Stupsnase ist out

Eine Rhinoplastik ist eine korrektive Nasenoperation mit dem Ziel einer funktionellen und/oder kosmetischen Verbesserung. Sowohl die funktionellen Störungen – also die Nasenatmungsbehinderung – als auch der Wunsch nach Veränderung des äußerlichen Erscheinungsbildes einer Nase sind häufig. Der kosmetische Aspekt nimmt nach Beobachtung des Verfassers in Deutschland immer noch an Bedeutung zu. Immer mehr weibliche, aber durchaus auch männliche Patienten äußern daher gegenüber dem Hals-Nasen-Ohrenarzt nicht nur den Wunsch nach Behebung ihrer gestörten Nasenatmung, sondern verknüpfen dies mit der Frage nach einer ästhetisch – chirurgischen Korrektur, oder sie tragen den Wunsch nach plastischer Chirurgie unabhängig von Funktionsstörungen vor.

Im Wesentlichen besteht das Gerüst der Nase aus den knöchernen Nasenbeinen, dem knöchernen hinteren Septum, dem knorpeligen vorderen Septum, den Dreiecksknorpeln (auch Seitenknorpel genannt) und den für die Formgebung an der Nasenspitze maßgeblichen Flügelknorpeln mit ihren lateralen und medialen Schenkeln (Abbildungen 1a, b, c).

Die innere Nase wird durch das Septum in zwei Nasenhaupthöhlen unterteilt, die nach dorsal mit den Choanalöffnungen in den Nasopharynx übergehen. In den Nasenhaupthöhlen finden sich jeweils drei im Wesentlichen von den seitlichen Nasenwänden ausgehende Nasenmuscheln, von denen die untere die größte und funktionell bedeutendste ist. Dabei handelt es sich im Grunde um stark vaskularisierte Schwellkörper, die durch ihren Füllungszustand die Luftmenge für die Nasenatmung steuern.

Die Auskleidung der Nase mit Schleimhaut ist für Reinigung, Erwärmung beziehungsweise Abkühlung und Befeuchtung, also für eine Klimatisierung der Atemluft zuständig. Von Bedeutung ist ferner, dass in die Nasenhaupthöhlen die Ostien der Nasennebenhöhlen münden, und für deren Gesundheit ist es wichtig, dass in den Nasenhaupthöhlen keine Obstruktionen vorliegen, die eine Belüftung der Nasennebenhöhlen stören könnten. Insofern ist die Behebung einer behinderten Nasenatmung immer auch eine prophylaktische, manchmal auch sanierende Maßnahme im Hinblick auf Erkrankungen der Nasennebenhöhlen, wie etwa die chronisch polypöse Sinusitis.

Für die äußere Form der Nase sind hauptsächlich die Nasenbeine, der Verlauf der Septumoberkante mit den daran angehefteten Dreiecksknorpeln und die Form der Nasenflügelknorpel maßgeblich. Bestimmte Deformitäten an diesen Gerüststrukturen sind allerdings auch regelmäßig mit Störungen der Nasenatmung verbunden, wie dies etwa bei der Spannungsnase der Fall ist, bei der ein hoher Nasenrücken und Nasensteg mit einer Verengung der Naseneingänge einhergeht. Typische Formveränderungen der Nase, die sich aus einer vom Ideal abweichenden Konfiguration der knorpeligen und knöchernen Gerüstelemente ergeben, sind die Schiefnase, die Höckernase, Langnase, Breitnase und die Sattelnase. Derartige Nasenformen können angeboren oder durch Unfälle, wie die Nasenbeinfraktur, erworben sein. Besondere Abweichungen von der Norm ergeben sich ferner bei angeborenen Fehlbildungen, wie der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, die mit einer typischen spaltseitigen Abflachung des Nasenflügels und anderen Veränderungen einhergeht.

Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass es physiologische Unterschiede in der Nasenform bei weißen Europäern und Nordamerikanern, Schwarzafrikanern, Asiaten und anderen ethnischen Gruppen gibt. Im europäischen und nordamerikanischen Kulturkreis gültige Schönheitsvorstellungen von der Proportionalität einer Nase oder eines Gesichtes orientieren sich naturgemäß an den Profildaten, die bei der weißen Bevölkerung ermittelt werden können; in der rhinochirurgischen Literatur wird dann von „kaukasischer“ Nasenform gesprochen. Für die Einschätzung der Proportionalität eines Gesichtes gibt es eine Vielzahl von Messstrecken und -winkeln mit bestimmten Idealwerten, die an jedem Gesicht ermittelt werden können. Jedoch gilt in der kosmetischen Gesichtschirurgie wie in der Kunst, dass die Schönheit eines Gesichtsausdrucks keineswegs ausschließlich von idealen Messwerten abhängt! Zu bedenken ist auch, dass Vorstellungen über ideale Proportionen Modetrends unterworfen sind und sich im Lauf der Zeit ändern können. So ist die noch zu Zeiten von Marilyn Monroe besonders in USA beliebte, relativ kleine „Stupsnase“ heute für die kosmetische Gesichtschirurgie in aller Welt kein Vorbild mehr.

