Die Sparer wetzen die Scheren

Das ist politischer Beißzwang. Dagegen helfen weder Zähneputzen noch Wadenwickel. Es helfen nur Reformen– und die werden kommen.“ Klaus Vater „verkauft“ Zuversicht. Der ehemalige Sprecher Walter Riesters und nach Neuordnung des Ministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) neue Pressesprecher Ulla Schmidts hat eine ganz eigene Art, auf öffentlich geäußerte Bedenken gegen das „Eckpunktepapier zur Modernisierung des Gesundheitswesens“ seiner Ministerin zu reagieren.

Anlass für die harschen Sätze des BMGSSprechers war in diesem Fall die ebenfalls deutliche Kritik des Vorstandsvorsitzenden der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), Dr. Rolf-Jürgen Löffler: „Das ist keine Reform. Es fehlen zielführende Ansätze für eine dauerhaft finanzierbare Gesundheitsversorgung,“ monierte der KZBVObere das Eckpunktepapier der Ministerin. Die einseitige Betrachtung der Ausgabenseite ohne die Finanzreform der Rürup-Kommission sei unrealistisch, das Zeitmanagement der Ministerin schlecht, von Qualität könne bezüglich der Eckpunkte weder „organisatorisch noch inhaltlich“ die Rede sein. „Frau Schmidt ist auf dem falschen Dampfer“, warnte Löffler erneut vor der deutlich erkennbaren konzeptionellen Hilflosigkeit einer zurzeit wieder einmal stark in Bedrängnis geratenen Ministerin.

Die „Eckpunkte zur Modernisierung des Gesundheitswesens“, von den meisten Krankenkassen und den Gewerkschaften wie gewohnt gefeiert, von den Heilberufen, wirtschaftlicher Fachwelt und oppositionellen Parteien überwiegend heftig kritisiert, bringen – auch wenn der Pressesprecher des BMGS einen anderen Eindruck erwecken will – in der Tat nichts Überraschendes. Das Papier ist ein Sammelsurium bereits in SPDKreisen diskutierter Vorschläge.

Das zu teure, wenig wirksame und nicht an den Patienten orientierte, gleichwohl „leistungsfähige Gesundheitswesen“ – mit gleichen Rechten für alle Versicherten, aber einer „Fehl-, Über- und Unterversorgung“ – sei dem ständigen Druck von Lobbyisten und Anbietern ausgesetzt, heißt es in dem Papier der Ministerin zum Status quo vor der versprochenen Reform.

Schmidt will „mehr Qualität, die zu stabilen Beiträgen führt“. Von ihrem Konzept „profitieren“ die Patienten also „doppelt“, wirbt die Ministerin. Sie will Qualitätswettbewerb unter Krankenkassen und Leistungserbringern, mehr Entscheidungsmöglichkeiten für Versicherte, von denen „gesunde wie kranke gleichzeitig profitieren“, und ein besseres Preis-/Leistungsverhältnis. Die eher schlaglichtartig formulierten, wenig konkreten Maßnahmen im Einzelnen:

• Stärkung von Patientensouveränität und -rechten durch– Verbesserung der Transparenz in der Leistungserbringung,– Beteiligung an den Entscheidungsprozessen über Informations- und Anhörungsrechte beim „Zentrum für Qualität in der Medizin“ und in den Bundesausschüssen,– die Etablierung eines Patientenbeauftragten auf Bundesebene;

• Verbesserung der Patientenversorgung durch– Verpflichtung von Ärzten und Zahnärzten zur Fortbildung und Verbesserung des Qualitätsmanagements in Arztpraxen,– Gründung eines „Deutschen Zentrums für Qualität in der Medizin“ als „Stiftung Warentest im Gesundheitswesen“ (sic! Wer oder was ist da „Ware“), das sich mit besserer Patienteninformation, Entwicklung von Behandlungsleitlinien, Einführung von Kosten- Nutzen-Bewertungen von Arzneimitteln befasst,– Verbesserung der Arzneimittelsicherheit;

