Pseudozysten des Unterkiefers

Die solitäre Knochenzyste ist eine expansiv wachsende, nicht tumoröse Osteolyse, die immer einkammerig und mit seröser Flüssigkeit oder Luft gefüllt ist [Adler & Riede 1995, Mittermayer 1993]. Sie ist meist im Corpus mandibulae lokalisiert. Klinisch, das heißt intraoperativ, fehlt ein epithelialer Balg; bei vorsichtiger Präparation findet sich aber regelmäßig eine feine, bindegewebige Auskleidung der Knochenhöhle. In der Literatur wird sie auch häufig als einfache, traumatische oder juvenile Knochenzyste bezeichnet.

Die solitäre Knochenzyste wird am häufigsten im zweiten Lebensjahrzehnt beobachtet, wurde aber auch schon bei älteren Patienten beschrieben. Männliche Patienten sind mit einer Disposition von 1,4:1 häufiger betroffen als weibliche. Prädilektionsort sind die proximalen Humerus- und Femurmetaphysen [Adler & Riede 1995, Remagen et al. 1980]. Im Kieferbereich kommt die solitäre Knochenzyste seltener vor [Berthold et al. 1987, Kaugars & Cale 1987, Prein et al. 1985]. Vorzugsweise tritt sie in der Molaren- und Prämolarenregion des Unterkiefers auf, in wenigen Fällen auch im anterioren Bereich und selten im Oberkiefer [Copete et al. 1998, Kaugars & Cale 1987]. Wegen ihrer Symptomarmut wurde die Veränderung früher selten entdeckt und daher im Kiefer als Rarität betrachtet. Seit der Einführung einfach anzufertigender Übersichtsaufnahmen wird sie dagegen häufiger beschrieben und ist nicht so selten, wie bisher angenommen [Prein et al. 1985].

Das Synonym traumatische Knochenzyste zeigt, dass man lange Zeit ein Trauma für die Ursache hielt. Es ist aber bis heute unklar, auf welche Weise ein Trauma eine zystische Degeneration des Knochens verursachen könnte. Man vermutet heute eher eine lokale Wachstumsstörung oder eine posttraumatische Resorptionsstörung [Mittermayer 1993, Jaffe 1953].

Die solitäre Knochenzyste ist meist symptomlos und wird daher in der Regel als Zufallsbefund entdeckt [Neukam & Becker 2000, Copete et al. 1998]. Sie ist stets einkammerig und wird lediglich von einer sehr dünnen, grauweißlichen, rötlichen oder bräunlichen Bindegewebsschicht ausgekleidet. Ein Durchbruch in das umgebende Weichgewebe wurde bisher nicht beobachtet [Horch 1995, Prein et al. 1985]. Schmerzen, Schwellungen, Wurzelresorptionen, Verdrängungen oder Überempfindlichkeiten von Zähnen sind selten und wurden nur in Einzelfällen beschrieben [Copete et al. 1998]. Der Sensibilitätstest benachbarter Zähne ist positiv [Rosen et al. 1997, Beasley 1992, Cowan 1980], was den nicht odontogenen Ursprung bestätigt. Sie kann gelegentlich beträchtliche Ausmaße annehmen [Freedman & Beigleman 1985, Patrikiou et al. 1981]. Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungs- gebiet des Nervus alveolaris inferior wurden bisher sehr selten beschrieben, bei postcaniner Lokalisation jedoch wurde der Nervus alveolaris inferior vereinzelt freihängend im Knochenhohlraum gefunden [Rosen et al. 1997, Precious & McFadden 1984, Patrikiou et al. 1981].

Im Röntgenbild zeigt sich eine scharf begrenzte, unilokuläre Osteolyse [Reichart & Philipsen 1999]. Da die solitäre Knochenzyste von schmalen Pseudosepten durchzogen sein kann, erscheint sie manchmal jedoch fälschlicherweise mehrkammerig. Die Kortikalis ist von innen her verschmälert, jedoch nirgends durchbrochen (Abb. 1). Die Wurzeln der Nachbarzähne können in die Zyste hineinragen (Abb. 2); der Parodontalspalt bleibt meist durchgehend verfolgbar. Radiologisch kann die solitäre Knochenzyste eine radikuläre Zyste vortäuschen; die erhaltene Vitalität der Zähne ermöglicht jedoch eine Abgrenzung [Düker 1992].