Eine häufige Ursache oder Mitursache von Nasenatmungsbehinderungen ist das nicht mittig stehende Nasenseptum, also die Septumdeviation. Meist sind die Deformitäten der Nasenscheidewand angeboren. Biegungen oder Spornbildungen des Septum engen dann eine oder beide Nasenhaupthöhlen ein und können auch die Ostien der Nasennebenhöhlen verlegen. Nicht selten bewirken solche Septumdeviationen auch einen äußerlichen Nasenschiefstand, so dass die Korrektur gleichzeitig eine ästhetische und funktionelle Aufgabe erfüllt. Die Operation der Septumdeviation besteht in der submukösen Abtragung von knorpeligen und knöchernen Spornen und der Positionierung von mobilisiertem Knorpel undKnochen in der Mittellinie. Die Schnittführung für diesen Eingriff liegt im Naseneingang vor der Septumvorderkante und ist äußerlich nicht sichtbar.

Eine vielleicht noch etwas häufigere Ursache der behinderten Nasenatmung ist die Nasenmuschelhyperplasie, bei der besonders die unteren Nasenmuscheln in unphysiologischer Weise anschwellen, keine spontane Abschwelltendenz zeigen und damit die Nasengänge obstruieren. Neben entzündlichen und allergischen Ursachen gibt es dieses Phänomen als Folge des Abusus von abschwellenden Nasentropfen oder Sprays, die eigentlich gerade zur Behebung dieses Schwellungszustandes eingesetzt werden – ein Circulus vitiosus. Der Einsatz solcher Nasensprays (Privin) ist deshalb mit größter Zurückhaltung und nur kurzfristig bei akuten Zuständen zu empfehlen. Die operative Behandlung der Nasenmuschelhyperplasie besteht im Wesentlichen in der Volumenreduktion. Die ausgeprägtesten Effekte erzielt man mit der chirurgischen Abschneidung eines Teils der unteren Muschel (Conchotomie; Abb. 2); weniger aggressiv und schonender, allerdings unter Umständen auch weniger effektiv ist die Elektrokauterisation (Muschelkaustik) oder die Laserbehandlung des Nasenmuschelgewebes. Bei allergischen Erkrankungen (Heuschnupfen) kann die als Begleitphänomen auftretende Hyperplasie in günstigen Fällen ausschließlich mit cortisonhaltigen Nasensprays behandelt werden (etwa Nasonex®).

Die Kenntnis dieser Kausalitäten im Zusammenhang mit Nasenatmungsbehinderungen und rhinochirurgischen Eingriffen prädestiniert den Hals-Nasen-Ohrenarzt für korrektive Eingriffe an der Nase, bei denen nicht nur kosmetisch, sondern auch funktionell ein zufrieden stellendes Ergebnis für die Betroffenen von Bedeutung ist. Außer der Septumdeviation und der Nasenmuschelhyperplasie gibt es weitere Ursachen nasaler Obstruktionen, wie etwa die Polyposis nasi, traumatisch bedingte Vernarbungen und Synechien oder Funktionsstörungen der Nasenklappe am Übergangsbereich zwischen Flügel- und Dreiecksknorpel. Die letztgenannte Gruppe erfordert für die Korrektur besondere Kenntnisse und Erfahrungen.

Äußerliche Formveränderungen der Nase, die auch mit Funktionsstörungen einhergehen können, sind außer der Schiefnase vor allem die Sattelnase, die Breitnase und die so genannte Spannungsnase, sowie alle angeborenen oder erworbenen Veränderungen mit einer Stenosierung des Naseneingangs. Erfahrungsgemäß führt es nicht zur Patientenzufriedenheit, wenn durch die Korrektur nur die Form oder nur die Funktion verbessert wird. Insofern suchen sich die Patienten vorzugsweise solche Operateure aus, die Erfahrung in der gesamten Nasenchirurgie haben und daher kosmetische und funktionelle Anforderungen gleichermaßen berücksichtigen.