• Verbesserung der Transparenz und modernes Informationsmanagement durch– die Einführung einer Patientenquittung,– einer elektronischen Gesundheitskarte bis zum Jahr 2006,– Abrufbarkeit von Empfehlungen des „Zentrums für Qualität in der Medizin“,– und Zusammenführung der Leistungsund Abrechnungsdaten „unter Wahrung des Datenschutzes“;

• Entscheidungsfreiheit für Versicherte Durch– Boni für erfolgreiche Teilnahme an qualitätsgesicherten Präventionsprogrammen oder regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen,– Anreize für die „freiwillige“ Inanspruchnahme des Hausarztmodells,– Neuregelung der Zuzahlungsmodalitäten auf Basis wirtschaftlichen oder gesundheitsbewussten Verhaltens;

• Modernisierung der Versorgung und „Erweiterung“ (sic!) der freien Arztwahl durch– „gemeinsame Verantwortung“ von Kassen und Vertragsärzten für die Sicherstellung,– Ergänzung der Kollektivverträge mit Einzelverträgen,– Teilöffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgung,– Errichtung von Gesundheitszentren (nach Muster der aus DDR-Zeiten bekannten Polikliniken);

• „Weiterentwicklung“ des ärztlichen Vergütungssystems durch– Anreize für Hausärzte zur „qualitätsgesicherten Behandlung“ sowie– Fallpauschalen und Komplexgebühren für fachärztliche Leistungen und ambulante Operationen;

• Verbesserung der Arzneimittelversorgung durch– Bewertung von Kosten/Nutzen durch das „Zentrum für Qualität in der Medizin“,– Liberalisierung der Preisgestaltung,– Aufhebung des Mehrbesitzverbotes im Apothekenrecht unter Gewährleistung wohnortnaher Versorgungsowie– die Zulassung von Versandapotheken;

• Schaffung eines leistungsfähigen Managements durch– „Modernisierung und Professionalisierung“ der KV- und KZV-Organisationsstrukturen,– „schnellere Konfliktlösung“ in der Selbstverwaltung,– Publizitätspflicht der Vorstandsgehälter und Aufwandsentschädigungen der Kassen und KVen.

Nur zwecks besserer Lesart: Ulla Schmidts persönlicher, fast omnipräsenter Berater Prof. Karl Lauterbach hat übrigens wegen der vielfachen Spekulationen inzwischen dementiert, dass er die Leitung des neuen Superinstitutes „Zentrum für Qualität in der Medizin“ tatsächlich anstrebt. Gleichzeitig hat auch das Ministerium verlauten lassen, dass das Institut entsprechende Staatsferne aufweisen müsse. Und schon diskutieren die Selbstverwaltungen des Gesundheitswesens über mögliche Konzepte.

Darüber hinaus lässt das Eckpunkte- Papier auch nicht aus, dass Ulla Schmidt durch Errichtung von Prüf- und Ermittlungseinheiten bei den Krankenkassen und Verschärfung der Sanktionen im Heilmittelwerbegesetz vor den „sich häufenden“ Fällen von „Missbrauch und Korruption“ Schutz schaffen will.

Nicht falsch sind wohl die Allgemeinplätze aus dem Resümee der Ministerin, dass „nur ein wirtschaftlich produktives Gesundheitswesen auch eine ‘Jobmaschine’ ist, die bestehende Arbeitsplätze sichert und neue schafft“ und „nur ein effizienter Einsatz von Mitteln angemessene Arbeitsbedingungen und eine leistungsgerechte Honorierung“ gewährleistet. Ebenfalls wahr: „Wer notwendige Veränderungen blockiert, gefährdet das Gesundheitswesen als Herzstück des Sozialstaates.“

Doch was wirklich „notwendig“ ist und wer hier eigentlich „blockiert“, darüber scheiden sich die politischen Geister, selbst innerhalb der eigenen Fraktion. Offen opponiert hat inzwischen der vom alten gewerkschaft- lichen SPD-Flügel schon immer kritisch beäugte SPD-Abgeordnete Eike Hovermann. Der seit 1995 für die SPD im Bundestag agierende MdBler hat – mit einer noch anonymen Gruppe im Hintergrund – offen gegen die zwischen gewerkschaftlichen Ideologien und ökonomischem Denken hin und her lavierende Ministerin opponiert.

