Chancen und Risiken in der Implantologie

Dass die Knochenzüchtung möglich ist, belegte Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, Kiel, mit eigenen Forschungsergebnissen. Mit der Züchtung eines Unterkiefersegmentes im Rückenmuskel eines Tumorpatienten und dessen erfolgreicher Implantation zur Defektrekonstruktion erbrachte das Kieler Team bereits vor drei Jahren den Beweis, dass die Neubildung großer Knochenstücke in einem blutgefäßreichen Gewebelager Realität ist.

Die Therapieoption, um mit in vitro gezüchtetem Gewebe in Kürze größere Defekte zu heilen, ist hingegen nicht möglich, da die Zellen ohne Blutgefäße nicht überleben können. Mit REM-Bildern von proliferierenden Osteoblasten auf der Oberfläche von Knochenersatzmaterialien belegte Terheyden indes die Möglichkeit, Zellverbände in vitro zu kultivieren und diese zur Verbesserung der Knochendichte etwa bei der Sinusbodenelevation einzusetzen.

Im März dieses Jahres wurde auf dem amerikanischen Markt der Wachstumsfaktor rhBMP-2 für kieferchirurgische Zwecke zugelassen. Noch ist rhBMP-2 mit 3 500 Euro pro Dosis (ein Sinuslift erfordert zwei Dosen) für den Routineeinsatz zu kostspielig. Terheyden ist aber überzeugt, dass die Substanz nach ihrer Zulassung in Europa und der Entwicklung einer geeigneten Trägermatrix eine praktikable Alternative zum autologen Knochentransplantat darstellen wird.

Prof. Dr. Guiseppe Cardaropoli, New York, empfahl, dass bei der „Socket protection“ der Einsatz von KEM und Kollagen zur Verringerung vertikaler und horizontaler Knochenabbauvorgänge an Extraktionsalveolen eingesetzt werden kann. Die minimalinvasive Flapless-Surgery bei ausreichendem Knochenangebot ermöglicht eine deutliche Verringerung der Knochenumbauvorgänge und ist der Lappenpräparation vorzuziehen. Ein Knochenabbau an der bukkalen Lamelle ist auch durch eine Sofortimplantation nicht zu vermeiden.

Endokrinologische Erkrankungen stellen ein bedeutsames Risikopotential der implantologischen Therapie dar. Osteoporotische Verhältnisse, die besonders häufig bei Frauen nach den Wechseljahren auftreten, führen vor allem im Oberkiefer zu einer deutlich erhöhten Implantatverlustrate von 13,5 Prozent. Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Göttingen, empfahl eine lokale Verdichtung des strukturschwachen Knochens im Rahmen der Implantatbettaufbereitung. Auch die Langzeitbehandlung mit Cortison kann zur Induktion osteoporotischer Bedingungen im Kieferknochen führen. Eine Dosierung von mehr als fünf Milligramm Prednison über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten gilt als die zu berücksichtigende Grenzdosis. Ein Vorgehen wie bei Osteoporosepatienten erscheint Schliephake daher ratsam.

Der Diabetes mellitus stellt heute grundsätzlich keine Kontraindikation mehr für eine Implantatbehandlung dar. Die Implantatprognose wird durch lokale Desinfektion mittels Chlorhexidinspülung und antibiotische Abdeckung positiv beeinflusst. „Wenn der Blutzuckerspiegel gut eingestellt ist, spricht nichts gegen eine Implantation“, resümiert Schliephake.

Bisphosphonate werden bei onkologischen Erkrankungen oder zur Behandlung von Osteoporose eingesetzt. Diese Arzneimittelgruppe ist als mögliche Kontraindikation für eine Implantatbehandlung ins zahnmedizinische Interesse gerückt. Als schwerwiegende Komplikation gilt hierbei die Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose. Neben der kombinierten Radio-Chemotherapie stellen auch dentogene Infektionen und Weichteil-Knochen-Wunden, wie Extraktionsalveolen, Prothesendruckstellen und Mikrotraumata, potentielle Kofaktoren für eine Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose (BP-ONJ) dar. Laut Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, Wiesbaden, können aufgrund der spärlichen Datenlage im Augenblick noch keine evidenzbasierten Leitlinien zur implantologischen Behandlung von Patienten mit Bisphosphonattherapie formuliert werden.

Erste wissenschaftliche Untersuchungen deuten darauf hin, dass das Risikopotential bei Patienten unter einer langfristigen hoch dosierten Bisphosphonattherapie steigt. Eine Medikation von weniger als vier Monaten oder die jährlich einmalige Gabe von Bisphosphonaten bei Patienten mit Osteoporose scheint das Risiko hingegen nur geringgradig zu erhöhen.

