Die favorisierte Behandlung

Ein erwachsener Patient stellt sich in Ihrer Praxis vor. Die Untersuchung ergibt am Zahn 36 bukkal eine Sondierungstiefe von zwölf Millimetern mit Sondierungsblutung. An den übrigen Arealen betragen die Sondierungstiefen drei Millimeter oder weniger. Das Röntgenbild zeigt eine ausgeprägte interradikuläre Osteolyse sowie deutliche Anzeichen von Wurzelresorptionen. Die Kompositrestauration an Zahn 36 stellt sich bei der klinischen und röntgenologischen Befundung als randspaltig dar. Perkussionsempfindlichkeit ist weder an Zahn 36 noch an einem der Nachbarzähne vorhanden. Der Patient gibt an, beschwerdefrei zu sein.

Es wurden fünf Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Außerdem wurde darum gebeten, ergänzende Hinweise einzusenden, falls abweichend von diesen kurzgefassten Angaben ein anderes diagnostisches und/oder therapeutisches Vorgehen zu favorisieren sei.

1 Die Prognose für den Zahn 36 ist infaust. Es sollte eine möglichst baldige Extraktion vorgenommen werden.

2 Die mesiale Wurzel wird im Rahmen einer Hemisektion entfernt. Bei der distalen Wurzel wird nach adhäsiver Aufbaufüllung und Aufbereitung bis zum Bereich der Resorption eine Obturation mittels lateraler Kondensation vorgenommen.

3 An beiden Wurzeln wird nach adhäsiver Aufbaufüllung und Aufbereitung eine Obturation mittels lateraler Kondensation vorgenommen.

4 An beiden Wurzeln wird nach adhäsiver Aufbaufüllung und Aufbereitung bis zum Bereich der Resorption eine Langzeiteinlage mit Kalziumhydroxid für die Dauer mehrerer Monate vorgenommen. Im Anschluss daran erfolgt die Obturation der Wurzelkanäle dieses Zahnes mittels lateraler Kondensation.

5 Nach adhäsiver Aufbaufüllung werden alle Wurzelkanäle dieses Zahnes bis zum Bereich der Resorption aufbereitet und nach Kurzzeiteinlage mit Kalziumhydroxid für die Dauer von 14 Tagen mit apikalen MTA-Stops (Mineral-Trioxid-Aggregat) von mindestens vier Millimetern Schichtstärke versorgt. Der restliche Wurzelkanal wird thermoplastisch oder mittels Komposit aufgefüllt.

Insgesamt gingen 166 Einsendungen ein, wobei sich die Antworten (zum Teil ohne, zum Teil mit Anmerkungen) wie folgt verteilten:

Antwortoption Anzahl der Nennungen

1 5

2 7

3 2

4 62

5 80

–, aber Anmerkungen: 10

Die Anmerkungen bezogen sich auf folgende Gegebenheiten:

• Ein Kollege wies darauf hin, dass in die differentialdiagnostischen Überlegungen auch Geschwülste oder geschwulstähnliche Erkrankungen einbezogen werden müssen.

• Einige Kollegen wünschten ergänzende Angaben zum Ausgangsbefund.

• Ein Kollege äußerte den Verdacht auf Vorliegen einer Paro-Endo-Läsion.

• Einige Kollegen empfahlen zusätzlich zur endodontologischen Therapie eine subgingivale Kürettage und anschließend die Einlage eines Periochip.

• Einige Kollegen empfahlen die Anwendung von Emdogain^®.

• Eine Kollegin empfahl, zusätzlich zur endodontologischen Behandlung die parodontale Tasche durch Laseranwendung zu therapieren.

• Einige Kollegen vermuteten aufgrund der lokalisiert sehr tiefen Sondierungstiefe von zwölf Millimetern das Vorliegen einer Längsfraktur.

• Einige Kollegen empfahlen, nach Wurzelkanalaufbereitung und temporärer Einlage von Ca(OH)²zusätzlich chirurgisch im Sinne einer Wurzelspitzenresektion zu therapieren.

• Ein Kollege empfahl die Anwendung der Depot-Phorese.

