S2k-Leitlinie

Implantologische Indikationen für die Anwendung von Knochenersatzmaterialien

Für den langfristigen Erfolg von zahnärztlichen Implantaten ist die ossäre und weichgewebige Basis im Kiefer eine entscheidende Voraussetzung. Ist das vorhandene Angebot an Hart- und Weichgewebe nicht ausreichend, muss es durch augmentative Maßnahmen vermehrt werden. Um dies zu erreichen, steht eine Vielzahl von Methoden und Materialien zur Verfügung. Die erste Leitlinie zu diesem Thema soll dem Praktiker eine Übersicht zu Auswahl und Anwendung von Knochenersatzmaterialien bieten.

Abb. 1: ITI-Klassifikation der Alveolarkammdefekte nach Terheyden [2010] (grafisch links, tabellarisch rechts) [Terheyden, 2010]

Das ausreichende Knochenvolumen im zu implantierenden Kieferknochen ist eine Grundlage für den Langzeiterfolg der implantatgetragenen Versorgung. Wenn die ossäre Situation unzureichend ist, können verschiedene Techniken helfen, die Situation präimplantologisch oder simultan zu verbessern. Neben autologem Knochen vom Patienten selbst stehen verschiedene Knochenersatzmaterialien zu Verfügung. Da hier zum einen ein Zweiteingriff zur Gewinnung des Knochens wegfällt und Knochenersatzmaterialien zum anderen „unbegrenzt“ zur Verfügung stehen, sind diese Materialien aus der modernen Augmentationschirurgie nicht mehr wegzudenken. Allerdings sind nicht alle Materialien gleichwertig, viele zeigen individuelle Eigenschaften, die dem Praktiker beim Einsatz bekannt sein müssen. Zudem ist die wissenschaftliche Basis der Materialien sehr heterogen und nicht in allen Bereichen ausreichend.

Erklärtes Ziel der Leitlinie ist es, für den Praktiker Ordnung in die unübersichtliche Menge und die vielfältigen Applikationsmöglichkeiten von Knochenersatzmaterialien einschließlich des autologen Knochens (zusammengefasst unter „Biomaterialien“) zu bringen.

Wichtig ist , die Begriffe „Biomaterialien“ und „Knochenersatzmaterialien“ zu unterscheiden. Knochenersatzmaterialien sind allogene, xenogene oder synthetische Materialien, die nicht vom Empfänger selbst kommen. Biomaterialien umfassen diese, aber es kommt noch das autogene Material vom Patienten selbst dazu.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas


Im Folgenden werden die Kernaussagen der Leitlinie aufgeführt. Die kompletten Quellenangaben für die Aussagen finden sich in der Leitlinie, hier werden nur einige wenige Beispiele aus der Literatur hinzugefügt.

Die Anamnese: Medizinische Faktoren

Obwohl die Frage der Komorbiditäten des Patienten und deren Einfluss auf den Augmentationserfolg sehr wichtig sind, gibt es hierzu wenig Literatur. Wichtige Faktoren, die das Ergebnis der Augmentation und der Implantate selbst negativ beeinflussen können, sind unter anderem:

  • schlecht eingestellter Diabetes Mellitus,
  • Rauchen,
  • vorausgegangene oder bestehende Parodontitis,
  • Bestrahlung,
  • Bisphosphonate und ihre Analoga,
  • diverse Pharmaka wie Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI), Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5)

[Heitz-Mayfield, 2008; Knabe et al., 2017; Wu et al., 2017; Carr et al., 2019].
Auch ein zu niedriger Vitamin-D-Spiegel scheint die Prognose zu verschlechtern [Fretwurst al., 2016].

Keine Hinweise auf negative Einflüsse gibt es für Leberzirrhose, Osteoarthritis, Parkinson und Demenzerkrankungen [Schimmel et al., 2018].

Auch wenn die Datenlage dünn ist, zeigen doch die vorhandenen Studien und die klinische Praxis, dass Patienten mit systemisch wirksamen Erkrankungen ein deutlich höheres Risiko für Komplikationen bei der Augmentation tragen.

