Zahngesundheit in der Schweiz und in Deutschland

Nach aktuellem Kenntnisstand ist die Mundgesundheit von diversen endogenen, genetisch determinierten Faktoren und Allgemeinerkrankungen sowie von zahlreichen exogenen Einflüssen abhängig. Eine Reduktion auf Einzelfaktoren (beispielsweise mechanisches Zähneputzen) mit dem daraus abgeleiteten Selbstverschuldungsprinzip beim Auftreten dentaler Läsionen trägt den verschiedenen Dimensionen von oraler Gesundheit und Krankheit in ihren vielfältigen (zahn)medizinischen und sozioökonomischen Bezügen zu wenig Rechnung. Auch die mittleren jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben für zahnärztliche Leistungen liegen in Deutschland und in der Schweiz trotz unterschiedlicher Finanzierungssysteme nicht sehr weit auseinander.

Unserer Bevölkerung wird seit längerem mit Unterstützung diverser Gruppierungen folgendes Bild vermittelt:

• Die Mundgesundheit ist in der Schweiz (und in anderen Ländern mit Ausgliederung zahnmedizinischer Leistungen aus öffentlichen Krankenversicherungen) wesentlich besser als in Deutschland.

• Wenn die Zahnmedizin dem freien Kräftespiel des Marktes überlassen wird und die Leistungen – so wie dies in der Schweiz der Fall ist – privat zu bezahlen sind (= ökonomische Eigenverantwortung), fördert dies nachhaltig das aktive Mundgesundheitsverhalten (= medizinische Eigenverantwortung) im Sinne einer medizinischen Verhaltenssteuerung „über den Geldbeutel“.

• Die Prävention oraler Erkrankungen lässt sich nach dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand auf „Zähneputzen“ reduzieren.

Fast alle großen Print-Medien aus Deutschland, wie Spiegel, Focus, Stern, Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ) und andere, wandten sich im Jahr 2003 mit solchen oder ähnlichen Aussagen an ihre Leserschaft [9,11,46,71], ohne dass dies nennenswerte Reaktionen hervorgerufen hätte. In einem in der Deutschen Zahnärztlichen Zeitschrift im Jahr 2003 erschienenen Beitrag mit dem Titel „Mythos Schweiz“ wurden die oben genannten Behauptungen allerdings kritisch hinterfragt [64].

In Deutschland und der Schweiz ist es, so wie in anderen Ländern auch, zu einem Rückgang der Prävalenz einiger Gebisserkrankungen gekommen. Die Ursachen für diese Entwicklung sind nicht genau bekannt. Im Fall des Kariesaufkommens bei jungen Menschen macht man unter anderem ein verstärktes Fluoridangebot für die Verbesserungen verantwortlich. Die Schweiz hat, insbesondere bei Fluoridierungsmaßnahmen, wichtige Pionierleistungen zu verbuchen. Die Vorbeugung wurde dort durch gemeinsame Anstrengungen von niedergelassenen Zahnärzten, Universitäten und der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) frühzeitig etabliert.

Aus wissenschaftlicher Sicht gelten das schon vor Jahrzehnten in der Schweiz eingeführte Schulzahnpflegesystem (einschließlich überwachtem Zähnebürsten mit konzentrierten Fluoridpräparaten seit 1961), die Trinkwasserfluoridierung (in Basel seit 1961) sowie der hohe Marktanteil von fluoridiertem Speisesalz in den übrigen Regionen der Schweiz (mit 250 ppm seit 1983) als Meilensteine der Prävention oraler Erkrankungen. Seither bestand Konsens, dass die Erfolge durch ein Zusammenwirken von kollektiven, semi-kollektiven und individuellen Vorbeugemaßnahmen erzielt wurden [32,33,38,59].

Diese Einschätzung wurde allerdings von der SSO durch ihren Delegierten für internationale Angelegenheiten, Philippe Rusca kürzlich anders bewertet. Die SSO stellte die Bedeutung der Individualprophylaxe in den Vordergrund und legte dabei auf die Feststellung Wert, dass die Prophylaxe in der Schweiz seit über 50 Jahren fast ausschließlich auf dem Einsatz von Privatpraktikern beruhe [58]. Kollektive Maßnahmen (etwa Wasser- und Salzfluoridierung) und semikollektive Aktivitäten (beispielsweise Schulzahnkliniken) fanden dabei keine Erwähnung.

Aktuelle Daten (DMFT-/dmft-Indices) über den Mundgesundheitszustand in beiden Ländern finden sich in der Langfassung dieser Erhebung (siehe www.zm-online.de). Dabei muss jedoch einschränkend festgestellt werden, dass solche Indices keine differenzierten Aussagen über den Gebisszustand erlauben. Insbesondere sagen diese Summationsdaten kaum etwas über die Polarisierung von Munderkrankungen und deren zahnärztliche Versorgung aus.