Die operativen Schritte zur Korrektur der Nasenform betreffen Form verändernde Eingriffe an den Flügelknorpeln (zur Formung der Nasenspitze) und am Septum beziehungsweise den Nasenbeinen (für die Formkorrektur am stabilen Nasengerüst). Grundsätzlich kann man als Zugangswege verschiedene Schnittführungen im Naseninneren („geschlossene Methode“) von einem Zugang unterscheiden, bei dem durch einen quer über den Nasensteg geführten Schnitt die Abhebung der Nasenhaut und Freilegung der erwähnten Strukturen ermöglicht wird („offene Technik“). Die geschlossene Methode (Luxationstechnik; Abb. 3) ist technisch anspruchsvoller und erfordert mehr Erfahrung, erspart aber dem Patienten den – wenn auch kleinen – äußerlich sichtbaren Schnitt am Nasensteg, der im Fall einer Wundheilungsstörung auch gelegentlich als Narbe sichtbar bleibt. Der Verfasser bevorzugt die geschlossene Technik auch für komplexe und ausgedehnte rhinochirurgische Eingriffe sowie Revisionsoperationen.

Um den häufig geäußerten Wunsch nach einer besseren Projektion und Endrundung der Nasenspitze zu erfüllen, müssen die Flügelknorpel mehr oder weniger vollständig freigelegt, durch Inzisionen oder Exzisionen am Knorpel bearbeitet und schließlich mit Hilfe spezieller Nähte in der gewünschten neuen Form fixiert werden. Gelegentlich ist auch zur Betonung der Nasenspitzenkonfiguration das Einbringen von Knorpeltransplantaten aus dem Septum erforderlich. Das stabile Nasengerüst soll meist verkleinert oder verschmälert werden. Dazu wird die Haut abgelöst, bevor mit scharfen Instrumenten beispielsweise ein Höcker in angemessener Höhe reduziert werden kann (Abbildungen 4a, b). Wichtig ist danach die durch gezielten Einsatz des Meißels herbeigeführte Frakturierung der seitlichen Nasenwände (Osteotomie; Abbidung 5), wodurch die Nase verschmälert, das Gerüst in die Mittellinie eingestellt und der Nasenrücken wieder geschlossen werden kann. Bei allen operativen Schritten ist im Interesse eines symmetrischen und ausgewogenen Ergebnisses höchste Präzision gefordert, und der Operateur sollte ein erlerntes oder intuitives Verständnis von der ausgewogenen Proportionalität eines Gesichts im Allgemeinen und der Nase im Besonderen haben. In diesem Zusammenhang ist auf die richtige Proportionierung der Nasenlänge, die günstigste Einstellung des Nasen-Oberlippen-Winkels, eine ausgewogene Projektion des Nasensteges und auf eine Reihe weiterer Details zu achten. Die resorbierbaren intranasalen Nähte, eine Schienung der Nasenscheidewand von innen sowie eine äußerliche Nasenschiene stabilisieren das erzielte Ergebnis für rund sieben bis zehn Tage. Nach Entfernung aller Tamponade- und Schienungsmaterialien wird zu Beginn noch eine gewisse Weichteilschwellung erkennbar sein, die aber nach etwa zwei Wochen abgeklungen ist. Das Ergebnis der Chirurgie kann dann durchaus schon beurteilt werden, wenngleich durch weiteres Abschwellen die Konturen der „neuen Nase“ in den folgenden Monaten sich noch zunehmend deutlicher abzeichnen. Wurden funktionelle Eingriffe im Naseninneren vorgenommen, ist in der frühen postoperativen Phase unbedingt endonasale Pflege erforderlich.

Bei korrektiver Nasenchirurgie betreffen die möglichen Komplikationen sowohl funktionelle als auch kosmetische Aspekte. Ein denkbares Risiko ist die Nachblutung, die vor allem durch Eingriffe an den Nasenmuscheln – insbesondere durch Conchotomie – ausgelöst werden kann. Die dabei eröffneten Gefäße können schon intraoperativ Anlass zur erheblichen Blutung geben, die dann sorgfältig gestillt werden muss. Eine Tamponade verhindert zwar in der Regel die Nachblutung, aber die Patienten müssen auf das Risiko hingewiesen werden. Ungleich seltener sind Nachblutungen nach Septumplastik oder auch in Folge der Osteotomien bei der Rhinoplastik. Bei Einblutung zwischen die Schleimhautblätter nach Septumplastik entsteht das so genannte Septumhämatom, welches zur Obstruktion der Nase führt und mit Wiedereröffnen der Schnittführung, Absaugung und Tamponade behandelt werden muss. Infiziert sich ein Septumhämatom, droht der gefürchtete Septumabszess, der vergleichsweise schnell zum Abbau und damit Verlust von Teilen des Knorpelgerüstes der Nase führen kann. Folgezustände sind die Sattelnase oder Nasenstenosen, deren Korrektur unter Umständen schwierig ist. Insofern ist die rechtzeitige Erkennung und konsequente Behandlung eines Septumhämatoms und besonders Septumabszesses von besonderer Relevanz, allerdings sind diese Komplikationen tatsächlich ausgesprochen selten.