PD Dr. Dr. Matthias Tröltzsch


Eine genaue Anamnese ist also wichtig und kann den späteren Augmentationserfolg deutlich beeinflussen. Der Patient sollte unbedingt über Risikofaktoren aufgeklärt werden und es sollte – wenn möglich – versucht werden, beeinflussbare Risikofaktoren zu minimieren (beispielsweise Rauchen vermeiden, Diabetes gut einstellen, Vitamin-D-Mangel beheben).

Die Defektbiologie

Vergleichbar mit den medizinischen Faktoren und deren Einfluss auf den Implantaterfolg gibt es auch zu diesem wichtigen Thema wenig Literatur. Es lässt sich gut zeigen, dass Implantate im augmentierten Knochen die gleichen Erfolgsraten haben wie Implantate, die in ortsständigen Knochen gesetzt werden [Jensen und Terheyden, 2009; Troeltzsch et al., 2016; Urban et al., 2017]. Diese Erkenntnis unterstützt das Prinzip, dass das Implantat an die Stelle gesetzt werden sollte, wo es prothetisch benötigt wird.


Falls an der Stelle, an der das Implantat gebraucht wird, nicht genügend Knochen vorhanden ist, sollte nach Risikoabschätzung der medizinischen Faktoren augmentiert werden.

PD Dr. Dr. Eik Schiegnitz


Allerdings ist die Erfolgsaussicht der Augmentation unter anderem vom vorhandenen Alveolarkammdefekt abhängig. Nach Terheyden lassen sich vier Defektarten einteilen, wobei der Aufwand und die Risiken für das Entstehen einer Komplikation mit der Defektgröße ansteigen (Abbildung 1) [Terheyden, 2010].

Besondere Bedeutung hat der den Defekt umfassende Weichgewebsmantel („Skeletal Envelope“). Diesen zu erfassen und als den den Augmentationserfolg mitbestimmenden Faktor zu definieren, war eine der zentralen Aufgaben des Autorenteams der Leitlinie (Abbildungen 2 und 3). In der wenigen Literatur [Lundgren et al., 1995; Yamada et al., 2003; Stavropoulos et al., 2005] und in der klinischen Praxis zeigt sich, dass ein Verdrängen des Weichgewebes über dessen ursprüngliche Position vor Entstehung des Defekts hinaus eine andere Art der Augmentation darstellt als eine Augmentation innerhalb der Position des Weichgewebsmantels. Dabei spielt es eine Rolle, wie weit der Weichgewebsmantel über dessen ursprüngliche Position hinaus verdrängt werden soll [Troeltzsch et al., 2016].

 

Abb. 2: Schematische Darstellung der Knochenkontur, des Weichgewebsmantels sowie einer Augmentation innerhalb und außerhalb des Weichgewebsmantels. Die Darstellung gilt sowohl für horizontale, für vertikale als auch für kombinierte Alveolarkammdefekte. Der Weichgewebsmantel (rote Linie) beschreibt die natürliche Dimension des knöchernen Alveolarkamms (a). Wenn ein solcher Defekt nicht augmentiert wird, prolabiert das Weichgewebe und die Knochenkontur wird verändert (b). Es wird zwischen Augmentationen innerhalb (c) und außerhalb (d) des Weichgewebsmantels unterschieden. | Markus Tröltzsch

Abb. 3: Klinisches Bild zur Klasse B: Hier hat der Weichgewebsmantel den ehemaligen knöchernen Bereich eingenommen. | Markus Tröltzsch


Augmentationen, die den Weichgewebsmantel verdrängen, sind komplizierter, komplikations- und resorptionsanfälliger als Augmentationen, die das Weichgewebe nicht verdrängen müssen.

Dr. Dr. Andreas Pabst


Die Defektform, die Position des Weichgewebsmantels und die konstitutionellen medizinischen Faktoren des Patienten bestimmen zusammen die biologische Kapazität des zu regenerierenden Areals. Je schlechter diese biologische Kapazität einzustufen ist, desto komplikationsträchtiger muss der Eingriff eingeschätzt werden.

