Behandlungsoptionen bei einer Kronen-/Wurzelfraktur nach Endo

Anamnese und Ärztliches Gespräch

Ein 54-jähriger Patient stellte sich in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg wegen einer akut aufgetretenen Fraktur des palatinalen Höckers eines endodontisch behandelten Oberkiefer-Molaren vor.

Soziale Anamnese

Der Patient befindet sich im Zusammenhang mit seiner beruflichen Tätigkeit oft auf längeren Auslandsreisen.

Familienanamnese

Es fanden sich keine Hinweise auf Familienkrankheiten mit relevantem Bezug zu Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten.

Allgemeine Anamnese

Die Befragung ergab keine Anhaltspunkte für das Vorliegen von Allgemeinerkrankungen.

Spezielle zahnärztliche Anamnese/Vorgeschichte

Bei der bisherigen zahnärztlichen Versorgung des Patienten (vorwiegend mittels direkter Kompositrestaurationen und Keramik-Inlays) traten keine Komplikationen auf. Der Patient erhielt in den USA vor etwa zehn Jahren an Zahn 17 eine Wurzelkanalfüllung. Die Kavität dieses Zahnes wurde mit einem Keramik-Inlay verschlossen.

Spezielle Schmerzanamnese

Es bestehen keine akuten Schmerzen.

Präventionsanamnese

Der Patient reinigt seine Zähne mindestens einmal täglich mit Handzahnbürste, fluoridhaltiger Zahnpasta, Zahnseide und individuell ausgesuchten Interdentalraumbürsten. In seinem Haushalt werden die Speisen mit fluoridhaltigem Jodsalz zubereitet. In der Gemeinschaftsverpflegung (Kantine) des Universitätsklinikums Heidelberg, an dem der Patient tätig ist, wird ebenfalls fluoridiertes Speisesalz verwendet. Es finden sich keine Hinweise auf hoch frequente Zwischenmahlzeiten mit kariesförderndem Charakter. Der Patient hat seit mehreren Jahren keine Karies neu entwickelt.

Ergebnisse des Ärztlichen Gesprächs/besondere Erwartungen

Der Patient wünscht aufgrund einer sehr starken beruflichen Inanspruchnahme mit terminlichen Engpässen zunächst eine Akutversorgung in einer Sitzung. Ihn stören vor allem der durch die Höckerabplatzung entstandene Substanzverlust an Zahn 17 sowie die damit einhergehenden scharfen Kanten, die seine Zungenbewegungen irritieren.

Ausgangsbefunde: Allgemeinmedizinische Befunde

Es ergaben sich aus zahnmedizinischer Sicht keine Gründe, allgemeinmedizinische Befunde zu erheben oder deren Erhebung zu veranlassen.

Extraorale Befunde

Die extraorale Situation stellte sich unauffällig dar, insbesondere fanden sich keine Hinweise auf Hautveränderungen, Asymmetrien oder Paresen.

Intraorale Befunde

•

Allgemeine intraorale Befunde

Die gut befeuchteten Schleimhäute der Mundhöhle einschließlich des Zungen- und Rachenraums zeigten keine pathologischen Veränderungen. Quantität und Qualität des Speichels erschienen ohne Besonderheiten.

•

Zahnstatus

Es fehlten die Zähne 16 (Lücke durch Aufwanderung von 17 und 18 geschlossen), 11 und 38. Ansonsten war das Gebiss vollständig.

•

Situation der Zahnhartsubstanzen (kariesbedingte und nicht kariesbedingte Veränderungen)

Es ergaben sich keine Hinweise auf Karies. Einzelne Zähne zeigten Schliff-Flächen und keilförmige Zahnhalsdefekte. Das Gebiss wies generalisiert Strukturanomalien unbekannter Genese auf. Dabei standen zirkumskripte Opazitäten unterschiedlicher Ausprägung, teilweise mit Hinweisen auf posteruptiv entstandenen Substanzverlust, im Vordergrund. Insgesamt waren jedoch keine Attritionen, Abrasionen und/oder Erosionen von behandlungsbedürftigem Ausmaß zu verzeichnen. Am Zahn 17 war der palatinale Höcker knapp unterhalb des Gingivaniveaus frakturiert (Kronen-/Wurzelfraktur, siehe Abb. 1). An der Frakturfläche war das Dentin schollenartig abgesplittert. Es fanden sich keine Anhaltspunkte für einen vertikalen Frakturverlauf.