Mit genügender Sorgfalt muss der Patient auch auf die Möglichkeit hingewiesen werden, dass nach äußerlicher Nasenkorrektur eventuell nicht das gewünschte Resultat erzielt wird, die Operation also aus kosmetischer Sicht ein Misserfolg wird. Dabei kann es vorkommen, dass die Meinungen darüber zwischen Arzt und Patient auseinander gehen: Der Patient ist mit dem Ergebnis unzufrieden, während der Chirurg das Resultat nicht kritikwürdig findet. Weitere Unklarheiten können über die Ursachen von unerwünschten Resultaten bestehen. Neben Störungen im Heilungsverlauf, die zum Beispiel zu Asymmetrien, unregelmäßigem Profilverlauf am Nasenrücken oder zum Schiefstand der Nase führen, kann grundsätzlich auch eine unangemessene chirurgische Technik ursächlich für ein unerwünschtes Ergebnis sein. Patient und Arzt müssen in solchen Fällen offen miteinander über die sich ergebende Situation sprechen und insbesondere Einigkeit über das weitere Vorgehen erzielen. Der Operateur wird aus seiner persönlichen Erfahrung heraus zu entscheiden haben, ob er dem Patienten eine Revisionsoperation anbieten möchte, von der er sich eine wirkliche Verbesserung des erzielten Resultates verspricht, ob darauf eventuell besser zu verzichten wäre, oder ob gar ein besonders erfahrener Fachkollege zu Rate zu ziehen ist. In den meisten Fällen empfiehlt es sich, bis zur Entscheidung über eine eventuelle Nachoperation nach kosmetischer Rhinoplastik etwa ein Jahr zu warten, erst dann sieht man deutlich genug, welches Detail überhaupt in welcher Weise einer erneuten Operation zuzuführen ist.

Ausgesprochene Raritäten sind erfreulicherweise die für die betroffenen Patienten katastrophalen Zustände, bei denen es in Folge einer Nasenoperation zum Untergang großer Teile des Nasengerüstes oder narbiger Schrumpfung der Nasenhaut kommt, so dass Korrekturversuche extrem schwierig werden. Derartige Zustände trifft man gelegentlich dann an, wenn an einer Nase nicht nur eine, sondern wiederholt korrektive Rhinoplastiken vorgenommen wurden. Deshalb empfiehlt sich für Revisionsoperationen ganz besonders die Auswahl eines wirklich langjährig erfahrenen Rhinochirurgen.

Voraussetzung für jede Septorhinoplastik ist zunächst die sorgfältige Erhebung von Anamnese und Befund, die eine endoskopische Untersuchung der Nasenhaupthöhlen einschließt, auch die sorgfältige äußerliche Untersuchung einschließlich Palpation. Besonders bei kosmetischer Zielsetzung gehört auch die Fotodokumentation zur Operationsvorbereitung. Es sind Bilder des Gesichts von vorne, von kaudal, von den Seiten und aus halb schräger Sicht anzufertigen. Nur die Summe dieser Ansichten ergibt ein vollständiges Bild. Weitere Diagnostik schließt die Nasenwiderstandsmessung beziehungsweise Messung der Luftdurchgängigkeit der Nase ein (Rhinoresistometrie, Rhinomanometrie beziehungsweise akustische Rhinometrie). Bei Hinweisen auf Nebenhöhlenentzündungen ist auch ein Röntgenbild der Nasennebenhöhlen zum Ausschluss einer Sinusitis erforderlich.

