Nutzen vor Kosten

In der Vergangenheit befassten sich allenfalls die Sozialgerichte mit spezifischen Fragen der Kieferorthopädie, insbesondere, wenn es um die Honorarverteilungsgerechtigkeit und um die Stichworte Degression und Budget ging. In letzter Zeit mehren sich auch die zivilgerichtlichen Judikate, die sich zur Abgrenzung rein kosmetischer Behandlungen von medizinisch notwendigen Behandlungen verhalten und die Kostenerstattungspraxis der privaten Krankenversicherungen betreffen.

Aufgrund der breiten Varianz der vertretbaren kieferorthopädischen Behandlungsansätze geht es häufig um die Behauptung der Therapiefreiheit des Kieferorthopäden gegenüber Einflussnahmen aus dem Bereich der privaten Krankenversicherung unter Kostengesichtspunkten.

Zur Beurteilung, ob kieferorthopädischer Behandlungsbedarf besteht, bedarf es einer umfangreichen Eingangsdiagnostik. Bereits hier bestehen zuweilen Meinungsverschiedenheiten mit der PKV, in welchem Umfang und mit welchem Kostenaufwand eine solche Eingangsdiagnostik angemessen ist. Unzulässig ist jedenfalls die Haltung der PKV, die die Kosten für diese Eingangsdiagnostik erst nach Übermittlung und Prüfung der darin erhobenen Befunde erstatten will. Dies ist unzulässig, weil es bei der Entscheidung, ob eine solche Diagnostik eingeleitet wird, auf den Zeitpunkt ante ankommt. Denn ob eine Behandlung medizinisch notwendig sein wird oder nicht, lässt sich eben nur entscheiden, wenn der Status erhoben wird. Auch wenn dadurch klar wird, dass der Patient ohne Behandlung auskommt.

Wie auch sonst im privaten Krankenversicherungsrecht ist aus nachträglichen Entwicklungen, beispielsweise dem Eintritt oder dem Ausbleiben des Heilerfolges oder der Auswertung der erhobenen Befunde, kein Rückschluss auf die medizinische Notwendigkeit der Ausgangsentscheidung vor Beginn der Behandlung zulässig.

Die PKV zögert den Beginn der kieferorthopädischen Behandlung häufig hinaus, indem sie die Kostenzusage für den Heilund Kostenplan (HKP) erst dann gibt, wenn ihr Duplikate der Eingangsdiagnostik zur Prüfung vorliegen. Zuweilen spielt die PKV hier auf Zeit, indem sie die Ausgaben für Vervielfältigung und Versendung der Behandlungsunterlagen entweder gar nicht oder aber erst nach Zugang der Behandlungsunterlagen tragen will.

Sofern Patient und Kieferorthopäde im Vertrauen auf die nachträgliche Kostenerstattung der Versicherung die Unterlagen zuschicken, begeben sie sich in deren Hand. Sprich, sie akzeptieren, dass die Auslagen spät oder nur zum Teil erstattet werden.

Es empfiehlt sich aber, entweder zuvor eine schriftliche Kostenzusage einzuholen oder den Versicherer die Kosten vorab überweisen zu lassen. Denn diesen Aufwand muss die PKV ersetzen, wie sich aus § 670 BGB i. V. m. § 67 VVG ergibt (Amtsgericht (AG) Saarbrücken, Urt. v. 30. 1. 1998, 36 C 802/94). Das wird im Übrigen selbst von der assekuranzfreundlichen Kommentierung der Versicherungsbedingungen so bestätigt (Bach/Moser, Private Krankenversicherung MB/KK, 3. Auflage, 2002, § 9, 10 Rd. Ziff. 31, 38).

Die konkrete Kapitalisierung des Zeitaufwandes des Kieferorthopäden kann laut Rechtsprechung nach Betriebsunterbrechungen und kurzfristigen Patientenabsagen erfolgen: In pauschalisierter Weise sind dabei in jüngeren Entscheidungen für zahnärztliche Honorarausfälle Stundensätze ermittelt und zugrunde gelegt worden: 107,40 Euro (AG Viersen, Urt. 13.09.05, 32 C 30/05), 119,21 Euro (AG Viersen, Urt. 30.12.05, 17 C 199/05).