Gelegentlich wird behauptet, die Schweiz habe stärker unter einem Ausländeranteil mit hohen Erkrankungsraten zu leiden als Deutschland [58]. Ein Vergleich zeigt jedoch, dass sich bei ausländischen Bürgeranteilen mit besonders hohem Krankheitsaufkommen ebenfalls keine wesentlichen Unterschiede zwischen Deutschland und der Schweiz nachweisen lassen [36,43]. Insgesamt betrachtet gibt es zurzeit keine repräsentativen Daten, die bessere Mundgesundheitsverhältnisse in der Schweiz im Vergleich zu Deutschland wissenschaftlich eindeutig belegen könnten, wenn man von einzelnen Besonderheiten in bestimmten Altersgruppen absieht.

In der Schweiz existiert – wie in Deutschland und vielen anderen Ländern – eine Polarisierung im Auftreten oraler Erkrankungen. Sozioökonomisch schlechter gestellte Bevölkerungsgruppen haben auch in der Schweiz eine geringere Zahngesundheit als Menschen mit höherer Bildung und höherem Einkommen [42,76]. Auch für die Schweiz ist belegt, dass sozial schlechter Gestellte seltener den Zahnarzt aufsuchen [34] und einen wesentlich niedrigeren zahnärztlichen Versorgungsgrad haben als Gutsituierte [76].

Die Schweiz schneidet hinsichtlich des Pro-Kopf-Bruttosozialprodukts, der Arbeitslosenquote und der Erziehung/Bildung besser ab als Deutschland. Derzeit liegt die Schweiz in der Human-Development-Rangliste der Vereinten Nationen (HDI-rank), die solche Parameter bewertet, auf Platz zehn, Deutschland hingegen erst auf Platz 18 (Tabelle 1) [70]. Wenn man neben der insgesamt stabileren sozioökonomischen Lage die frühzeitigen Anstrengungen in der Prävention berücksichtigt, müsste die Mundgesundheit in der Schweiz eigentlich wesentlich besser sein als in Deutschland. Offenbar ist dies aber – wie die verfügbaren epidemiologischen Daten nahe legen – nicht nachzuweisen. Möglicherweise reichen die besseren sozioökonomischen Bedingungen und die intensiveren Prophylaxeaktivitäten nicht aus, um die negativen Effekte der Privatisierung zu kompensieren. Untersuchungen zu dieser Frage liegen bislang nicht vor.

Obwohl sich die Versicherungssysteme zwischen Deutschland (gesetzliche Krankenversicherung) und der Schweiz (private Finanzierung) sowie die Zahnärztedichte (Deutschland: 0,8/1000 Einwohner; Schweiz: 0,5/1000 Einwohner) stark unterscheiden, liegen in beiden Ländern die jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben (in Kaufkraftparitäten) für zahnärztliche Leistungen nicht weit auseinander. Je nach Erhebungsquelle und Berechnungsgrundlage liegt entweder Deutschland [53] oder die Schweiz [3,29] tendenziell etwas höher. Alle Daten zeigen jedoch einhellig, dass sich Deutschland und die Schweiz (zusammen mit den USA) die weltweit kostspieligsten zahnärztlichen Versorgungen leisten [3,29,53].

Die zahnärztliche Honorierung stellt sich in der Schweiz besser dar als in Deutschland [29], es gibt allerdings keine hinreichenden Belege, dass sich dies automatisch auf eine bessere Qualität auswirkt [59]. Nach Einschätzung der SSO entfallen zahnärztliche Leistungen in Deutschland und der Schweiz auf unterschiedliche Bereiche. In der Schweiz spielen offenbar gewinnträchtige „komfort- und ästhetikbedingte Arbeiten“ bei zahlungskräftigen Bevölkerungsteilen eine immer größere Rolle [58]. Mit ähnlichem Tenor wird der SSO-Repräsentant Peter Jäger in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ) zitiert. Danach erhalten in der Schweiz zahnmedizinische Leistungen aus dem Luxus-, Kosmetik- und Wellnessbereich bei kaufkraftstarken Zielgruppen einen zunehmenden Stellenwert. Die Konsequenz wurde in der FAZ für die Schweiz auf folgenden Nenner gebracht: Schlechtsituierte (beispielsweise „Bergbauern und Ausländer“) mit zahnärztlicher Unterversorgung, Gutsituierte hingegen mit zahnärztlicher Überversorgung durch Leistungen von teils fraglichem Nutzen [46].