Die Einteilung der Biomaterialien

Autologer Knochen ist selbstredend biologisch am weitesten kompatibel zum Empfänger, da in dem Fall Spender und Empfänger identisch sind. Allerdings ist die Wertigkeit des Knochens von der Entnahmestelle abhängig, so ist Knochen vom Becken anders als Knochen vom Unterkiefer einzuschätzen. Als potenzielle Nachteile sind das grundsätzlich limitierte Knochenangebot des Patienten, mögliche Resorptionen und der entstehende Entnahmedefekt zu nennen.

Allogener Knochen kommt von menschlichen Spendern und wird in verschiedenen Verfahren aufbereitet und gereinigt. Klinisch wird von der Unbedenklichkeit des Materials (wenn nach deutschen Richtlinien aufbereitet, sind dies Arzneimittel nach dem deutschen Arzneimittelgesetz) ausgegangen [Stopa et al., 2018; Solakoglu et al., 2019; Solakoglu et al., 2019], wobei aber diverse immunologische und infektiologische Fragestellungen bisher ungeklärt sind [Fretwurst et al., 2014; Ghanaati et al., 2014; Fretwurst et al., 2018; Li et al., 2019]. Zudem findet sich durch die unterschiedlichen Aufbereitungsprozesse wenig Literatur für die individuellen Materialien und klinischen Fragestellungen.

Xenogener Knochen kommt von nichtmenschlichen Spendern, im Gebrauch ist Material vom Rind (bovin), Schwein (porcin), Pferd (equin), aber auch nicht unbedingt naheliegenden Spendern wie beispielsweise Korallen. Bei xenogenen Knochen handelt es sich um Medizinprodukte. Für diese Produkte wurden 2020 die Zulassungskriterien verschärft. Wichtig ist zu beachten, dass das jeweilige Produkt auch wirklich eine gute Datenlage aufweist und nicht nur die jeweilige Materialgruppe. Insbesondere einige bovine Produkte weisen eine gute Datenlage auf und sind resorptionsstabil [Klein et al., 2013; Majzoub et al., 2019; Mendoza-Azpur et al., 2019; Thoma et al., 2019].

Synthetische (alloplastische) Materialien
werden komplett künstlich hergestellt und sind daher aus Infektions- und immunologischen Gesichtspunkten unbedenklich. Sie sind bestenfalls als gleichwertig, eher noch als unterlegen zu anderen Knochenersatzmaterialien einzustufen, was die Regenerationskapazität angeht [Sanz und Vignoletti, 2015; Dau et al., 2016; Lorenz et al., 2016; Troeltzsch et al., 2016; Hung, Fu et al., 2019], können aber bei individueller Indikation klinisch äquivalent zu anderen Materialien genutzt werden. Ähnlich wie bei den Allografts gibt es aufgrund der großen Vielfalt wenig Literatur für die jeweiligen Materialien und spezielle Fragestellungen.


Jedes Biomaterial hat seine individuellen Stärken und Schwächen, Vor- und Nachteile. Eines allein zum klinischen „Goldstandard“ zu erklären ist obsolet.

PD. Dr. Dr. Philipp Kauffmann



Auf dem Markt findet sich eine unübersichtliche Menge an Materialien. In der Leitlinie haben wir eine eigene umfangreiche Tabelle aufgeführt, bei der auch vermerkt ist, welche Materialien resorptionsstabil sind. Bitte beachten Sie bei der Auswahl des Materials, dass es für das infrage stehende Produkt auch für den Einsatzzweck ausreichend Literatur gibt. Häufig ist das nicht der Fall, sondern es wird sich allgemein auf die Stoffgruppe bezogen.