• Einige Kollegen empfahlen die Anwendung von CHKM.

• Einige Kollegen empfahlen die systemische Gabe eines Antibiotikums für mehrere Tage.

• Einige Kollegen wiesen darauf hin, dass man mit einer endodontologischen Behandlung den Rahmen der GKV-Behandlung verlasse.

• Eine Kollegin empfahl den Versuch einer Revaskularisation im Sinne des Vorgehens von Banchs & Trope [2004].

Der betroffene Zahn 36 reagierte auf den Sensibilitätstest mittels CO²negativ, die Nachbarzähne reagierten hingegen positiv. Die apikale Palpation in der regio von Zahn 36 und den Nachbarzähnen ergab keine auffälligen Befunde (keine Druckdolenz oder Auftreibungen der Kortikalis). Es bestand auch kein erhöhter Lockerungsgrad von Zahn 36 und den Nachbarzähnen.

Zum Ausschluss einer Wurzelfraktur wurde nach Anfärbung eine Durchmusterung via Dentalmikroskop vorgenommen. Die bukkale Gingiva wurde dazu vorsichtig mittels Heidemannspatel vom Zahn abgehoben, um auch den tieferen Sulkusbereich einsehen zu können. Es ergaben sich keine Hinweise auf eine Frakturierung.

Die Verdachtsdiagnose lautete „Pulpanekrose mit fortgeschrittener Entzündungsresorption an allen Wurzeln von Zahn 36 bei insuffizienter Kompositrestauration“.

Die erhobenen Befunde wurden mit dem Patienten ausführlich besprochen. Verschiedene Therapiealternativen (zum Beispiel Extraktion und gegebenenfalls anschließende Implantatversorgung) wurden erläutert und die damit verbundenen Belastungen zeitlicher und finanzieller Art aufgezeigt. Der Patient wurde darauf aufmerksam gemacht, dass im Falle einer endodontischen Intervention regelmäßige Recall-Intervalle (einschließlich Röntgenkontrollen) erforderlich seien. Es erfolgte gemeinsam mit dem Patient die Entscheidung zu nachfolgend geschildertem therapeutischen Vorgehen:

Nach temporärer medikamentöser Einlage von Kalziumhydroxid wurde Zahn 36 mit apikalen MTA-Stops unter Verwendung der grauen Version des Präparates ProRoot MTA (Fa. Dentsply, Konstanz, Deutschland) versorgt. Der mittlere Kanalabschnitt wurde anschließend thermoplastisch im Sinne eines Backfill mithilfe eines Obtura IIGerätes der Firma Spartan (Fenton/Missouri, USA) gefüllt. Die Zugangskavität wurde bis in die Kanaleingänge hineinreichend mittels Hybridkomposit (Tetric ceram, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Lichtenstein) verschlossen.

In Folge der Behandlung war bereits nach sechs Monaten die interradikuläre und periapikale Aufhellung deutlich rückläufig. Zahn 36 konnte deshalb acht Monate nach Wurzelkanalfüllung mit einer indirekt hergestellten Restauration aus Presskeramik (Empress^®) versorgt werden. Der Patient ist seit dem in der Nachsorge in Form von endodontologischen Recalls geblieben. Das letzte klinische Bild (4,5 Jahre nach Wurzelkanalfüllung) ist in Abbildung 3, das letzte Röntgenbild in Abbildung 4 dargestellt.

Wie oben ausgeführt, gab es seitens der Leserschaft zahlreiche Vorschläge zu potenziellen diagnostischen und therapeutischen Interventionen. Ohne auf sämtliche Anmerkungen eingehen zu können, wird im Folgenden das eingeschlagene Procedere diskutiert.