Hovermanns Kreis will ein Einfrieren der Arbeitgeberbeiträge auf die Hälfte des derzeitigen durchschnittlichen Beitragssatzes, plädiert für mehr Selbstbeteiligung der Versicherten sowie eine Neudefinition des Solidaritätsgedankens. Der Weg der Beitragserhöhungen sei ausgereizt, zitiert das Magazin Focus aus dem Papier der renitenten SPDler. „Die Vorschläge“, so versichert der Querdenker Hovermann, dessen Hintermänner sich zurzeit noch nicht „outen“ wollen, „stoßen in der SPD auf mehr Sympathie als viele bislang glauben“. In der Tat hat inzwischen auch Fraktions-Vize Gudrun Schaich-Walch dem Einfrieren des Arbeitgeberanteils ihre Stimme gegeben und offen gegen die Gesundheitsministerin opponiert. Die Vorschläge könnten es dem neben Ulla Schmidt zweiten Superminister des Kabinetts, Wolfgang Clement, bei seiner Zielsetzung leichter machen: Der ehemalige Regierungschef Nordrhein Westfalens will den Beitrag der gesetzlichen Krankenversicherung auf die auch von der CDU/CSU-Fraktion avisierte Höhe von 13 Prozent reduzieren. Andreas Storm, Gesundheitsexperte der CDU/CSU-Fraktion, sieht bereits ein Aufweichen der harten Regierungsfront gegen die Vorschläge der Opposition.

Auch die Grünen, in den letzten Wochen innenpolitisch wie die FDP eher still, haben angesichts dieser Streitlage wieder ein wenig Mut geschöpft. „Es ist gut, dass in die SPD beim Thema Gesundheit endlich Bewegung kommt und langjährige Dogmen hinterfragt werden,“ erklärte die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Biggi Bender, der Berliner Zeitung. Die ehemals alternativen Mitregierer sind die immer wieder praktizierten kleinen Reparaturmaßnahmen inzwischen leid, kommentiert jedenfalls deren Fraktionschefin Katrin Göring- Eckardt die Politik Ulla Schmidts. Die Grünen können sich durchaus das von der SPD-Ministerin abgelehnte Kopf-Pauschalen- Modell, das als Vorschlag aus der Rürup-Kommission bekannt wurde, vorstellen.

Also kein leichter Stand für die zweite Gesundheitsministerin der Regierung unter Gerhard Schröder. Dabei war das Eckpunktepapier als Versuch eines Befreiungsschlages für die Superministerin durchaus notwendig: Vom Bundeskanzler zur Schnelligkeit gezwungen wollte sie mit dem vom 5. Februar datierenden Papier unter dem noch frischen Eindruck der Landtagswahlen zeigen, dass „man verstanden“ habe, dass man daran arbeite, dass es weitergeht. Wie schnell das tatsächlich gehen soll, das hatte auch Ulla Schmidt nicht gewusst: Einer staunenden Ministerin und einem ebenso überraschten Leiter der SPD-seitig eingesetzten Kommission, Prof. Bert Rürup, wurde vom SPD-Generalsekretär Olaf Scholz in aller Öffentlichkeit klar gemacht, dass bis spätestens Sommer der Gesetzesentwurf vorliegen und die Vorstellungen der Rürup-Kommission hier eingearbeitet sein sollten.

Unabhängig vom Zweifel Rürups, ob eine vernünftige Arbeit seiner Kommission bis zu diesem Zeitpunkt geleistet werden kann, dürften die von Scholz geforderten Entscheidungen, die ja auf Grund der Machtverteilung im Bundesrat des Segens der Opposition bedürfen, bis dahin kaum getroffen werden. Die Union jedenfalls wird sich, so versichert der langjährige Gesundheits- Obere der CSU, Horst Seehofer, erst dann auf Gespräche einlassen, wenn Rot-Grün einen Gesetzentwurf vorlegt.

