COPD - Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen

COPD – diese Abkürzung steht für „Chronic Obstructive Pulmonary Disease“, die chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen. Mit diesem Begriff wird ein Krankheitsbild bezeichnet, bei dem es mit langsam progredientem Verlauf zu einer nicht reversiblen Obstruktion der Atemwege kommt. Grundlage der Veränderungen ist eine chronischobstruktive Bronchitis und/oder ein Lungenemphysem.

Dass die COPD als Erkrankung noch unterschätzt wird, zeigt sich auch daran, dass über dieses Krankheitsbild, das rund zehn Prozent der Erwachsenen in Deutschland aufweisen, in der Öffentlichkeit weit weniger berichtet wird als beispielsweise über das Asthma bronchiale, an dem jedoch hier zu Lande „nur“ sechs Prozent der erwachsenen Bevölkerung leiden. Dabei hat die COPD infolge ihres hohen Morbiditäts- und auch Mortalitätsrisikos nicht nur erhebliche Konsequenzen für die Betroffenen, sondern auch eine enorme volkswirtschaftliche Bedeutung: Sie ist für Arbeitsunfähigkeiten und Frühberentungen in erheblichem Ausmaß verantwortlich.

Da sich die Beschwerden bei der COPD langsam schleichend entwickeln und meist über längere Zeit bagatellisiert werden, ist eine Frühdiagnose der Erkrankung schwierig. Leitsymptom der COPD ist ein chronischer Husten, der vor allem morgens auftritt und bei dem der Hustenreiz keine erkennbare Ursache hat. Es liegt ihm vor allem keine Infektion zugrunde. Neben dem Husten kommt es zu Auswurf (Spuma). Dieser ist normalerweise weißlich, verfärbt sich aber nach gelb-grün, wenn eine akute Atemwegsinfektion hinzukommt. Beide Beschwerden, Husten wie auch Auswurf, werden jedoch von den meisten Patienten und vor allem von Rauchern lange Zeit nicht als krankhaft realisiert.

Auch eine sich langsam entwickelnde Atemnot, die sich zunächst nur unter körperlicher Belastung bemerkbar macht, wird als Symptom der COPD zumeist lange negiert. Die Betroffenen versuchen, sich die Veränderungen durch andere Begründungen, wie etwa das Älter werden oder Übergewicht zu erklären, passen sich in ihren Aktivitäten an und reduzieren körperliche Belastungen. Das erklärt, warum die COPD sehr oft erst diagnostiziert wird, wenn tatsächlich bereits ausgeprägte und irreversible Störungen der Lungenfunktion aufgetreten sind.

Charakteristisch für ein fortgeschrittenes Krankheitsbild ist darüber hinaus ein zunehmendes Nachlassen der körperlichen Leistungsfähigkeit und eine damit einhergehende Minderung der Lebensqualität. Basis der Erkrankung ist eine chronische Belüftungsstörung der Lungen infolge einer Erhöhung des endobronchialen Strömungswiderstandes. Der erhöhte Strömungswiderstand kann durch Schwellungen der Bronchialschleimhaut bedingt sein, durch eine entzündlich veränderte Mukosa, eine mukoziliäre Insuffizienz und durch Kontraktionen der Bronchialmuskulatur oder sogar einen Bronchiolenkollaps.

Die chronisch-obstruktive Bronchitis entsteht auf dem Boden der einfachen chronischen Bronchitis, einem Krankheitsbild, das durch eine chronische Entzündung der Bronchien gekennzeichnet ist. Sie wird in erster Linie durch Nikotinabusus verursacht. Weitere Krankheitsfaktoren können Gifte in der Atemluft sein, Stäube oder Dämpfe, beispielsweise bei entsprechender Belastung am Arbeitsplatz.

Eine chronische Bronchitis liegt dabei nach Definition der Weltgesundheitsorganisation vor, wenn ein chronischer Husten mit und ohne Auswurf an den meisten Tagen des Jahres und mindestens je drei Monate lang in zwei aufeinander folgenden Jahren besteht.

Im Gegensatz zur chronisch-obstruktiven Bronchitis, bei der die chronische Obstruktion hinzu kommt, ist die chronische Bronchitis heilbar. Voraussetzung ist, dass die Noxen – in erster Linie das Rauchen – nicht länger einwirken und die Atemwege sich regenerieren können.

Das Lungenemphysem entsteht ebenfalls auf dem Boden einer chronischen Erkrankung des Bronchialsystems mit fassbarer und irreversibler Bronchialobstruktion. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Überblähung der Lunge und damit zu einer nachhaltigen Störung des Gasaustauschs.