•

Befunde zur konservierend-restaurativen und prothetisch-restaurativen Situation

Die Lücke regio 11 war prothetisch versorgt. Alle Molaren wiesen direkte Kompositrestaurationen oder Keramik-Inlays auf, an den Prämolaren fanden sich keine zahnärztlichen Restaurationen. Mit Ausnahme des Zahnes 17 bestand kein restaurativer Behandlungsbedarf. Das nach der Höckerfraktur verbliebene Keramik-Inlay an Zahn 17 erschien randständig und fest verankert. Lediglich im disto-bukkalen Bereich erschien die Randfuge zwischen Keramik und Zahnhartsubstanz rillenförmig ausgewaschen.

•

Befunde zur endodontischen Situation

Es bestanden keine Hinweise auf endodontische Erkrankungen. Mit Ausnahme der endodontisch behandelten Zähne 17, 37 und 47 reagierten sämtliche Zähne im Kältetest regelrecht sensibel.

•

Befunde zur parodontalen Situation

Die parodontale Situation stellte sich weitgehend unauffällig dar. Die Sondiertiefen lagen generalisiert bei zwei bis drei Millimetern (mit Ausnahme des Zahnes 48, dort distal vier Millimeter). Es trat kein Bluten nach Sondieren auf.

•

Befunde zur Funktion des kraniomandibulären Systems

Es fanden sich keine Hinweise auf funktionelle Störungen oder Einschränkungen im kraniomandibulären System, die weiterführende Untersuchungen nahegelegt hätten. Im Bereich der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke war der Patient vollkommen beschwerdefrei.

•

KFO-Befunde

Die kieferorthopädische Situation ergab keine behandlungsbedürftigen Abweichungen.

•

Befunde zum Aussehen („ästhetische” Situation)

Das Aussehen des Gebisses erschien objektiv akzeptabel. Der Patient war auch subjektiv mit dem Aussehen und der Stellung der Zähne zufrieden.

•

Röntgenbefunde

Alle endodontisch behandelten Zähne stellten sich röntgenographisch unauffällig dar. Ein Röntgen-Zahnfilm mit dem Zahn 17 findet sich in Abb. 2. Die Wurzelkanalfüllung des Zahnes 17 erscheint dort korrekt platziert ohne Hinweise auf pathologische periradikuläre Veränderungen.

•

Sonstige Befunde

Die Untersuchung führte zu keinen sonstigen Befunden, die für die Differentialdiagnostik und -therapie von Bedeutung hätten sein können.

•

Verhaltensbefunde/Einschätzung der Kooperation/Compliance

Abgesehen von Engpässen bei der Termingestaltung ergaben sich keine Hinweise auf eine verminderte Compliance. Auch zeigte die Untersuchung keine Anhaltspunkte für erschwerte Mundöffnung, Würgereiz oder sonstige Einschränkungen der Behandelbarkeit.

Vorherrschende Diagnosen

• Kronen-/Wurzelfraktur an dem endodontisch erfolgreich behandelten und mit einem Keramik-Inlay versorgten Zahn 17 mit Abplatzung des palatinalen Höckers.

• Generalisierte Strukturanomalien unbekannter Genese

Risikoabschätzungen/vorläufige prognostische Beurteilungen

Es bestand kein erhöhtes Risiko für Karies oder parodontale Erkrankungen. Aufgrund von Strukturanomalien ungeklärter Genese war ein erhöhtes Frakturrisiko der Zahnhartsubstanzen nicht auszuschließen. Eine sichere Aussage zur Prognose für den Erhalt des Zahnes 17 erschien zum Zeitpunkt der Erstvorstellung nicht möglich.

Therapieplan

Behandlungsziel: Erhalt des Zahnes 17.

Behandlungsmittel

Aufbau des palatinalen Höckers von Zahn 17 mittels direkt eingebrachtem, adhäsiv verankertem Komposit (Reparatur-Restauration).

Behandlungsalternativen

• Abrunden der scharfen Kanten. Ansonsten Belassen und Beobachten der Situation.

• Neuanfertigung der restaurativen Versorgung mittels indirekt gefertigtem, metallischem oder zahnfarbenem Werkstück im Sinne einer Teil- oder Vollüberkronung. Je nach verbliebener Zahnhartsubstanz eventuell zusätzliche Wurzelstiftverankerung.

• Extraktion; nachfolgend Belassen der entstandenen Lücke oder Lückenschluss unter Einbeziehung implantologischer, prothetischer und/oder kieferorthopädischer Behandlungsmittel. Zur Nutzen-/Risiko-Abwägung der gewählten Behandlungsmittel und -alternativen siehe Epikrise.

