Praxis-Leitlinien für Diabetes mellitus verabschiedet
Die Brisanz der Leitlinien zeigt sich nach Prof. Landgraf und Prof. Rüdiger Scherbaum, Düsseldorf, dem Vorsitzenden der Leitlinienkommission der DDG und St.-Vincent-Beauftragter der WHO und der internationalen Diabetesunion darin, dass sie im Kontrast zur kassengestützten Sparversion für die offizielle Diabetesversorgung in Deutschland den für alle Patienten minimal nötigen klinischen Standard markieren. Es gilt – ähnlich wie in der kassenzahnärztlichen Versorgung – auch hier, die nach SGB V erforderlichen medizinischen Standards gegen die Kassen- und Staatsbürokratie zu verteidigen.
Therapieziele bei den Begleitrisiken
Diabetes ist eine der sich gegenseitig im Risiko potenzierenden Erkrankungen des Metabolischen Syndroms. Es ist also ein Risikofeld zu beachten, das weit über eine ausreichende Blutzuckereinstellung hinaus geht.
Eckwerte für folgende Risiken sind:
• Lipide bei Diabetikern ohne erkennbare Mikro- oder Makroangiopathien, Gesamtcholesterin < 200 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 35 mg/dl, Triglyzeride nüchtern < 150 mg/dl.
• Lipide bei erkennbaren Angiopathien, Gesamtcholesterin < 150 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl und Triglyzeride < 150 mg/dl.
• Body-Mass-Index (BMI) bei Erwachsenen, ≤ 25
• Blutdruck bei Diabetikern mit essenzieller Hypertonie im Alter ≥ 18 Jahren, < 140 mmHg systolisch, < 85 mmHg diastolisch. Beide Werte verringern sich bei guter Verträglichkeit von Antihypertensiva auf < 130/80 mmHg, dies gilt auch für Patienten mit klinisch manifesten Angiopathien.
Therapieziele bei den Diabeteswerten
Hier gilt eine Blutglukose nüchtern/präprandial von 90 bis 120 im kapillären Vollblut als Ziel der Behandlung. Der HbA1CWert sollte bei 6,5 Prozent oder niedriger liegen. Ein geringerer Wert bei Typ-1-Diabetikern ist nur dann anzustreben, wenn dies nicht durch vermehrte Hypoglykämien erkauft wird. Die Abbildung zeigt den Stufenplan für die Therapie des Typ-2-Diabetes (Abkürzungen: SH = Sulfonylharnstoffe, CT = konventionelle Therapie, ICT = intensivierte konventionelle Therapie).
Für die Insulintherapie gibt es also mehrere akzeptierte Schemata. Wichtig ist immer der Grenzwert beim HbA1C-Wert von ≥ 7. Vor Beginn der Insulintherapie sollten die anderen Möglichkeiten ausgereizt sein. Immer ist zu diesem Zeitpunkt die Ernährungsberatung zu wiederholen und eine Unterweisung in der Blutzucker-Selbstmessung vorzunehmen.
Als Insulin-Regime empfehlen sich bei Typ-2-Diabetikern:
• zusammen mit der Fortsetzung oraler Antidiabetika, besonders bei ausgeprägter Insulinresistenz,
• NPH-Insulin oder Insulin Glargin vor dem Schlafengehen zusammen mit oralen Medikamenten tagsüber,
• Insulin Glargin zum Frühstück, zusammen mit oralen Präparaten,
• schnellwirksames Insulin zu den Hauptmahlzeiten, gegebenenfalls mit NPH-Insulin oder Lantus als Basis sowie
• die konventionelle Insulintherapie (CT) mit zweimal täglich Mischinsulin.
Eine intensivierte Insulintherapie ist immer dann indiziert, wenn eine besonders flexible Lebensweise gewünscht wird, die Therapieziele nicht erreicht werden oder aber die Blutzuckereinstel-lung wegen häufiger Hypoglykämien suboptimal ist.
Fazit: Auch in diesem Fall werden die klugen und betuchteren Patienten zu ihrem Recht kommen, die anderen nicht. Es ist nämlich geboten, wirklich mit diesen Richtlinien in der Hand mit seinem Arzt zu sprechen und bei Nichtbeachtung der Standards notfalls zu klagen.
Dr. T. U. Keil