Da die Zysten-Hohlräume ungefüllt sind, ist es schwierig, Material zur histologischen Untersuchung zu gewinnen. Daher sollte ein das Lumen begrenzender Teil des Knochens entnommen werden, was am besten mit Trepanbohrern gelingt. Die Zysteninnenwand ist mit einer dünnen Bindegewebsschicht ausgekleidet [Adler & Riede 1995]. Riesenzellen des Osteoklasten-Typs werden zwischen Bindegewebsschicht und Knochen beobachtet [Reichart & Philipsen 1999, Jundt et al. 1997, Horch 1995, Prein et al. 1985]. Die Bindegewebsschicht wird von einer undifferenzierten Zellschicht gegen den Hohlraum begrenzt; es sind auch entzündliche Infiltrate in der Wand nachweisbar [Jundt et al. 1997].

Die wichtigste Differentialdiagnose ist – neben einer odontogenen Zyste – die aneurysmatische Knochenzyste. Insbesondere dann, wenn viele Riesenzellen nachweisbar sind, können diese beiden Pseudozysten gegebenenfalls verwechselt werden. Ebenso muss sowohl das zentrale Riesenzellgranulom, als auch das reparative Riesenzellgranulom in Erwägung gezogen werden. Allerdings kommt es bei der solitären Knochenzyste äußerst selten zur Verdrängung oder Lockerung von Zähnen [Jundt et al. 1997]. Die solitäre Knochenzyste kann gelegentlich Ähnlichkeit mit dem eosinophilen Granulom oder fibroossären Läsionen haben [Düker 1992]. Eine sichere differentialdiagnostische Abgrenzung von andersgearteten Neoplasien ist ohne operative Exploration nicht möglich [Jend-Rossmann 1985]. Hilfreich bei der Differentialdiagnose ist sicher die Beachtung des Alters des Patienten. Findet sich eine derartige Strahlentransparenz im zweiten Dezennium bei gesunder Dentition, subjektiver Beschwerdefreiheit und blandem klinischem Befund, ist als ehestes an eine solitäre Knochenzyste zu denken.

Eine chirurgische Eröffnung ist ausreichend, da das in der Höhle entstehende Blutkoagulum in der Regel zu einer Verknöcherung und somit zur Ausheilung führt [Neukam & Becker 2000, Reichart & Philipsen 1999]. Im Einzelfall kann der Knochenhohlraum mit geeigneten Füllmaterialien (Abb. 3 bis 5) oder mit autogenem Vollblut aufgefüllt werden [Precious & McFadden 1984]. Bei Lokalisation der Zyste in den Extremitäten hat sich die Injektion einer Kortisonlösung in den Hohlraum bewährt: Vor allem bei jungen Patienten wird auf diese Weise eine schnelle, spontane Reossifikation beobachtet [Jundt et al. 1997]. Es wurden auch Spontanremissionen bei Patienten unter 20 Jahren beschrieben, wobei der Knochen nach Ausheilung in der betroffenen Region jeweils etwas dichter strukturiert erschien als in der Umgebung [Sapp & Stark 1990, Pogrel 1987, Cowan 1980]. Bei fehlender Symptomatik und bei jungen Patienten kann somit gegebenenfalls eine mögliche Spontanremission abgewartet werden.

Die Prognose ist sehr gut, es kann mit einer knöchernen Regeneration nach operativer Eröffnung gerechnet werden [Fischer-Brandies & Dielert 1985]. Regelmäßige radiologische und klinische Kontrollen einschließlich Sensibilitätstests benachbarter Zähne sollten über mindestens fünf Jahre postoperativ erfolgen [Abbott 1992, Freedman & Beigleman 1985].

