Praxisstudie aus der Schweiz verweist Gold auf den zweiten Platz

Otto, einer der ersten CEREC-Praxisanwender in der Schweiz, kontrollierte seit 1989 insgesamt 200 Inlays und Onlays, die noch mit CEREC 1 und Feldspatkeramik (VITA Mark I) hergestellt und in den Jahren 1989 bis 1991 bei 108 Patienten in seiner Praxis eingegliedert wurden. Die Ergebnisse bewertete er anhand der modifizierten USPHS- Kriterien und fasste sie nach zehn und 17 Jahren klinischer Beobachtung zusammen.

Von den ursprünglich 200 eingesetzten CEREC- Inlays und -Onlays, überwiegend dreibis vierflächig, konnten nach durchschnittlich zehn Jahren noch 187 Restaurationen auf ihre klinische Qualität hin überprüft werden; die übrigen Fälle konnten aufgrund ausgebliebener Recall-Patienten nicht erfasst werden. Alle Kavitäten waren bei der Eingliederung mit Bondingagent ausgestrichen, die Restaurationen adhäsiv mit Befestigungskomposit unter Kofferdam eingesetzt worden. Von den 187 Versorgungen waren unter Berücksichtigung technischer Kriterien noch 95 Prozent klinisch intakt. 15 Restaurationen wurden nach der USPHS-Wertung Charlie oder Delta als Misserfolge eingestuft. Die Misserfolge traten nach sechs bis neun Jahren Funktionsdauer ein, am häufigsten bei dreiflächigen Restaurationen. Die Gründe waren Keramikfrakturen (acht Fälle), Frakturen von Zahnhöckern (drei Fälle) und Karies (drei Fälle). Zwei Zähne mussten innerhalb der ersten zwei Jahre endodontisch behandelt werden, wobei die Inlays aber weiterhin in situ blieben. Nach Bewertung aller Misserfolge aufgrund technischer und anatomischer Verhältnisse wurde nach zehn Jahren eine Überlebensrate von 90,4 Prozent (nach Kaplan-Meier) errechnet. Restaurationen auf Prämolaren schnitten etwas besser ab als auf Molaren. Da in der Untersuchung Frakturen meist an den dünnsten Stellen des Inlays (Isthmus-Fraktur) auftraten, ist dies ein Hinweis, dass die Mindestdicke der Keramik (1,5 mm) nicht unterschritten werden darf.

Die konsequent angewandte Adhäsivtechnik erwies sich auch bei einem CEREC 1-Fügespalt bis 150 μm als suffizient. 27 Prozent der Patienten äußerten nach dem Inkorporieren postoperative Beschwerden (Druckdolenzen), die aber wieder verschwanden. Mit der Einführung der funktionellen Dentinadhäsive, die beim Studienanfang noch nicht zur Verfügung standen, traten keine Aufbissempfindlichkeiten mehr auf. Nach zehn Jahren Tragezeit konnte schon testiert werden, dass CEREC-Restaurationen die Überlebenswahrscheinlichkeit von Gussfüllungen zumindest erreicht haben und sich somit am „Goldstandard“ messen können.

Die nun vorliegende Longitudinalstudie mit bis zu 17 Jahren Beobachtungsdauer weist für die vorgefundenen 187 Restaurationen nach durchschnittlich 15 Jahren Liegezeit laut Otto eine Überlebensrate von 88,7 Prozent aus – das heißt, die jährliche Verlustrate betrug 0,75 Prozent. Misserfolge mit Charlie- und Delta-Ratings (USPHS) traten zwischen dem sechsten und 13. Jahr Liegezeit ein – meist Keramikfrakturen. Damit liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich über jener von laborgeschichteten Keramikinlays und auf etwa gleichem Niveau alternativer Langzeitversorgungen – so zum Beispiel für Goldgussinlays, die nach 20 Jahren eine Überlebensrate von 87 Prozent erzielten bei einer jährlichen Verlustrate von 0,7 Prozent [2].

Werden die von Otto angetroffenen, klinisch intakten 166 CEREC-Inlays mit der Ausgangsbasis von 200 Restaurationen im Jahr 1991 verglichen, ergibt dies nach durchschnittlich 15 Jahren Liegezeit eine Erfolgsquote von 83,0 Prozent. Mit diesem Ergebnis lag die Überlebensrate über jener von Smales für Gussinlays nach 15 Jahren mit 1,5 Prozent Verlust per anno [3] und den 1,3 Prozent Misserfolg per anno für vollkeramische, nicht CAD/CAM-ausgeschliffene Keramikinlays [4].

Im Einzelnen zur 17-Jahresstudie von Otto: 21 Restaurationen bei 17 Patienten waren nicht mehr klinisch intakt. Grund hierfür waren Keramikfrakturen (62 Prozent) und Zahnfrakturen (14 Prozent). Die übrigen Verluste basierten auf Sekundärkaries (19 Prozent) und endodontischen Ereignissen (fünf Prozent). Restaurationen auf Prämolaren zeigten ein geringeres Verlustrisiko als auf Molaren.