Grötz verweist bezüglich der Behandlung von Bisphosphonatpatienten auf die von ihm im Jahr 2006 mitformulierte wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK und hält die Versorgung mit Implantaten beim Bestehen einer konventionell prothetischen Alternativlösung für äußerst fraglich. Bei unumgänglichen zahnärztlichchirurgischen Eingriffen muss eine primäre Wundheilung durch einen spannungsfreien, speicheldichten Wundverschluss und eine perioperative Antibiose angestrebt werden. Der zahnärztlichen Prophylaxe vor Beginn einer Therapie mit Bisphosphonaten kommt besondere Bedeutung zu.

Aggressive Parodontalerkrankungen sind als Risikofaktor des langfristigen Zahnerhalts insbesondere im Rahmen der prothetischen Therapieplanung bekannt. Prof. Dr. Dr. Soren Schou, Aalborg, konnte anhand eigener Studienergebnisse zeigen, dass kein erhöhter Implantatverlust bei Patienten mit chronischen oder auch aggressiven Parodontopathien resultiert. Grundvoraussetzung ist jedoch eine suffiziente prä- und postimplantologische Infektionskontrolle und die Aufklärung des Patienten über ein erhöhtes Risiko von periimplantärem Knochenabbau und Periimplantitis. Da sich Schous Ergebnisse auf Fünfjahresdaten beziehen, bleibt der Langzeiterfolg jedoch fraglich.

Klinische Erfolgsraten für Implantate von etwa 95 Prozent nach fünf- bis zehnjähriger Tragezeit sind mittlerweile Standard. Deutlich schlechter sieht es aber bei der Erfolgsbilanz der auf den Implantaten verankerten Suprakonstruktionen aus. Bei bis zu 25 Prozent der auf Implantaten verankerten Suprakonstruktionen sind aktuellen Studien zu Folge in den ersten fünf Jahren Reparaturen beziehungsweise Neuanfertigungen nötig. „Die Beherrschung dieser häufigen technischen Komplikationen stellt“, so Prof. Dr. Manfred Wichmann, Erlangen, „mittlerweile eine größere Herausforderung als die Einheilung der Implantate dar.“ Zu den häufigsten Komplikationen zählen der Retentionsverlust der Suprakonstruktion (30 Prozent), Lockerungen und Frakturen der Schraubverbindungen (19 Prozent) sowie Keramikfrakturen (17 Prozent).

Während keramische Verblendungen bei konventionellen, zahngetragenen Konstruktionen nach zehn Jahren lediglich bei drei Prozent frakturieren, tritt diese Komplikation bei implantatgetragenen Supakonstruktionen nach nur fünf Jahren bereits bei 14 Prozent der Patienten auf. Dies zeigt, dass die Übertragung bekannter prothetischer Techniken in die Implantologie nicht ohne Weiteres möglich ist. Die vorzeitige Lockerung einer abnehmbaren Suprakonstruktion kann durch den Einsatz von zusätzlichen Verankerungselementen, zum Beispiel Riegeln oder sonstigen miniaturisierten Attachments, verhindert werden. Der Lockerung und Fraktur der Schrauben kann durch die Berücksichtigung biomechanischer Parameter (wie Verblockung, geringe Extensionen) sowie durch drehmomentkontrollierte Verschraubung vorgebeugt werden.

Für die Vermeidung von Keramikfrakturen ist bereits im Herstellungsprozess auf strikte Einhaltung der Herstellerangaben, stabile Gerüste und gleichmäßige Schichtstärken zu achten. Sinnvoll ist es auch, insbesondere umfangreiche Suprakonstruktionen segmentiert zu planen, so dass die kleineren Einheiten bei Bedarf mit einem geringeren Aufwand und Risiko repariert werden können. Besonders bei Bruxismus-Patienten, die bis zu siebenfach höhere Kaukräfte entwickeln und damit ein deutlich erhöhtes Risiko mechanischer Komplikationen im Bereich der Suprakonstruktionen besitzen, spielt die Berücksichtigung genannter Faktoren eine große Rolle um dem Langzeiterfolg der prothetischen Rekonstruktion zu gewährleisten.

Prof. Dr. Manfred WichmannKlinik und Polikliniken für Zahn-,Mund- und Kieferkrankheiten derUniversität Erlangen-NürnbergZahnklinik 2 – Zahnärztliche ProthetikGlückstr. 1191054 Erlangen