Die aneurysmatische Knochenzyste ist eine gutartige Osteolyse, die bei größerer Ausdehnung nicht nur intraossär, sondern auch extraossär lokalisiert sein kann. Sie wächst tumorähnlich und besteht aus kavernösen Hohlräumen, Riesenzellen und Osteoid [Adler & Riede 1995, Mittermayer 1993]. In der Literatur wird sie auch als subperiostales Knochenaneurysma, benignes Knochenaneurysma und hämorrhagische Knochenzyste bezeichnet.

Die aneurysmatische Knochenzyste wird bei Patienten unter 30 Jahren am häufigsten beobachtet [Neukam & Becker 2000, Reichart et al. 1999, Adler & Riede 1995]. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen [Horch 1995, Gruskin & Dahlin 1968]. Bevorzugte Lokalisationen sind die Metaphysen der langen Röhrenknochen und die Wirbelkörper. In nur ein bis drei Prozent der Fälle befinden sich aneurysmatische Knochenzysten im Gesichtsskelett und hier vor allem in der Molarenregion des Unterkiefers [Gorlin 1970].

Der Ursprung der aneurysmatischen Knochenzyste ist nicht genau bekannt [Horch 1995]. Diskutiert werden eine lokale Kreislaufstörung mit Erhöhung des venösen Drucks und resultierender Erweiterung des vaskulären Raums oder eine Gefäßentwicklungsstörung – ähnlich einem Aneurysma – mit nachfolgender Knochenzerstörung [Mittermayer 1993]. Da das Blut in der Zyste nicht koaguliert ist, wird angenommen, dass das Blut darin fließen kann. Der Blutfluss ist jedoch zu gering, um Geräusche hervorzurufen, wie man sie manchmal bei intraossären Hämangiomen auskultieren kann [Sapp et al. 1997]. Bei der chirurgischen Eröffnung ist im Gegensatz zu intraossären Hämangiomen auch kein arterielles Blut zu aspirieren [Motamedi & Yazdi 1994].

Im Gegensatz zur solitären Knochenzyste zeigt die aneurysmatische Knochenzyste eine deutliche Symptomatik mit derber, sich rasch vergrößernder Schwellung und Schmerzen [Neukam & Becker 2000, Jundt et al. 1997]. Bei ausgedehnten Zysten kann es infolge der Expansion zur Kippung, Verdrängung und Lockerung von Zähnen kommen. Deren Vitalität bleibt jedoch erhalten. Bisher sind auch keine Sensibilitätsstörungen des Nervus alveolaris inferior beschrieben worden. Die Wachstumsgeschwindigkeit kann sehr unterschiedlich sein: Manche Zysten bleiben jahrelang unverändert bis sie dann schließlich rasch an Größe zunehmen [Spjut et al. 1971]. Sie können zentral im Knochen oder exzentrisch liegen [Morgenroth et al. 1996, Horch 1995]. Bei zentraler Lokalisation kommt es zu einer kugeligen Knochenauftreibung mit zum Teil vollständiger Zerstörung der Kortikalis, was einen malignen Tumor vortäuschen kann. Exzentrisch gelegene Läsionen schieben das reaktiv verdickte Periost vor sich her, ohne es zu durchbrechen [Jundt et al. 1997, Prein et al. 1985]. In fünf Prozent aller Fälle kann es zur pathologischen Fraktur der Mandibula kommen [Adler & Riede 1995].

Auf dem Röntgenbild zeigt sich eine meist unilokuläre Aufhellung, gegebenenfalls mit internen Septen, sowie eine ballonartige Auftreibung der Kompakta. Oft ist eine wabige, seifenblasenartige Zeichnung mit unscharfen oder scharfen Randbezirken und diffusen osteosklerotischen Veränderungen im umgebenden Knochen erkennbar [Neukam & Becker 2000, Reichart & Philipsen 1999, Horch 1995, Düker 1992]. Bei schnellem Wachstum kann die scharfe Begrenzung fehlen, wodurch der Eindruck eines Malignoms entsteht [Jundt et al. 1997]. Nicht selten durchbricht die Osteolyse die Kortikalis [Adler & Riede 1995] (Abb. 6 bis 8). Typisch sind auch Wurzelresorptionen benachbarter Zähne [Düker 1992]. Wächst die aneurysmatische Knochenzyste über die Begrenzung des Knochens hinaus, kann die Abgrenzung gegenüber der Umgebung nur mit Hilfe eines Computertomogramms erfolgen [Prein et al. 1985]. Die Zystenwand besteht aus fibrösem Bindegewebe unterschiedlicher Dichte, welches mit einer flachen undifferenzierten Zelllage an die blutgefüllte Höhle grenzt. Gefäßwandstrukturen sind nicht nachzuweisen.