Die aktuelle standespolitische Diskussion verfolgt in diesem Zusammenhang in Deutschland etwas andere Schwerpunkte. Hier argumentiert man vorwiegend dahingehend, dass eine Erhöhung der ökonomischen Eigenverantwortung (Selbstzahlerleistungen) über gesundheitsbewussteres Verhalten zu einer Verringerung (zahn)ärztlicher Leistungen und einer Kostenreduktion führe [12,28,47,69,75]. Tatsächlich dürfte es aber so sein, dass man sich auch in Deutschland von einer Förderung der ökonomischen Eigenverantwortung (= Ausweitung von Selbstzahlerleistungen) keine Kostenreduktion, sondern positive Impulse für ein Wachstum im Zahnmedizinmarkt erhofft.

Einem aktuellen Modell der deutschen Zahnärzteschaft zufolge wird durch zusätzliche finanzielle Belastungen von Patienten nicht nur die Wahl einer besonders wirtschaftlichen Versorgungsform und eine Vermeidung von Kosten erreicht, sondern auch das Mundgesundheitsverhalten verbessert [47]. Studien aus anderen Ländern haben allerdings ergeben, dass das Versicherungssystem keinen großen Einfluss auf die medizinische Eigenverantwortung ausübt [18,26]. Hinsichtlich des Mundgesundheitsverhaltens muss zwischen passiver Inanspruchnahme von Dienstleistungen (zum Beispiel der Zahnarztbesuch) und aktiven Verhaltensmustern (Konsum von Nahrungs- und Genussmitteln, Mundhygiene und mehr) unterschieden werden. Es gibt keine Daten, die nahe legen, dass in der Schweiz aufgrund einer privaten Honorierung zahnärztlicher Leistungen etwa der Süßigkeiten- oder Nikotinkonsum wesentlich niedriger und der Verbrauch von Zahnpflegemitteln wesentlich größer wäre als in Deutschland. Die verfügbaren Zahlen deuten vielmehr darauf hin, dass dies nicht der Fall ist (Tabelle 2).

Jean-François Roulet, ein sowohl in der Schweiz als auch in Deutschland tätiger Wissenschaftler, beklagte in einem 2003 erschienen Lehrbuch über Präventivzahnmedizin, dass in den Köpfen vieler Zahnärzte und Patienten zahnmedizinische Prophylaxe immer noch mit Zähneputzen gleichgesetzt werde. Dies sei ein „fataler Irrtum“ [56]. Ähnlich äußerte sich Felix Marthaler, ein international anerkannter Experte auf dem Gebiet der Prävention [38].

Auch bei zahnärztlichen Standesvertretern ist es bis heute sehr verbreitet, die Prävention oraler Erkrankungen auf „Zähneputzen“ zu reduzieren („Prophylaxe – auf deutsch: Zähneputzen“) [66]. Obwohl die mechanische Plaquekontrolle – insbesondere in Verbindung mit fluoridhaltigen Zahnpasten – zweifellos als eine wichtige individuelle Maßnahme gegen orale Erkrankungen anzusehen ist, spielen bekanntlich auch andere Faktoren eine Rolle. Endogene, genetisch determinierte und infektiologische Faktoren sowie Allgemeinerkrankungen sind ebenso zu beachten wie exogene Einflüsse, wobei hier dem Gesamt-Fluoridangebot und der Exposition von Nahrungs- und Genussmitteln (einschließlich Rauchen) eine besondere Bedeutung zuerkannt wird [59].

Mundhygiene ist in unseren Regionen ein fester Bestandteil der kulturhygienischen Gewohnheiten der Bevölkerung geworden [32]. Sie dürfte mehr durch Aufklärung und soziale Akzeptanz und weniger durch Schuldzuweisungen und finanziellen Druck beeinflusst werden. Dennoch wird gerade letzterer Aspekt in Deutschland hervorgehoben (Abb. 1). Man schreckt dabei auch nicht vor verunglimpfenden Äußerungen zurück und behauptet, das Auftreten von Karies und Parodontitis würde von „Mundferkeln“ schuldhaft provoziert.

Repräsentativen Erhebungen zufolge putzen sich über 80 Prozent der Deutschen regelmäßig die Zähne, wobei bekanntlich Qualitätsunterschiede aus diversen Ursachen zu verzeichnen sind [22,32,45]. Unter Berücksichtigung der weltweit anzutreffenden sozioökonomischen Korrelationen dürfte die Minderheit, die eine nur geringe Mundhygiene betreibt, vorwiegend jenen Bevölkerungsgruppen angehören, die ein geringeres Einkommen und eine geringere Bildung aufweisen und seltener den Zahnarzt aufsuchen. Es ist nicht bekannt, welche Effekte zu erzielen sind, wenn Defizite in der medizinischen Eigenverantwortung bei dieser Minderheit finanziell sanktioniert werden. Es ist somit auch nicht belegt, dass man mit solchen Vorstellungen die künftigen Herausforderungen an die zahnmedizinische Versorgung auch nur annähernd meistern könnte.

