außer Acht lassen. Die Autoren argumentierten, dass den vorhandenen Klassifikationssystemen zudem die Verbindung zur Therapieempfehlung fehle. Umgekehrt seien die existierenden Therapieempfehlungen allgemein und nicht klinisch problemspezifisch gehalten. Das Würzburger Konzept kann hier die Lücke schließen, indem es dem Kliniker einen Index, der die klinischen Leitsymptome der MIH – das Defektausmaß und die Hypersensibilität – berücksichtigt, und eine darauf basierende Therapieempfehlung anbietet (Abbildungen 6a und 6b). Der MIH-TNI gliedert sich in die in Tabelle 2 aufgeführten Grade (Tabelle 2). Die leichteste Form ist bei einem MIH-Zahn gegeben, der weder eine Hypersensibilität noch einen Substanzdefekt aufweist (Index 1), die schwerste Form stellt der hypersensible MIH-Zahn mit Schmelzeinbruch dar (Index 4).

Tab. 2 | Quelle: Katrin Bekes [nach Bekes und Steffen, 2016]

Therapieschema zur Behandlung von MIH-betroffenen Zähnen

Abb. 6a, b: Therapieschema zur Behandlung von MIH-betroffenen Zähnen nach dem Würzburger Konzept: a) bei niedrigem Kariesrisiko | Bekes et al., 2016

Abb. 6a, b: Therapieschema zur Behandlung von MIH-betroffenen Zähnen nach dem Würzburger Konzept: b) bei hohem Kariesrisiko | Bekes et al., 2016

Bei der systemisch bedingten Hypomineralisation können beide Dentitionen betroffen sein. Hier sehen Sie verschiedene Therapieoptionen.

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