Unter der Oberfläche größerer Zystenräume kann sich primitives Faserosteoid in einer schmalen Lamelle entwickeln [Jundt et al. 1997]. Wenn auch reichlich Riesenzellen und größere solide Gewebebezirke beobachtet werden, kann die Abgrenzung gegen ein Riesenzellgranulom schwierig sein. Lokal infiltrierendes Wachstum (tumorähnlich) in die benachbarte Spongiosa wird beobachtet [Reichart & Philipsen 1999, Jundt et al. 1997, Prein et al. 1985, Horch 1995].

Odontogene Zysten, Hämangiome, Riesenzellgranulome, eosinophile Granulome, Myxome, Ameloblastome oder Metastasen können vor allem bei zentraler Lokalisation ein ähnliches radiologisches Erscheinungsbild haben [Prein et al. 1985]. Die histologische Untersuchung ist hier also ausschlaggebend. Histologisch kann die Läsion mit einem zentralen Riesenzellgranulom verwechselt werden. Gegebenenfalls deutet dies auf eine enge Verwandtschaft der Veränderungen hin, da beide als überschießende reparative sekundäre Reaktion auf eine primäre intraossäre Blutung einzuordnen sind [Remagen et al. 1980, Spjut et al. 1971]. Histologisch kann auch die Abgrenzung gegen Gefäßtumoren Schwierigkeiten bereiten [Prein et al. 1985].

Die chirurgische Revision mit vollständiger Exkochleation ist als Behandlung ausreichend [Reichart & Philipsen 1999, Motamedi & Yazdi 1994]. Bei großen Osteolysen kann eine vorherige Embolisation erforderlich sein, um stärkere Blutungen zu verhindern; eine zuvor durchgeführte Angiographie kann hier hilfreich sein [Neukam & Becker 2000, Morgenroth et al. 1996]. Je nach Defektgröße ist meist das anschließende Auffüllen mit autologer Spongiosa oder Kollagen ausreichend [Jundt et al. 1997].

Nur bei ausgedehnten Defekten oder Mehrfachrezidiven wird eine Kieferteilresektion empfohlen [Sander et al. 1990].

Ein intensives Recall über viele Jahre hinweg ist aufgrund möglicher Rezidive erforderlich. Rezidive sollten deutlich radikaler operiert werden, da sich die Läsion lokal aggressiv verhält und die Rezidivquote (bis zu 20 Prozent) in Zusammenhang mit der Radikalität der chirurgischen Entfernung steht [Reichart & Philipsen 1999, Jundt et al. 1997].

Die auch als idiopathische Knochenhöhle, statische Knochenhöhle oder Stafne-Zyste bezeichnete linguale Eindellung des Unterkiefers in der Kieferwinkelgegend ist weder eine Zyste noch eine Veränderung, der ein Krankheitswert zukommt. Sie stellt sich jedoch radiologisch wie eine Zyste dar.

Die Veränderung wird am häufigsten im vierten und fünften Lebensjahrzehnt beobachtet [Neukam & Becker 2000]. Extrem selten ist sie auch bei Kindern beschrieben worden [Hansson 1980]. Möglicherweise tritt sie weitaus häufiger auf, als bisher angenommen, da sie sich aufgrund ihrer Lage nahe dem Kieferwinkel nur auf extraoralen Übersichtsaufnahmen darstellt und auf intraoralen Aufnahmen nicht zu sehen ist.