Tatsächlich wähnt Seehofer noch „Lichtjahre“ zwischen den Konzepten von Regierung und Opposition. Die Union werde keine Budgets, Listenmedizin oder Staatsdirigismen mittragen. Im Gegenteil: Selbst Regierungskräfte bescheinigen hinter vorgehaltener Hand dem Gesundheitsausschuss der CDU/CSU Mut bei ihren jetzt verabschiedeten Vorstellungen über die notwendigen Schritte zu einem reformierten Gesundheitswesen. Was will die Union? In ihrem „Beschluss zur Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung“ hat die Fraktion am 12. Februar die Weichenstellungen festgelegt, die– unabhängig von den im Rahmen der Kommission „Soziale Sicherheit“ unter dem ehemaligen Bundespräsidenten Roman Herzog zu beratenden Lösungen für langfristige Herausforderungen – jetzt notwendig sind. Die Vorschläge, deren Programmatik von den CDU-Gesundheitsexperten Annette Widmann-Mauz und Andreas Storm (siehe Interview) in einem Beitrag der Frankfurter Rundschau vom 5. Februar ausführlich vorgestellt wurde, setzen andere Vorzeichen für die Gesundheitsreform als das Schmidtsche „Eckpunktepapier“:

• Begrenzung der Gesamtsozialversicherungsbeiträge auf 40 Prozent der Lohnkosten, Reduzierung des GKV-Beitrages auf 13 Prozent;

• Ausgewogene Verteilung der finanziellen Lasten medizinischen Fortschritts und Alterung der Gesellschaft auf alle Beteiligten des Gesundheitswesens;

• Optimierung von Qualität, Effizienz und Wirtschaftlichkeit durch– eine Verbesserung von Prävention und Gesundheitsförderung durch Bonussysteme,– Transparenz mittels Patientenquittung und der Wahlmöglichkeit zur Kostenerstattung,– freie Arzt- und Krankenhauswahl,– Entscheidungsfreiheit der Versicherten bei den Versicherungskonditionen,– Stärkung der Mitwirkungs- und Beteiligungsrechte von Patienten und Versicherten, vor allem in den Selbstverwaltungen der Krankenkassen,– mehr Wettbewerb und Flexibilität zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern mit dem Ziel einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung, damit auch Abschaffung aller Budgetierungen,– stärkere Orientierung der Leistungsvergütung an Qualitätsmerkmalen,– Abbau des Ärzte- und Pflegekräftemangels in Krankenhäusern und Heimen,– Verbesserung der Arbeitsbedingungen für motivierte und qualifizierte Leistungserbringer,– Abbau von Bürokratie und Rückführung der Verwaltungskosten,– gerechtere, einfachere und transparentere Gestaltung des Risikostrukturausgleichs, stärkere Belohnung sparsamen Wirtschaftens einzelner Kassen;

• Herausnahme der Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben aus der solidarischen Krankenversicherung und Prüfung einer sachgerechten Finanzierungslösung, keine Verschiebebahnhöfe zur Entlastung des Bundeshaushaltes, Reduzierung der Mehrwertsteuer auf Arzneimittel und Zahnersatz;

• Ergänzung der paritätisch finanzierten Sozialversicherungsbeiträge durch mehr Eigenverantwortung;

• Angemessene Selbstbeteiligung bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (mit Schutzklauseln für Kinder und Einkommensschwache) durch verhaltenssteuernde und zielgerichtete Zuzahlungen oder Einführung sozial gestaffelter Selbstbehalte;