Angesichts der oben geschilderten Komplikationsmöglichkeiten hat das ausführliche Gespräch zwischen Operateur und Patient in der Vorbereitungsphase einen besonderen Stellenwert. Weichen die jeweiligen Vorstellungen über das gewünschte Resultat beziehungsweise die gegebenen Möglichkeiten zu stark voneinander ab, sollte der Arzt nicht zögern, dem Patienten einen weiteren Gesprächstermin anzubieten oder sogar den Eingriff abzulehnen, wenn er nicht davon ausgehen kann, dass er die Wünsche des Patienten erfüllen kann. In seltenen Einzelfällen führen ausführliche Vorbereitungsgespräche auch dazu, dass psychisch auffällige Patienten erkannt und zunächst dementsprechend betreut werden, bevor eventuell die Frage einer Nasenkorrektur nochmals besprochen wird.

Natürlich gehört zur Operationsvorbereitung auch die Abklärung beziehungsweise Herstellung der Narkosefähigkeit und Mitbeurteilung durch den Anästhesisten.

Die Wertung der Ergebnisse nach Septorhinoplastik muss – entsprechend der Zielsetzung – beachten, ob funktionelle und kosmetische Ziele erfüllt wurden. Das bedeutet, dass postoperativ die Untersuchungen bezüglich der Nasenatmung wiederholt werden, genauso wie der präoperativen Fotographie entsprechende Aufnahmen. Während die ersten Tage und Wochen noch von der Wundheilung, innerer Nasenpflege und Versorgung mit äußerlicher Nasenschiene beherrscht werden, zeichnet sich ab der zweiten Woche durch Abschwellen des Gewebes das endgültige Ergebnis immer deutlicher ab. Eine abschließende Beurteilung sollte nicht vor drei bis vier Monaten nach der Operation erfolgen, besser noch nach einem Jahr. Vor allem dann, wenn für die Korrektur etwa einer Sattelnase transplantierter Knorpel aus der Rippe oder der Ohrmuschel verwendet wurde, muss auch nach diesem Zeitpunkt noch mit Formveränderungen auf Grund von Dislokationen oder Resorption des verwendeten Transplantates gerechnet werden. Es empfiehlt sich, Patienten, die davon betroffen sein könnten, über die grundsätzliche Möglichkeit solcher Spätkomplikationen zu informieren.

Patienten, die eine funktionelle Nasenkorrektur zur Verbesserung der Nasenatmung durchführen lassen wollen, wenden sich in der Regel von sich aus oder auf Empfehlung ihres Hausarztes an einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Sofern der niedergelassene HNOArzt nicht selbst operiert, wird er wissen, wohin er einen solchen Patienten überweisen kann. Besteht der Wunsch nach kosmetischer Korrektur, werden die meisten Patienten ebenfalls den Empfehlungen ihrer Haus-/HNO-Ärzte folgen wollen. Allerdings ist zu beachten, dass nicht jeder Chirurg, der gute funktionelle Nasenoperationen durchführt, damit auch für die kosmetische Korrektur in gleicher Weise ausgebildet ist oder genügend Erfahrung damit hat. Es ist deshalb empfehlenswert, sich durch weitere Befragung in der Umgebung (bei anderen Patienten oder Ärzten) einen Eindruck über die diesbezüglichen Fähigkeiten des gewählten Operateurs zu verschaffen.

Listen von Ärzten, die Nasenkorrekturen durchführen, erhält man über die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, oder auch über die Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie.

Die Kosten einer Nasenkorrektur werden von Krankenkassen beziehungsweise Versicherungen in der Regel dann anstandslos übernommen, wenn es sich um eine rein oder doch überwiegend funktionelle Zielsetzung handelt – das heißt wenn eine Nasenatmungsbehinderung vorliegt – oder auch, wenn es sich um Folgezustände nach Traumen handelt.

Im Zweifelsfall sollte eine klare Festlegung über den Umfang der Kostenübernahme zwischen Arzt, Patient und Kostenträger herbeigeführt werden, bevor der Eingriff durchgeführt wird. Für den Fall, dass die Kasse die Kosten nicht übernimmt, müssen bei Vorausschätzungen der entstehenden Kosten auch die Tagessätze des Krankenhauses und die Kosten für die Narkose berücksichtigt werden. Im Allgemeinen liegen – je nach Einzelfall – die für eine kosmetische Rhinoplastik anfallenden Beträge etwa zwischen 1 000 und 5 000 Euro.

Prof. Dr. med. Alexander BerghausDirektor der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde,Kopf- und HalschirurgieMartin-Luther-Universität Halle-WittenbergMagdeburger Str. 12D- 06097 Halle / SaaleTel.: 0345/557 1784, E-Mail:alexander.berghaus@medizin.uni-halle.de