In Tabelle 3 werden verschiedene postulierte Effekte einer Privatisierung/Eigenfinanzierung zahnärztlicher Leistungen kritisch diskutiert. Im Hinblick auf die eingeschränkte Datenlage sollte vermehrt vergleichbares und repräsentatives Material zur Mundgesundheit in Deutschland, der Schweiz und weiteren Ländern erhoben und publiziert werden. Darauf basierend könnte man ermitteln, ob und gegebenenfalls wo Unterschiede bestehen und in welchem Ausmaß bestimmte innere und äußere Einflussfaktoren eine Rolle spielen. Die hervorgerufene Diskussion dürfte auch dazu beitragen, die in beiden Ländern ausbaufähige Versorgungsforschung zu beleben.

Anschrift der Verfasser:Prof. Dr. Dr. Hans Jörg StaehlePoliklinik für Zahnerhaltungskunde der MZKKlinikdes Universitätsklinikums HeidelbergIm Neuenheimer Feld 40069120 Heidelberg

Prof. Dr. Thomas KerschbaumZentrum für Zahn-, MundundKieferheilkundeVorklinische ZahnmedizinKerpener Str. 3250931 Köln

Anmerkung: Die Zahlenangaben zur Literatur beziehen sich auf den im Internet unter www.zm-online eingestellten Artikel (Staehle, H. J., Kerschbaum, Th.: Die Mundgesundheit in der Schweiz im Vergleich zu Deutschland – Behauptungen und Fakten).

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Schweiz

Bundesrepublik Deutschland

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Bruttosozialprodukt 2000 (pro Kopf, in Dollar)

45 400; Quelle: [23].

25 120; Quelle: [23].

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Arbeitslosenquote 2001 (in %)

1,9; Quelle: [23].

9,4; Quelle: [23].

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HDI-Platz der hochentwickelten Länder

10. Platz; Quelle: [70].

18. Platz; Quelle: [70].

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Schweiz

Bundesrepublik Deutschland

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Zuckerverbrauch

43 (1990-1994)

37 (1990-1994)

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(kg pro Kopf und Jahr)

Quelle: Künzel 1997.

Quelle: Künzel, 1997.

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Rauchen (Anzahl Zigaretten pro Kopf und Jahr)

2 880 (1992-2000) Quelle: UNDP, 2003.

1 814 (1992-2000) Quelle: UNDP, 2003

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Verbrauch von Zahnpasten (ml pro Kopf und Jahr)

304 (2002); Berechnungs-grundlagen: Marktdaten

Blend-a-med-Forschung

316 (2002); Berechnungs-grundlagen: Marktdaten

Blend-a-med-Forschung

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Postulierte Effekte

Anmerkungen

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Besseres Mundgesundheitsverhalten?

Eine relevante Verbesserung aktiven Mundgesundheitsverhaltens durch finanziellen Druck ist nicht belegt.

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Höhere Mundgesundheit?

Eine Verbesserung der Mundgesundheit durch Privatisierung zahnärztlicher Leistungen ist nicht belegt.

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Sparsamere Inanspruchnahme zahnärztlicher  Leistungen?

Es gibt Hinweise dafür, dass eine Privatisierung  zahnärztlicher Leistungen die Polarisierung im Auftreten von Munderkrankungen verstärken und ein Neben-einander von zahnärztlicher Unter- und Überversorgung fördern kann. Die Gesamteffekte hängen von  einer Vielzahl weiterer Einflussgrößen (sozio-ökonomische Situation der Bevölkerung, Mundgesundheitsförderung, Angebote und Zugang zu semikollektiver und  kollektiver Prophylaxe, Qualifikation der zahnärztlichen  Gesundheitsberufe usw.) ab.

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Höhere Honorare?

Unter der Voraussetzung einer gering gehaltenen Zahnarztdichte und eines großen Volumens kaufkraft-starker und zahlungsbereiter Zielgruppen erscheinen in Teilbereichen höhere Honorare erzielbar. Je nach  Klientel und Arbeitsschwerpunkten ist allerdings auch eine verstärkte Einkommenspolarisierung innerhalb der  Zahnärzteschaft zu erwarten.

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Höhere Qualität durch  höhere Honorare?

Eine automatische und durchgehende Steigerung  der Qualität zahnärztlicher Leistungen durch höhere  Honorare wurde bislang noch nicht hinreichend belegt.

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Kostenreduktion im  Gesundheitswesen?

Eine Privatisierung führt nicht zwangsläufig zu einer  Kostenreduktion. Vielmehr versprechen sich einige  Standespolitiker damit positive Impulse für einen zahnmedizinischen Wachstumsmarkt, wobei möglicherweise eine verstärkte Unterversorgung bei zahlungs-schwachen Bevölkerungsanteilen durch eine Überversorgung von zahlungskräftigen Zielgruppen „ausgeglichen“ wird.

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