Es entwickelt sich eine dauernde Schädigung der Lungenstrukturen mit Zerstörung der terminalen Bronchiolen. Dadurch bedingt kommt es auch zu einer chronischen Schwächung des Herzens, das durch den erhöhten Blutdruck in den Lungengefäßen überlastet wird. Es entsteht ein so genanntes Cor pulmonale.

Das Rauchen ist in unseren Breitengraden die Hauptursache der COPD. Es kommt durch die Inhalation des Zigarettenrauchs zunächst zur Ausbildung einer chronischen Bronchitis, die jedoch ausheilen kann, sobald das Rauchen gestoppt wird. Geschieht dies nicht, so kann sie zur chronisch-obstruktiven Krankheitsform mit irreversiblen Lungenschädigungen fortschreiten, wobei die Gefahr hierfür direkt mit der Zahl der gerauchten Zigaretten korreliert. Wie eng die Assoziation zwischen Rauchen und chronischer Bronchitis ist, zeigen folgende Zahlen: So sind rund 90 Prozent aller Bronchitiker Raucher oder haben zumindest lange Zeit geraucht. Umgekehrt leidet rund jeder zweite Raucher mit nur 40 Jahren an einer chronischen Bronchitis.

Warum nicht alle Raucher auf Dauer zu chronischen Bronchitikern werden, ist bislang unbekannt. Es müssen offenbar weitere Faktoren, wie eine genetische Prädisposition hinzukommen, damit sich das Vollbild der COPD entwickelt.

Liegt der Verdacht auf eine chronisch obstruktive Atemwegserkrankung vor, so ist eine fachärztliche Abklärung notwendig. Neben der Anamnese und speziell der Frage nach dem Rauchen steht die körperliche Untersuchung, mit Abhören und Abklopfen der Lunge an und als Kernstück der Diagnostik die Lungenfunktionsprüfung. Bei der Spirometrie wird dabei das forcierte expiratorische Volumen in der ersten Sekunde (FEV1) bestimmt sowie die Vitalkapazität (VK), zwei Parameter, die oft eine Differenzierung zwischen einfacher chronischer Bronchitis und der chronisch-obstruktiven Form erlauben. Denn, während im ersten Fall meist keine wesentlichen Veränderungen zu registrieren sind, zeigen die Befunde bei der Obstruktion deutliche Einschränkungen. Der FEV1 und die Vitalkapazität erlauben außerdem die Einordnung der COPD entsprechend ihrem Schweregrad.

In Zweifelsfällen kann auch eine erweiterte Diagnostik notwendig werden, beispielsweise eine Allergiediagnostik, wenn ein allergisches Asthma als Ursache der Beschwerden abzuklären ist, oder eine Röntgenuntersuchung zum Ausschluss eines Tumors.

Eine Heilung der COPD ist bislang nicht möglich. Durch die Behandlung kann folglich nur versucht werden, die Beschwerden der Patienten zu lindern, die Lungenfunktion zu erhalten oder möglichst wieder zu bessern, Komplikationen vorzubeugen und die Sterblichkeit zu senken.

Die Therapie umfasst deshalb die Behandlung der akuten Symptomatik, sowie präventive Maßnahmen.

Behandelt wird entsprechend der Leitlinien der Atemwegsliga bei der COPD grundsätzlich mit Bronchodilatatoren zur Verbesserung der Dyspnoe. Die Wirkstoffe werden in der Regel inhalativ verabreicht, und es werden kurz- und/oder langwirksame Beta-2-Sympathomimetika sowie Anticholinergika und auch Theophyllin eingesetzt.

Sehr häufig – speziell bei fortgeschrittener Erkrankung – wird außerdem, wegen deren entzündungshemmender Wirkung, mit inhalativen Kortikoiden behandelt sowie mit schleimlösenden Wirkstoffen. Bei Bedarf werden Hustenstiller eingesetzt. Durch die medikamentöse Behandlung werden in erster Linie Symptome wie die Atemnot und der Husten gebessert, was die Lebensqualität der Patienten nachhaltig steigert. Die Bronchodilatatoren wie auch die inhalativen Kortikoide nehmen aber keinen Einfluss auf die Prognose. Bislang ist nicht gesichert, ob sie tatsächlich die hohe Sterblichkeit senken.

Ein zentrales Problem bei der COPD sind neben dem langsam progredienten Verlauf akute Verschlechterungen des Krankheitsbildes, die so genannten akuten Exazerbationen (AECB, akute Exazerbation der chronischen Bronchitis).

Akute Exazerbationen können sehr schnell auftreten. Ihre Symptomatik entspricht in etwa derjenigen eines akuten Asthmaanfalls. Grundlage der AECB ist zumeist ein Atemwegsinfekt, verursacht durch Viren und/oder Bakterien. Solche Infektionen nehmen bei der COPD einen ungleich schwereren Verlauf als bei lungengesunden Menschen. So sind die AECB durch eine deutliche Verschlechterung des Allgemeinbefindens gekennzeichnet, eventuell verbunden mit Fieber und einem grüngelben Auswurf.