• Zum vielfach unreflektiert kritisierten Vorschlag der Prüfung einer Herausnahme der Zahnbehandlung aus dem Leistungskatalog heißt es wortwörtlich: „Wenn durch die vorgenannten Maßnahmen eine deutliche Beitragssenkung erreicht wird, erhalten die Versicherten finanzielle Spielräume. Somit ist eine schrittweise mittelfristige Übertragung der zahnmedizinischen Leistungen in die vollständige Eigenverantwortung der Versicherten durch eine Zusatzversicherung unter Beachtung des Vertrauensschutzes für ältere Versicherte zu prüfen. In diesem Bereich hat – stärker als in vielen anderen Bereichen des Gesundheitswesens – die Eigenverantwortung bereits heute einen hohen Stellenwert, denn durch regelmäßige Zahnpflege und Prophylaxe können Erkrankungen und nachfolgende aufwändige Behandlungen in aller Regel vollständig vermieden werden. Auch ältere Versicherte, die jahrelang Beiträge in die GKV eingezahlt haben, können weiterhin auf eine ausreichende und qualitativ hochwertige zahnmedizinische Versorgung vertrauen.“

• Festschreibung des prozentualen Arbeitgeberbeitrages, um das kontraproduktive Ansteigen der Lohnnebenkosten zu vermeiden;

• Gleichbehandlung von GKV-Versicherten und Sozialhilfeempfängern, die Krankenhilfe erhalten, über eine Reform von Sozialhilfe und gesetzlicher Krankenversicherung. Auf der Grundlage dieser Forderungen will die Union über eine Mitwirkung am Reformprozess entscheiden, sobald ein „Gesetzentwurf zur Lösung der qualitativen und finanziellen Probleme der GKV“ vorliegt.

Deutschlands Zahnärzteschaft hat den Vorschlag der CDU, die zahnärztliche Behandlung einschließlich Zahnersatz aus dem GKV-Leistungskatalog auszugliedern und in die Eigenverantwortung der Versicherten zu überführen, jedenfalls ausdrücklich begrüßt. In einer gemeinsamen Pressemitteilung haben Bundeszahnärztekammer, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Freie Verband Deutscher Zahnärzte allerdings auch die Voraussetzung für diesen Schritt genannt: Die dadurch eingesparten Beiträge müssten dann den Versicherten zur Verfügung gestellt werden, damit sie ihr Erkrankungsrisiko auch privat absichern können.

Bedenken innerhalb der CSU – Bayerns Ministerpräsident Edmund Stoiber soll angesichts der anstehenden Wahlen in Bayern angedeutet haben, dass er die GKV-Leistungsausgrenzung so nicht mittragen könne – wurden durch den Formulierungszusatz, dass man diesen Schritt prüfen wolle, vorerst beseitigt. Damit steht das Konzept der Opposition. Und wie geht es jetzt weiter?

Grundsätzlich hatte sich die Fraktionsspitze der CDU/CSU für Gespräche zu den großen Fragen der Reform bereit erklärt. Bisher, so heißt es, hätten sich der Bundeskanzler und Fraktionschefin Angela Merkel eine halbe Stunde über das Vorgehen in Sachen gemeinsamer Sozialreformen unterhalten. Wohin die Reise im Falle gemeinsamer Verhandlungen gehen könnte, so sich die unterschiedlichen Interessen im Regierungslager auf einen gemeinsamen Nenner bringen lassen, steht zurzeit aber noch in den Sternen. Vollkommene Abwehr gegen das oppositionelle Konzept kommt derzeit aus den Reihen der Gewerkschaften und dem von ihnen getragenen Parteiflügel der SPD. Die stellvertretende Vorsitzende des Deutschen Gewerkschaftsbundes, Ursula Engelen-Kefer, hat die Bundesregierung bereits davor gewarnt, über den Ausstieg aus der paritätischen Finanzierung mit der Opposition zu verhandeln. Notfalls seien die Gewerkschaften in dieser Frage auch zu einer Mobilisierung bereit. Erbitterter Widerstand und Proteste dort, wo die SPD der Union zu weit entgegen kommt. Ein Arbeitskampf, um Überkommenes zu bewahren?

Diesen internen Streit muss die SPD erst einmal führen und erfolgreich beenden. Erst dann wird sich zeigen, ob das Konzept von Ulla Schmidt überhaupt Verhandlungsgegenstand zwischen Regierung und Opposition werden kann. Die Zerreißprobe steht noch bevor.