Jeder Kieferorthopäde wird seine Behandlungsplanung gegenüber Beanstandungen des Beratungszahnarztes der PKV vertreten wollen, wofür er dessen Entbindung von der Schweigepflicht sowie eine Vollmacht durch den Patienten benötigt. Dann muss die Versicherung ihm die Stellungnahme des PKVKollegen herausgeben – auch, wenn diese nicht als „Gutachten“ bezeichnet ist, sofern die Versicherung einen externen Kieferorthopäden beauftragt hatte. Dieser Anspruch ist geklärt (Bundesgerichtshof (BGH), Urt. v. 11.06.03, IV ZR 418/02) und ergibt sich aus § 178m Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Zur Wahrung der „Waffengleichheit unter den Parteien des Versicherungsvertrages“ ist die Schwärzung des Namens des „Gutachters“ deshalb unzulässig. Dies gilt auch für sogenannte kieferorthopädische Fachgutachten, die seitens eines Universitätsklinikums für eine private Krankenversicherung erstellt werden: Weil weder die universitäre Klinik ein objektives Schutzbedürfnis hat noch der betreffende Klinikarzt ein berechtigtes Interesse, sein Inkognito zu wahren, wenn es sich um objektiv belastbare Gutachten handelt, deren Vergütung in den universitären Haushalt einfließt.

Beratungszahnärzte ohne Spezialisierung auf das kieferorthopädische Fachgebiet sollten abgelehnt werden. Allgemeinzahnärzte, die sich gutachterliche Stellungnahmen zugleich zur Kieferorthopädie und auch der Implantologie zutrauen, werden von den Gesellschaften wohl aus anderen Gründen als ihres objektiven Sachverstandes beauftragt. Bemerkenswert ist auch die Haltung eines Gutachters, der zwar für eine PKV Ablehnungsgutachten zu einer bestimmten Behandlungsmethode schreibt, gleichzeitig aber den Auftrag eines Zivilgerichtes für ein belastbares Gutachten für eine gerichtliche Auseinandersetzung ablehnte – mit der Begründung, ihm mangele es an Zertifizierung und eigener praktischer Erfahrung.

Planung ist die Ersetzung des Zufalls durch den Irrtum, wie ein Richter des Bundesverwaltungsgerichtes einmal ausführte. Die Planung braucht lediglich im Zeitpunkt ante unter medizinischen Gesichtspunkten vertretbar gewesen sein, auf die nachträgliche Bestätigung oder Widerlegung dieser Prognose im Behandlungsverlauf kann es nicht ankommen, soweit es um die Leistungspflicht der Versicherung geht.

Der Patient kann bereits vor Beginn der Behandlung gerichtlich feststellen lassen, dass eine kieferorthopädische Behandlungsplanung in diesem Sinne medizinisch notwendig ist (BGH, Urt. v. 08.02.06, IV ZR 131/05; für das Invisalign®-Verfahren, Landgericht (LG) Koblenz, Urt. v. 16.03.06, 2 C 652/03). Dies ist der Fall, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Das heißt, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Kostengesichtspunkte sind dabei nicht zu berücksichtigen.

Das Invisalign®-Verfahren lehnten private Krankenversicherer als Behandlung teilweise ab. Sei es, dass die geforderten medizinischen Langzeituntersuchungen noch nicht abgeschlossen seien, oder weil das Verfahren als solches einen rein kosmetischen Behandlungsansatz verfolge.

Die Rechtsprechung hat nun den Indikationenkatalog der DGKfO vom Januar 2004 erweitert bezüglich der Behandlung von Kindern und der Korrektur sagittaler Stufen (LG Koblenz, Urt. 16.05.06, 14 S 388/03). Der medizinischen Notwendigkeit stehe auch nicht entgegen, wenn lediglich geringgradige Zahnfehlstellungen mittels dieses Verfahrens korrigiert werden sollen. Denn es sei nicht abzuwarten, bis sich der Grad der Fehlstellungen erhöht habe und möglicherweise bereits Folgeschäden eintreten seien (LG Lüneburg, 5 O 86/06).

Michael ZachFachanwalt für MedizinrechtEickener Str. 8341061 Mönchengladbach