PD. Dr. Dr. Phillipp Brockmeyer

Augmentation einfacher Defizite und Defekte

Ridge Preservation und Dehiszenzdefekte (Abbildungen 4 bis 6)
Die Ridge Preservation ist die Augmentation eines Defekts mit hoher biologischer Kapazität, nämlich der mehr oder weniger knochenbegrenzten frischen Extraktionsalveole, wodurch ein deutlich besserer Erhalt des Kieferkamms erreicht wird [Avila-Ortiz et al., 2014; Bonanini et al., 2014]. Beim Dehiszenzdefekt am Implantat wird eine kleine knöcherne Rezession an einer Implantatoberfläche beim Implantieren mit versorgt, hierbei wird der Weichgewebsmantel verdrängt, aber nicht über dessen ursprüngliche Position vor Entstehung des Defekts [Troeltzsch et al., 2016]. In beiden Fällen kommt partikuläres Material zum Einsatz. Wenn eine knöcherne Wand fehlt (also immer beim Dehiszenzdefekt), wird zusätzlich noch eine Membran verwendet [Llambes et al., 2007; Hassan, 2009; Jung et al., 2015; Troeltzsch et al., 2016]. Für diese Augmentationsmethoden können alle verfügbaren Materialien verwendet werden (wenn auch mit unterschiedlichem regenerativem Potenzial). Sogar für Platelet rich fibrin (PRF) [Schliephake et al., 2018], autologes Material aus extrahierten Zähnen [Ji-Young Lee, 2013; Kim et al., 2014; Schwarz et al., 2019] sowie Sonderwege wie die Socket-Shield-Technik [Gluckman et al., 2018] gibt es Literatur. Die meiste Evidenz findet sich aber für xenogenes und allogenes Material in absteigender Reihenfolge [Troeltzsch et al., 2019]. Ebenso können alle Membranarten verwendet werden, wobei resorbierbare Kollagenmembranen ein besonders günstiges Wirkungs-Risiko-Profil zu haben scheinen [Le und Borzabadi-Farahani, 2014; Troeltzsch et al., 2016].

Abb. 4: Ridge-Preservation-Protokoll klinisch: a: die leere Extraktionsalveole, b: DBBM-C in die Alveole eingepasst, c: Haltenaht, d: Zustand nach sechs Monaten | [Terheyden, 2010]

Abb. 5: Entscheidung, ob bei einer Ridge Preservation eine Membran verwendet werden soll: Der Defekt links ist komplett knöchern begrenzt, somit kann auf eine Membran verzichtet werden. Der Defekt rechts zeigt ein knöchernes Defizit und deshalb sollte eine Membran verwendet werden. | Markus Tröltzsch

Abb. 6: Dehiszenzdefekt am Implantat: a: Dehiszenzdefekt, b: Augmentation mit DBBM und resorbierbarer Kollagenmembran | Markus Tröltzsch


In diesen Defekten kann jedes Biomaterial verwendet werden, besondere Bedeutung kommt dem richtigen Einsatz der Membran zu. Die Ridge Preservation ist sehr gut dokumentiert und zeigt einen deutlichen Benefit für den Patienten.

PD. Dr. Dr. Peer Kämmerer

 

Sinuslift/Sinusbodenelevation

Auch diese Defektkonfiguration weist eine hohe biologische Regenerationskapazität auf, da hier ein Raum mit vielen erhaltenen Knochenwänden innerhalb des Skeletal Envelope vorliegt. Es ist wichtig anzumerken, dass durch das Elevieren der Schneiderschen Membran nur Platz geschaffen wird, dies wirkt sich nicht wie der Weichgewebsmantel aus. Es lassen sich keine Unterschiede zwischen Sinuslift mit autogenem Material oder mit Knochenersatzmaterial in Bezug auf die Implantaterfolgsrate finden [Al-Nawas und Schiegnitz, 2014; Danesh-Sani et al., 2017; Starch-Jensen et al., 2018; Starch-Jensen et al., 2018a]. Auch die verschiedenen Techniken scheinen keine signifikanten Unterschiede aufzuzeigen [Esposito et al., 2014].

Der Sinuslift wurde in dieses Kapitel eingegliedert, da der Defekt eine hohe biologische Kapazität aufweist. Technisch ist diese Operation sicher nicht als einfach zu bezeichnen. Auch hier kann jedes verfügbare Biomaterial verwendet werden.

Dr. Dr. Markus Tröltzsch

Seite 1: Implantologische Indikationen für die Anwendung von Knochenersatzmaterialien
Seite 2: Horizontale und vertikale Defekte des Alveolarkamms
Seite 3: Literaturliste
alles auf einer Seite
41105944083835408383640838374110187 4110188 4083838
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare