Kutane Metastase eines Bronchialkarzinoms im Gesichtsbereich

Ein 79-jähriger Patient wurde mit dem dringenden Verdacht auf eine bösartige Neubildung zugewiesen. Bei der Erstvorstellung lagen zwei knotenförmige Tumoren der Stirnhaut auf der linken Seite vor, die durch den Patienten vor rund acht Wochen erstmals bemerkt worden waren und die seither rasch an Größe zugenommen hatten. Ernste Allgemeinerkrankungen wurden nicht angegeben. Der Patient war heute Nichtraucher, hatte aber früher über viele Jahrzehnte intensiv geraucht.

Die Hautläsionen (Abbildungen 1a und b) zeigten sich als deutlich exophytisch wachsende, scharf begrenzte Tumoren. Die bedeckende Haut war glatt und intakt, allerdings wiesen sowohl die Tumoren selbst als auch die umgebende Haut zahlreiche Teleangiektasien auf. Die Tumoren waren auf der Unterlage gut verschieblich. Einschränkungen der Sensibilität oder Motorik in den Versorgungsgebieten des N. trigeminus respektive des N. facialis bestanden nicht. Klinisch ließen sich keine suspekten Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich palpieren.

In der Computertomographie imponierten die beiden Tumoren als subkutane, homogen kontrastmittelaufnehmende Raumforderungen. Eine knöcherne Arrosion des Os frontale ließ sich nicht nachweisen (Abbildung 2). In den Röntgenaufnahmen des Thorax zeigte sich im linken lateralen Mittelfeld eine unscharf begrenzte ovalär konfigurierte Struktur mit einer maximalen Ausdehnung von bis zu neun Zentimetern (Abbildung 3). Damit ergab sich der dringende Verdacht auf ein metastasiertes Tumorgeschehen, wobei aber zunächst nicht eindeutig festzulegen war, ob es sich um eine kutane Neoplasie mit pulmonaler Metastasierung oder umgekehrt um ein Bronchialkarzinom mit einer kutanen Metastasierung handeln würde.

Zur Diagnosesicherung wurden die Tumoren exzidiert und der Defekt mit einer lokalen Hautlappenplastik verschlossen. Histopathologisch ergab sich abschließend die Diagnose eines mäßig differenzierten Plattenepithelkarzinoms. Die gleiche Tumor entität wurde schließlich aus dem Lungenbefund gesichert. In der Zusammenschau der Befunde (ausgedehnter Tumor der Lunge, geschlossene Epitheldecke der Haut läsion, Plattenepithelkarzinom) handelte es sich damit um eine kutane Metastase bei primärem Bronchialkarzinom.

Die nachfolgende Tumorausbreitungsdiagnostik bestätigte weitere Filiae im Mediastinum und in der Leber, so dass therapeutisch eine palliative Chemotherapie veranlasst wurde.

Das Bronchialkarzinom ist mit einer Inzidenz von 60/100 000 Personen/Jahr eines der wichtigsten onkologischen Krankheitsbilder und stellt die häufigste Krebstodesursache beim Mann und die dritthäufigste bei der Frau dar. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr. Männliche Raucher haben ein 28-fach erhöhtes Risiko an einem Bronchialkarzinom zu erkranken. Trotz dieser ausgesprochen hohen Bedeutung in der Onkologie ist die Zahnmedizin nur recht selten mit diesem Krankheitsbild konfrontiert. Im Fokus steht dann zumeist eine Zahnsanierung vor Chemotherapie oder in den letzten Jahren die komplexe Problematik der Bisphosphonat-assoziierten Knochennekrosen. Die primäre Diagnose eines Bronchialkarzinoms in der Folge einer Metastase in der Kiefer- oder Gesichtsregion ist dagegen eine ausgesprochene Rarität und betrifft dann noch am ehesten die knöchernen Strukturen [Hirshberg und Bucher, 1995].

Trotz der relativen Seltenheit kutaner Filiae ist der vorliegende Fall aber aus diagnostischer Sicht lehrreich, denn, ähnlich wie bei der Mundschleimhaut weisen Metastasen oder generell Tumoren aus tieferen Gewebeschichten völlig andere morphologische Merkmale auf als die typischen Oberflächenkarzinome. Charakteristisch für Metastasen oder Tumoren der Hautanhangsgebilde (Abbildung 4a) aber auch für kutane maligne Lymphome (Abbildung 4b) ist die Vorwölbung der zunächst völlig intakten Epidermis und das Fehlen von Vorläuferläsionen (Hyperkeratosen) in der Tumorumgebung. Für aller Tumorentitäten typisch ist die sogenannte pathologische Gefäßzeichnung, das heißt ein ausgeprägtes Geflecht ektatischer Gefäße, letztlich als Ausdruck der tumorinduzierten Gefäßneubildung (Angioneogenese).

Ganz anders stellt sich die Morphologie der typischen primären Oberflächenkarzinome (Abbildungen 5 a bis c) der Haut dar. Ähnlich wie bei den Mundschleimhautkarzinomen finden sich bei den Plattenepithelkarzinomen der Haut deutliche, teilweise schuppende Hyperkeratosen und, analog der Feldkanzerogenese der Mundschleimhaut, regelmäßig auch Veränderungen in der umgebenden Haut. Für die häufigsten Formen der Basaliome ist der aufgeworfene, perlmuttartig schimmernde Randwall mit zarten Gefäßektasien und zentraler Ulzeration typisch. Eine Sonderstellung nimmt das Keratoakanthom (Abbildung 5 c) ein, das als schnell wachsende, nicht neoplastische Läsion klinisch morphologisch oft nicht von den klassischen Hauttumoren zu unterscheiden ist und noch am ehesten durch die extrem kurze Anamnese von wenigen Wochen vermutet werden kann.

Für die zahnärztliche Praxis soll der Fall an die zahlreichen Varianten von Hautläsionen erinnern, die durch den unmittelbaren Kontakt und die Nähe zum Patienten oft unmittelbar vor den Augen des Behandlers liegen. Da sich viele Tumoren bereits als Blickdiagnose vermuten lassen, kann oft schon aus der Zahnarztpraxis heraus die Weiterbehandlung, beim kooperierenden MKG-Chirurgen oder der entsprechenden Klinik veranlasst werden.

Dr. Dr. Marcus Stephan KriwalskyProf. Dr. Dr. Martin KunkelKlinik für Mund-, Kiefer- und plastische GesichtschirurgieRuhr-Universität BochumKnappschaftskrankenhausBochum-LangendreerIn der Schornau 23–2544892 Bochummartin.kunkel@ruhr-uni-bochum.de

Literatur: Hirshberg, A. and Bucher, A., Metastatic Tumors to the oral region. An overview. J Cancer B Oral Oncol, 31, 355–360 (1995).