Zur Diagnosestellung:

Vor einer Diagnosestellung „Entzündungsresorption“ sind verschiedene Befunde in Betracht zu ziehen. Voran steht die Basisdiagnostik mit klinischer Inspektion, der Erhebung von Sulkussondierungstiefen, die apikale Palpation, die Ermittlung eventueller Zahnlockerungen, sowie der Perkussionsund Sensibilitätstest, immer im Vergleich zu den Nachbarzähnen des im Fokus des Interesses stehenden Zahnes. Im vorgestellten Fall wurde der Sensibilitätstest mittels CO²durchgeführt. Er war an Zahn 36 negativ ausgefallen, wohingegen eine eindeutige positive Reaktion an den Nachbarzähnen feststellbar war. Spätestens bei negativem Sensibilitätstest sollte die Anfertigung eines Röntgenbildes in Betracht gezogen werden, welches weitere wichtige Befunde zur Diagnosestellung liefert. Im vorgestellten Fall wurde bereits klinisch eindeutig festgestellt, dass die vorhandene Kompositrestauration distal randspaltig war, der negative Sensibilitätstest führte dann zur Verdachtsdiagnose „Pulpanekrose“. Das Röntgenbild zeigte schließlich fortgeschrittene Wurzelresorptionen an beiden Wurzeln von Zahn 36 mit periund interradikulärer Osteolyse. Interradikulär war der entzündungsbedingt entstandene Knochendefekt sogar von oral bereits sondierbar (siehe Abbildung 1). Die insuffiziente Kompositrestauration mit offenkundiger Leakage kann zur Infektion des Pulpagewebes und über einen längeren Zeitraum zur Pulpanekrose des Zahnes geführt haben. Im Röntgenbild stellt sich eine infizierte Pulpanekrose aufgrund der lokalen Immunantwort nach einer gewissen Zeit als periapikale Osteolyse dar. Periapikale Resorptionserscheinungen sind bei apikaler Parodontitis in geringem Ausmaß nicht selten [Malueg et al., 1996], so fortgeschritten wie im vorgestellten Fall allerdings nicht häufig anzutreffen.

Zur differentialdiagnostischen Abklärung:

Bei der Differentialdiagnose von Wurzelresorptionen sollte immer als mögliche Ursache auch an Zysten, Pseudozysten oder ein Neoplasma gedacht werden, was weiterführende diagnostische Interventionen erforderlich macht. Zu Wurzelresorptionen können unter anderem ein Ameloblastom, ein Osteosarkom, ein Fibrosarkom, eine aneurysmatische Knochenzyste, ein eosinophiles Granulom, ein Zementoblastom, ein odontogenes Myxofibrom, eine radikuläre Zyste oder auch ein reparatives Riesenzellgranulom führen. Manche Differentialdiagnosen sind relativ einfach auszuschließen, weil sie neben möglichen Wurzelresorptionen eher zu einer „Verschattung“ im betroffenen Gebiet führen. Dies sind zum Beispiel ein gutartiges Zementoblastom oder eine chronisch fokal-sklerosierende Osteomyelitis.

Im vorgestellten Fall sprechen die oben genannten klinischen und röntgenologischen Befunde für eine infizierte Pulpanekrose mit Folge von chronischer apikaler Parodontitis, die letztlich Voraussetzung für die Entwicklung von Entzündungsresorptionen im Bereich der Wurzeln von Zahn 36 war. Die Vorgeschichte einer insuffizient gewordenen zahnärztlichen Restauration mit Folge von Leakage ist dazu schlüssig. Für eine entzündliche Genese der Osteolyse (die sich bis in den interradikulären Raum erstreckte) spricht auch die streng bukkal lokalisierte, deutlich erhöhte Sulkussondierungstiefe von zwölf Millimetern, die auch nur an dieser Stelle von deutlicher Blutung begleitet war. Eine solche, lokalisiert erhöhte Sondierungstiefe tritt häufig auch nach Längsfrakturen von Zähnen auf. Aus diesem Grund wurden der Wurzelbereich innen und der einsehbare Sulkusbereich (nach Anfärbung) außen via Dentalmikroskop durchmustert. Die bukkale Gingiva wurde dazu vorsichtig mittels Heidemannspatel vom Zahn abgehoben, um auch den tieferen Sulkusbereich einsehen zu können. Weder extern noch intern (nach Trepanation) ergaben sich Hinweise auf eine Längsfraktur.