Die Infektionen können bei COPD-Patienten rasch einen dramatischen Verlauf nehmen. Sie erfordern eine konsequente antibiotische Behandlung, machen die Überwachung (gegebenenfalls auch intensivmedizinisch) in der Klinik erforderlich und führen ohne rechtzeitige adäquate Behandlung unter Umständen zu einem lebensbedrohlichen Zustand des Patienten.

Tritt eine akute Exazerbation auf, so muss deshalb unverzüglich ein potentes Antibiotikum eingenommen werden. Das Antibiotikum muss dabei so gewählt werden, dass es die in Frage kommenden Keime der AECB möglichst sicher und zuverlässig umfasst. Es ist mit bakteriellen Resistenzen zu rechnen, daher ist ein Erregernachweis mit entsprechender Resistenzprüfung erforderlich.

Anzustreben ist bei dieser Medikation eine möglichst rasche klinische Wirksamkeit bei zugleich nachhaltiger Wirkung. So gibt es in klinischen Studien für einzelne Antibiotika durchaus Hinweise darauf, dass sie bei raschem klinischem Erfolg langfristig auch die Rate akuter Exazerbationen senken, respektive die Zeit bis zum Auftreten einer erneuten akuten Exazerbation verlängern.

Neben der antibiotischen Behandlung ist bei einer AECB in aller Regel die allgemeinmedikamentöse Behandlung mit Bronchodilatatoren und inhalativen Kortikoiden zu intensivieren.

Unterstützt wird die medikamentöse, antiobstruktive Behandlung durch eine Physiotherapie. Die Patienten erlernen dabei auch Maßnahmen wie die Lippenbremse zur Erleichterung der Atemarbeit. Sie werden geschult, wie durch atmungserleichternde Körperstellungen die Dyspnoe gelindert werden kann. Durch gezielte physiotherapeutische Maßnahmen kann das Sekret in den Atemwegen zum Abhusten gelockert werden.

Im fortgeschrittenen Stadium ist bei chronischer Hypoxämie zusätzlich eine Sauerstoff-Langzeittherapie indiziert. Die Patienten werden dabei über eine Nasensonde für mindestens 16 Stunden täglich mit Sauerstoff versorgt, um den akuten Sauerstoffmangel im Blut zu verbessern.

Die wohl wichtigste Maßnahme bei Vorliegen einer manifesten, obstruktiven Atemwegserkrankung ist die sofortige und konsequente Nikotinkarenz. Da das Rauchen als Hauptursache der Erkrankung gilt, ist eine Raucherentwöhnung unerlässlich, wenn der weitere Verlauf günstig beeinflusst werden soll.

Unabhängig vom Rauchverzicht muss versucht werden, akute Exazerbationen zu verhindern, da diese die Patienten extrem gefährden können. Bei allen COPD-Patienten ist deshalb eine vorsorgliche Influenza-Impfung (ein Mal pro Jahr), wie auch eine Pneumokokken-Impfung (alle drei Jahre) unerlässlich.

Mit zum Behandlungskonzept der COPD gehören neben der medikamentösen Langzeittherapie und den präventiven Bemühungen auch rehabilitative Maßnahmen. Diese umfassen die Patientenschulung, die physikalische Behandlung und ebenso ein körperliches Training, das selbstverständlich dem Schweregrad der Erkrankung angepasst sein muss. Das körperliche Training ist sehr bedeutsam, da COPD-Patienten infolge der Dyspnoe bei Belastung dazu neigen, sich körperlich zu schonen. Damit aber wird ein Teufelskreis eingeleitet, denn die Schonung schwächt die Muskulatur und damit die körperliche Leistungsfähigkeit, bis sich schließlich das Leben des Patienten fast nur noch zwischen Bett und Fernsehsessel abspielt. Dem soll aktiv entgegengewirkt werden und es gibt über die Reha-Maßnahmen hinaus die Möglichkeit, im Rahmen von Lungensportgruppen das regelmäßige, körperliche Training beizubehalten.

Generell kann die Rehabilitation dazu beitragen, die somatischen wie auch psychischen Beeinträchtigungen der COPD zu reduzieren, akute Exazerbationen und Krankenhausaufenthalte abzuwenden, die Lebensqualität der Patienten zu steigern und die bestmögliche Leistungsfähigkeit wieder herzustellen. Diese Behandlungschancen aber werden nach Ansicht führender Experten bislang bei der COPD noch eindeutig zu wenig genutzt.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgenzu beantworten

Christine VetterMerkenicher Str. 22450735 Köln