Zu diesen Ergebnissen hat beigetragen, dass chairside gefertigte Keramikinlays ohne temporäre Versorgung in einer Sitzung eingegliedert werden. Bei konventionell laborgefertigten Restaurationen hingegen ist ein Provisorium unumgänglich. Hierbei liegt die temporäre, nicht adhäsiv befestigte Versorgung wie ein Keil in der Kavität und gibt die Kaukräfte ungepuffert an den geschwächten Restzahn weiter.

Ohne kraftschlüssige Verbindung zur Zahnhartsubstanz bleiben die Kavitätenwände für mehrere Tage ohne Stabilisierung. Durch den Kaudruck verwindet sich der provisorisch versorgte Zahn aufgrund des geringeren E-Moduls des Kunststoffs. Die Folge ist eine ungleichmäßige Spannungsverteilung mit Spannungsspitzen am Interface Zahn zum Provisorium.

Die eingeleitete Kraft deformiert auch schwach geschützte Höckerwände und kann Teilfrakturen und Schmelzrandrisse auslösen. Die Soforteingliederung des CEREC-Inlays hingegen bietet den konta kontaminationsfreien, adhäsiven Verbund zur Zahnhartsubstanz und stabilisiert geschwächte Höcker. Die festigende Wirkung auf den Restzahn und der erzielbare adhäsive Verbund wiegen die Konsequenzen breiterer Klebefugen offensichtlich auf, wie die klinischen Langzeitergebnisse belegen [5].

Eine weitere Langzeitstudie zur Haltbarkeit von CEREC-Restaurationen hatte Reiss 2006 vorgelegt: In freier Praxis wurden 299 Patienten chairside mit 1 010 CEREC-Inlays und -Onlays versorgt. Nach 15 bis 18 Jahren Liegedauer waren noch 84,4 Prozent der Restaurationen klinisch perfekt. Bis zum Endzeitpunkt 18,3 Jahre wurde kein weiteres Ereignis beobachtet. Zu Beginn der Studie waren Dentinadhäsive noch nicht verfügbar. Separiert man die Patienten in der Studie, die mit und ohne Dentinadhäsiv behandelt wurden, lässt sich dessen Bedeutung erkennen. Ohne Dentinadhäsiv fiel die Überlebensrate nach 16 Jahren auf zirka 80 Prozent, mit Dentinadhäsiv lag sie bei 90 Prozent [6].

Ähnliche Ergebnisse vermeldete Arnetzl. Zwischen 1988 und 1990 hatte er 358 zwei- und dreiflächige Inlays aus Dicor, Optec, Hi-Ceram, Duceram, CEREC 1 (Mark I) adhäsiv eingegliedert. Kontrollgruppe waren zementierte Goldinlays. Nach 15 Jahren ergab sich für CEREC und Gold eine Überlebensrate von 93 Prozent, die sich signifikant von laborgeschichteten Sinterkeramik-Inlays mit einer Ausfallrate von 32 Prozent unterschied [7, 8].

Hickel und Manhardt hatten die Literatur der letzten zehn Jahre gesichtet und die jährlichen Verlustraten für Materialien zur Versorgung von Klasse I- und II-Kavitäten berechnet. Das Resultat: Im Vergleich zeigten CEREC-Restaurationen bis zu 25 Prozent weniger Misserfolge als Goldgussfüllungen [9].

Eine besonders interessante Untersuchung leisteten Posselt und Kerschbaum bei der Überprüfung von CEREC-Restaurationen in der niedergelassenen Praxis [10].

Die Befunde von 794 Patienten mit 2 328 CEREC-Restaurationen wurden kontrolliert. Die Überlebensrate nach neun Jahren betrug 95,5 Prozent. Die Füllungsgröße, die Zahnvitalität, eine erfolgte CP-Behandlung, die Art der versorgten Zähne sowie die Füllungslage – getrennt nach Ober- beziehungsweise Unterkiefer – hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Erfolgsprognose. Die häufigsten Misserfolgsgründe waren Zahnverlust durch Extraktion (22,9 Prozent) und Frakturen (17,1 Prozent).

In einer Meta-Analyse wurde die klinische Überlebenswahrscheinlichkeit höherwertiger, konservierender Restaurationsarten untersucht und die Kosten für deren Herstellung erhoben. Die höchsten Erfolgsquoten wiesen Goldinlays und CEREC-Inlays auf. Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Vergleich zur Haltbarkeitsdauer obsiegten die CEREC-Restaurationen; die höheren Gestehungskosten für Goldinlays verwiesen die gegossenen Versorgungen auf den zweiten Platz [11].

Viele CEREC-Studien haben in der Vergangenheit immer wieder belegt, dass chairside gefertigte Keramikinlays und -Onlays mit der klinischen Überlebensrate von Goldguss-Restaurationen zumindest mithalten können. Die neuen klinischen Langzeitergebnisse beweisen jetzt, dass CERECRestaurationen im Langfristvergleich vorbeigezogen sind.

Dr. Wilhelm SchneiderBachwiesenstr. 260599 Frankfurt/Main