Aufklärung, Beratung, weiterführendes Ärztliches Gespräch

Der Patient wurde über die Ergebnisse der Untersuchung aufgeklärt. Es wurden ihm die verschiedenen Behandlungsoptionen unter Benennung der Nutzen-Risiko-Abwägungen (siehe unten) erläutert. Er wurde darauf aufmerksam gemacht, dass bei dem empfohlenen Behandlungsmittel (Aufbau mittels direkt eingebrachtem Komposit im Sinne einer Reparatur-Restauration) keine Langzeiterfahrungen vorliegen. Der Patient stimmte dem Behandlungsvorschlag zu.

Behandlungsmaßnahmen

Der Aufbau des palatinalen Höckers von Zahn 17 mittels direkt eingebrachtem, adhäsiv verankertem Komposit (siehe Abb. 3) erfolgte an dem Tag, an dem sich der Patient wegen der Fraktur vorstellte.

Nachsorge/Recall Zusammenfassende Nachsorgeanamnese

Die letzte Kontrolle erfolgte 18 Monate nach Durchführung der Reparaturrestauration bei Zahn 17. Der Patient ist beschwerdefrei. Es bestehen keine funktionellen Einschränkungen. Er ist mit der Reparatur-Restauration vollkommen zufrieden.

Nachsorgebefunde

Bei der zahnärztlichen Untersuchung stellt sich die Gebiss-Situation 18 Monate nach der Versorgung unauffällig und stabil dar. Die Reparatur-Restauration ist klinisch intakt (siehe Abb. 4). Die parodontale Untersuchung ergab keine erhöhten Sondiertiefen oder Blutungen nach Sondieren, die Hygienefähigkeit erscheint gewährleistet (siehe Abb. 5). Im Röntgenbild ergeben sich ebenfalls keine Hinweise auf pathologische Reaktionen (Abb. 6).

Epikrise und Prognose

An endodontisch versorgten Zähnen kann es aufgrund des Zahnhartsubstanzverlustes, der im Rahmen von Wurzelkanalbehandlungen häufig gegeben ist, zu Kronenoder Kronen-/Wurzelfrakturen kommen. Bei Molaren tritt oftmals lediglich eine lokalisierte Höckerabsprengung auf. Dies kann auch bei wurzelkanalgefüllten Zähnen, die mit adhäsiv eingegliederten Inlays restauriert wurden, beobachtet werden, wie die vorliegende Kasuistik zeigt. In solchen Fällen stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung:

Belassen und Beobachten der Situation

Falls die Fraktur nicht zu einem Freiliegen der Wurzelkanalfüllung führt und Funktion, Kau- und Hygienefähigkeit nicht eingeschränkt sind, kann – abgesehen von einer Glättung von Kanten – die Situation zuweilen belassen und beobachtet werden.

In diesem Fall war dies allerdings nicht angezeigt, da den Patienten der eingetretene Substanzverlust massiv störte und die Hygiene der Frakturflächen erschwert erschien. Außerdem war nicht ganz klar, ob die Wurzelkanalfüllung zuverlässig abgeschirmt war. Ein Belassen der Situation hätte möglicherweise eine Infektion des Wurzelkanalsystems von koronal begünstigt.

Neuanfertigung der restaurativen Versorgung

Je nach verbliebener Zahnhartsubstanz bietet sich eine Neuversorgung mittels indirekt gefertigtem, metallischem oder zahnfarbenem Werkstück im Sinne einer Teil- oder Vollüberkronung an. Falls die vorhandene Zahnkrone keine Retentionsmöglichkeit mehr bietet, stehen heute verschiedene Stiftverankerungen (auch adhäsiver Art) zur Verfügung. Die zahlreichen Optionen wurden im Jahr 2002 in einer Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) beschrieben [1].

In diesem Fall war bei einer Entfernung des vorhandenen Inlays mit einem weiterem Zahnhartsubstanzverlust zu rechnen, möglicherweise wäre nur noch eine dünne Lamelle der bukkalen Höckeranteile verblieben. Dies hätte unter Umständen eine Stiftverankerung mit all ihren Risiken (Provokation einer vertikalen Wurzelfraktur) notwendig gemacht. Aus diesem Grund wurde die Neuversorgung mit einem indirekt gefertigten Werkstück nicht als Mittel der ersten Wahl eingestuft.

Extraktion

Bei sehr tief verlaufenden Kronen-/Wurzelfrakturen ist manchmal eine Wurzelamputation oder gar eine Extraktion des betroffenen Zahnes unumgänglich. In einem solchen Fall kann die entstandene Lücke bei gesicherter Verzahnung belassen und beobachtet werden. Alternativ besteht die Möglichkeit des Lückenschlusses unter Einbeziehung implantologischer, prothetischer und/oder kieferorthopädischer Behandlungsmittel in ihren vielfältigen Variationen. In diesem Fall erschien eine Extraktion nicht angebracht.