Für andere der genannten Differentialdiagnosen (mit Aufhellung im betroffenen Gebiet) sind röntgenographische Befunde, wie eine „scharfe Begrenzung der Aufhellung“, „wabenartige Strukturen im Aufhellungsgebiet“ oder ein „kortikaler Saum“, typisch, was alles im vorgestellten Fall nicht erkennbar war.

Untypisch für Osteolysen und Wurzelresorptionen verursachende Tumoren, Zysten oder Pseudozysten ist auch die Ausdehnung des Prozesses in den interradikulären Bereich, ohne dabei gleichzeitig zu Knochenauftreibung, Druckdolenz oder Zahnlockerung zu führen. Dies wäre bei der Ausdehnung der Aufhellung wie im vorgestellten Fall, zum Beispiel bei einem Ameloblastom oder einer aneurysmatischen Knochenzyste, zu erwarten gewesen. Bereits durch den eindeutig negativen Sensibilitätstest werden andere Diagnosen unwahrscheinlich.

Aufgrund der hier vorliegenden Befunde erscheint die Verdachtsdiagnose hinreichend begründet. Im Zweifelsfall wird hingegen eine Biopsie mit anschließender pathohistologischer Untersuchung vorgenommen.

Zur gewählten Therapie:

Die hier vorgenommene Therapie wurde von 80 der insgesamt 166 Kolleginnen und Kollegen, die das Frageformular ausgefüllt haben, favorisiert. Dies entspricht zirka 48 Prozent.

Bei der gewählten endodontischen Therapie zur Erhaltung des Zahnes können folgende Argumentationen gegeneinander abgewogen werden:

Die Schaffung einer apikalen Hartsubstanzbarriere mithilfe von über längere Zeit (im Durchschnitt ein Jahr oder länger) eingelegtem Kalziumhydroxid war nach Ansicht des Autors nicht die Therapieoption der ersten Wahl. Zu bedenken ist, dass bei der Apexifikation mittels Kalziumhydroxid erst nach etwa einem Jahr mit einer ausreichenden apikalen Hartsubstanzbildung zu rechnen ist [Dominguez Reyes et al., 2005]. Dies bedeutet, dass die adhäsive, in den Kanaleingängen verankerte Stabilisation des Zahnes und jegliche definitive Versorgung auch erst nach diesem Zeitraum möglich werden. Vorteil der modifizierten Apexifikation mittels Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ist, dass dieses Material permanent als „apikaler Stop“ im Wurzelkanal verbleiben kann und eine sofortige definitive Versorgung dieses Zahnes möglich wird, inklusive adhäsiver, in den Kanaleingängen verankerter Kompositstabilisation. Der überpresste MTA-Zement hat im geschilderten Fall zu keinem Zeitpunkt zu einem klinisch- oder röntgenographisch auffälligen Befund geführt. Dies ist durch die hervorragende Biokompatibilität dieses Zementes [Holland et al., 1999; Mitchell et al., 1999; Ribeiro et al., 2006] bei gleichzeitig gutem Abdichtungsvermögen [Lee et al., 1993; Nakata et al., 1998; Adamo et al., 1999] erklärbar.

Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass die apikale Applikation von Mineral Trioxide Aggregate zu einer besseren Kontinuität der apikalen Hartsubstanzbarriere führt als dies durch Einlage von Kalziumhydroxid der Fall ist [Shabahang et al., 1999]. Eine Schichtstärke von mindestens vier Millimetern MTA ist bei der Applikation eines orthograd eingebrachten MTA-Stops anzustreben [Valois & Costa, 2004; Al-Kahtani et al., 2005]. Auch der klinische Erfolg von „apikalen MTA-Stops“ ist durch verschiedene Fallberichte [Shabahang und Torabinejad, 2000; Giuliani et al., 2002; Maroto et al., 2003; Mente, 2003] und inzwischen ebenfalls durch eine prospektive klinische Studie [Simon et al., 2007] belegt.

Dr. Johannes MenteBereich Endodontologie & Dentale Traumatologieder Poliklinik für Zahnerhaltungskundeder MZK-Klinik HeidelbergIm Neuenheimer Feld 40069120 Heidelbergjohannes.mente@med.uni-heidelberg.de