Die Herkunft der latenten Knochenhöhle ist bisher nicht genau geklärt [Neukam & Becker 2000, Horch 1995]. Vermutlich ist sie eine durch die Weichteile hervorgerufene Druckatrophie der Knochenoberfläche. Als Auslöser käme hier ein auf den Unterkiefer drückender Anteil der Glandula submandibularis in Frage. Ebenso könnten funktionell bedingte Umbauvorgänge im Knochen zu dieser Einziehung führen [Reichart & Philipsen 1999, Dielert & Fischer- Brandies 1985]. Die bukkale Knochenlamelle ist bei großer Ausdehnung häufig nur papierdünn; die Kompakta des Unterkieferrandes bleibt erhalten [Horch 1995]. Sie stellt einen Locus minoris resistentiae am Unterkiefer dar und kann bei großen Defekten zu Frakturen führen [Horch 1995].

Es werden keine charakteristischen Symptome beschrieben, die Veränderung wird oft als Zufallsbefund entdeckt [Horch 1995].

Im Röntgenbild zeigt sich eine rund-ovale Aufhellung von ein bis drei Zentimetern Durchmesser, die in keinem Zusammenhang mit dem Zahnsystem steht [Neukam & Becker 2000, Horch 1995]. Die Aufhellung erscheint gleichmäßig, liegt vor dem Kieferwinkel unterhalb des Mandibularkanals und ist scharf begrenzt [Düker 1992] (Abb. 9, 10).

Die Einziehung enthält meist Speicheldrüsengewebe, kann aber auch leer sein beziehungsweise lymphatisches oder Bindegewebe enthalten.

Das Speicheldrüsenadenom und das eosinophile Granulom können ein ähnliches radiologisches Erscheinungsbild haben. Odontogene Tumore können ausgeschlossen werden, da diese meist oberhalb des Mandibularkanals auftreten. Dem eosinophilen Granulom, dem reparativen Riesenzellgranulom sowie den Knochentumoren fehlt die periphere Knochenlamelle [Düker 1992].

Die Veränderung besitzt keinerlei Krankheitswert und vergrößert sich nicht; sie muss daher nicht chirurgisch therapiert werden. Zur eindeutigen Diagnosestellung kann die Sialographie der Glandula submandibularis und/oder ein CT/Tomogramm/ MRI herangezogen werden [Neukam & Becker 2000, Reichart & Philipsen 1999] (Abb. 11). Die operative Intervention ist nur in Einzelfällen aus differentialdiagnostischen Erwägungen indiziert, da manche zentrale Kiefertumoren radiologisch ähnlich imponieren können [Morgenroth et al. 1996, Horch 1995].

Pseudozysten werden häufig als Zufallsbefund vor oder während einer kieferorthopädischen Therapie bei der Anfertigung von Panoramaschichtaufnahmen beobachtet. Auf intraoralen Einzelzahnfilmen oder Bissflügelaufnahmen werden sie meist nur angeschnitten abgebildet. In einem solchen Fall ist dann eine weitere radiologische Diagnostik mittels Panoramaschichtaufnahme erforderlich. Bei radiologischem Verdacht auf eine Pseudozyste sollten auch immer weitere Aufnahmen in einer zweiten Ebene angefertigt werden. Eine sichere differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber malignen Neoplasien ist allerdings durch bildgebende Verfahren allein nicht immer möglich. Endgültige Sicherheit kann nur eine Biopsie beziehungsweise operative Entfernung mit anschließender pathohistologischer Untersuchung bieten. Die Indikation hierfür sollte aber nur nach eingehender nicht invasiver Untersuchung und sorgfältiger radiologischer Darstellung gestellt werden.

Dr. Susanne NaumannPriv.-Doz. Dr. Andreas FilippiKlinik für zahnärztliche Chirurgie, - Radiologie,Mund- und KieferheilkundeZentrum für Zahnmedizin der UniversitätBasel

Korrespondenzadresse:Priv.-Doz. Dr. Andreas FilippiKlinik für zahnärztliche Chirurgie, - Radiologie,Mund- und KieferheilkundeZentrum für Zahnmedizin der UniversitätBaselHebelstraße 3, CH-4056 BaselE-Mail:andreas.filippi@unibas.ch

Aus: SSO Schweizer Monatsschriftfür Zahnmedizin 112,1019-1030 (2002).Dieser Beitrag erscheint mitfreundlicher Genehmigungdes Verlags