Reparatur-Restauration

Der Höckeraufbau mittels direkt eingebrachtem, adhäsiv verankertem Komposit im Sinne einer Reparatur-Restauration ist eine vergleichsweise neue Behandlungsoption. Langzeitergebnisse stehen nicht zur Verfügung. Die Vorteile liegen unter anderem in der Zahnhartsubstanzschonung und der Möglichkeit der Versorgung in einer Sitzung. Die Darstellung des Arbeitsfeldes, die Konditionierung der Oberflächen, die Insertion des Kompositmaterials und schließlich die Formgebung und Politur erweisen sich allerdings oftmals als technisch äußerst anspruchsvoll. Sie stellen sehr hohe Anforderungen an den behandelnden Zahnarzt.

Im vorliegenden Fall erschien eine Reparatur-Restauration vertretbar. Der Grund liegt nicht nur darin, dass der Patient die Versorgung in einer Sitzung wünschte. Vielmehr erlaubte das Vorgehen eine sofortige zuverlässige Abdichtung der vorhandenen Wurzelkanalfüllung, was im Hinblick auf eine Vermeidung einer Infektion des Kanalsystems von koronal angemessen erschien. Außerdem konnten ohne zusätzlichen Substanzverlust die ursprüngliche Form, Funktion und Hygienefähigkeit wieder hergestellt werden. Im Vergleich zu anderen Behandlungsoptionen erschien der Nutzen (sofortige Abdichtung des Wurzelkanalsystems, geringe Invasivität, Wiederherstellung von Funktion und Form in einer Sitzung, vergleichsweise geringe Kostenbelastung) die Risiken (fehlende Langzeiterfahrung) zu überwiegen.

Kritik an der Reparatur-Restauration

Reparatur-Restaurationen wurden früher eher im Bereich der Notfallversorgung, der Kompromissbehandlung oder gar des „Pfuschs” angesiedelt. Durch neue Entwicklungen ist hier jedoch ein grundlegendes Umdenken erkennbar. Es ist heute nämlich möglich, nicht nur an Schmelz und Dentin, sondern darüber hinaus an verschiedenen, selektiv konditionierten Restaurationsoberflächen aus Amalgamen, Gussmetallen, Keramiken und Kompositen einen stabilen adhäsiven Verbund zu erzielen (siehe Tabelle). Dies eröffnet neue Möglichkeiten, defekte Restaurationen, aber auch frakturierte Facetten oder Höckerabplatzungen intraoral anzugehen. Die DGZMK hat im Jahr 2003 die Bedeutung der Reparaturrestaurationen ausdrücklich gewürdigt [2].

Jeder restaurativ tätige Zahnarzt sollte sich ernsthaft mit den neuen Optionen der intraoralen Reparatur auseinandersetzen. Man sollte bereits im Beratungsgespräch den Patienten darüber aufklären, dass Keramikrestaurationen aufgrund ihrer Sprödigkeit gelegentlich frakturieren, wobei auch Höckerabplatzungen auftreten können. Die Patienten sollten vor der Versorgung darauf aufmerksam gemacht werden, dass in solchen Fällen nicht immer ein vollständiger Austausch mit zusätzlichem Verlust von gesunder Zahnhartsubstanz notwendig, sondern auch eine zuverlässige Reparatur möglich ist. Dies gilt auch für nahezu alle Restaurationsarten, deren Überlebensrate durch Reparaturen gesteigert werden kann. Eine sorgfältig durchgeführte intraorale Reparatur ist eine hochwertige zahnärztliche Versorgung, die auch von Kollegen, die sich vorwiegend mit laborgefertigten Restaurationen beschäftigen, erlernt werden kann.

In der präventiven Zahnheilkunde wird zunehmend das Erkrankungsrisiko berücksichtigt, um im Hinblick auf die Verhältnismäßigkeit des Mitteleinsatzes eine bedarfsgerechte Betreuung zu gewährleisten. Auch in der restaurativen Zahnheilkunde muss sich vermehrt eine Schaden-Nutzen-Abwägung durchsetzen. Dabei wird auch die Reparatur-Restauration im Behandlungsspektrum des Zahnarztes den ihr gebührenden Platz finden. Wenn es möglich ist, die Überlebenszeit vorhandener Restaurationen Substanz schonend und vergleichsweise kostengünstig zu erhöhen, dann sollten solche Optionen auch genutzt werden.

Prof. Dr. Dr. H. J. Staehle,

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Klinik

für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten

des Universitätsklinikums Heidelberg,

Im Neuenheimer Feld 400

69120 Heidelberg