Ethik für die Praxis

Tatsächlich sieht sich die Medizinethik mit einer Reihe von Vorurteilen konfrontiert. Eine dieser Vorannahmen betrifft die vermeintliche Praxisferne des Fachs Medizinethik: Vielfach wird ein gedanklicher Graben gezogen zwischen dem praktisch tätigen Zahnarzt auf der einen und dem „theoretisierenden“ Ethiker auf der anderen Seite.

Das Autorenteam möchte im Folgenden das „Aachener Lehrmodell“ und die dort eingeübte Methode der klinisch-ethischen Fallanalyse vorstellen und so zeigen, dass die praktische Zahnmedizin und die klinische Ethik sehr gut zusammengeführt werden können: zum Nutzen von Zahnärzten und Klinischen Ethikern und – vor allem – zum Nutzen der Patienten.

Häufig besteht große Unsicherheit bezüglich der Frage, was ein ethisches Problem ausmacht und ob es sich bei einem „problematischen“ Patientenfall zugleich auch um einen „ethischen Fall“ handelt. Hierzu ist grundsätzlich zu sagen, dass jede Kasuistik einer ethischen Analyse unterzogen werden kann. Es gibt weder Denkverbote noch existieren Deutungshoheiten bezüglich der Frage, ob ein Fall nun aus ethischer Sicht „tauglich“ ist oder nicht. Deshalb sollte man als Behandler getrost über derartige Unsicherheiten hinweggehen und auch Fälle zur ethischen Diskussion vorschlagen, bei denen man sich unsicher ist, wo die Kernproblematik liegt.

Tatsächlich handelt es sich – streng genommen – bei der Mehrheit der vorgeschlagenen Kasuistiken nicht um „klassische“ ethische Fälle. Und doch kann hier eine ethische Analyse lohnend sein. Etwa, indem sie eine „Diskussionskultur“ unter Kollegen fördert und sukzessive das eigene Bewusstsein für ethische Aspekte schärft.

Häufig handelt es sich hierbei um Fälle, bei denen keine medizinische Indikation zur Behandlung (oder gar eine Kontraindikation) vorliegt, diese Behandlung aber dennoch gewünscht beziehungsweise etwa mit dem Hinweis auf das Selbstbestimmungsrecht des Patienten eingefordert wird. Beispiele bietet die „Wunscherfüllende Medizin“, angefangen von flächendeckenden Veneers bei nicht ganz perfekten, aber gesunden Frontzähnen bis hin zu oralen Piercings.

Bei vielen ethischen Fallbeispielen liegt aber auch eine echte Dilemma-Situation vor. Sprich eine Konstellation, in der man sich einen relevanten Vorteil mit einem relevanten Nachteil „erkaufen“ muss. Ein Beispiel hierfür wäre die Situation, in der ein Zahnarzt bei seiner 16-jährigen Patientin aufgrund typischer Erosionen die Verdachtsdiagnose Bulimie stellt, aber unsicher ist, ob er die Schweigepflicht durchbrechen und die Eltern über seinen Verdacht in Kenntnis setzen soll.

Bei vielen vorgeschlagenen Fallbeispielen stehen ethische Dilemmata dagegen nicht im Vordergrund. Diese Fälle lassen sich im Wesentlichen in drei Typen einteilen: Nicht selten handelt es sich (1) um fachlich besonders herausfordernde Fälle, das heißt um Behandlungssituationen, bei denen der Erfolg unsicher ist, weil die orale Ausgangssituation als ungünstig und die fachlich-handwerkliche Anforderung an den Zahnarzt als außerordentlich hoch angesehen werden müssen. Bisweilen finden sich auch Fälle (2), bei denen mehrere verschiedene Behandlungsoptionen ernsthaft in Frage kommen und eine fachliche Abwägung stattfinden muss – auch in dieser Konstella-tion wird gelegentlich der Ruf nach einer klinisch-ethischen Fallanalyse laut, insbesondere dann, wenn die Behandlungsoptionen mit unterschiedlichen Kosten verbunden sind. Gelegentlich geht es auch um vorrangig rechtliche Fragen (3), etwa um Fragen der Gewährleistung oder um eine ungesicherte Entscheidungsfähigkeit beziehungsweise ein fragliches Betreuungsverhältnis bei nicht einwilligungsfähigen Patienten.

Bei den drei vorgenannten Typen stehen mithin fachliche, materielle oder rechtliche Fragen im Vordergrund, nicht aber ein genuin ethisches Dilemma. Und doch kann es auch in diesen Fällen hilfreich und geboten sein, eine Fallanalyse durchzuführen.

Es gibt eine Reihe verschiedener Ethikkonzepte, die unterschiedliche Kriterien für ein ethisch verantwortliches Entscheiden bieten. Für den Bereich der klinischen Ethik hat sich jedoch die „Prinzipienethik“ besonders bewährt. Hiernach orientieren sich ethische Entscheidungen an den vier Prinzipien:

(1) Respekt vor der Patientenautonomie (Selbstbestimmungsrecht),

(2) Non-Malefizienz-Prinzip (Nichtschadensprinzip oder primum nil nocere, das heißt das ärztliche Verbot, dem Patienten einen ungerechtfertigten Schaden zuzufügen),

(3) Benefizienz-Prinzip (Wohltun-Prinzip, das heißt die ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten) und

(4) Gerechtigkeit (Verpflichtung auf eine gerechte Behandlung der Patienten).

Dieses Ethikkonzept genießt unter Ethikern wie unter Klinikern eine breite Akzeptanz, weil es kaum philosophisch-theoretische Vorkenntnisse voraussetzt und weil nahezu alle Menschen – unabhängig von kultureller Herkunft und religiöser Orientierung – diese vier Prinzipien anerkennen.

Mithilfe dieser vier Kriterien lassen sich nahezu alle medizinethischen Problemfälle als Konflikte zwischen einzelnen dieser Prinzipien beschreiben. Tatsächlich können diese vier Prinzipien in erheblichen Widerstreit geraten, so dass es erforderlich ist, eine Gewichtung der Prinzipien vorzunehmen, um zu einer ethisch verantwortlichen Entscheidung zu kommen. Medizinethiker sprechen hierbei von einem „Wertungsausgleich“ zwischen den Prinzipien. Diese Gewichtung kann bei unterschiedlichen Behandlern durchaus verschieden ausfallen – je nach Werthaltung des Betreffenden.

Die Klinische Ethik lebt von der fachlichen Diskussion, vom sogenannten Diskurs. Von daher empfiehlt es sich, die eigenen, ethisch zweifelhaften Fälle im Kollegenkreis vorzustellen und zu diskutieren – zum einen, um die Meinung der Kollegen einzuholen, und zum anderen, um die eigene Meinung zu bilden, bestätigt zu sehen oder gegebenenfalls zu revidieren. Eine Diskussion unter zwei oder drei Kollegen eignet sich hierfür im Grunde ebenso wie eine Erörterung in größerer Runde. Im Rahmen des Aachener Lehrmodells „Ethik in der Zahnheilkunde“ führen wir mit angehenden Zahnärzten über zwei Semester hinweg Falldiskussionen im Seminarstil durch. Dabei hat sich folgendes Vorgehen in sechs Schritten bewährt:

1. Zunächst erfolgt die eigentliche klinische Fallvorstellung durch den betreffenden Behandler (patientenbezogene Daten, Anamnese, klinische und gegebenenfalls radiologische Befunde). Im Anschluss daran werden verbliebene Fragen bezüglich Anamnese und Befunderhebung geklärt.

2. Danach gilt es, die rechtlichen Grundlagen zu diskutieren. Gibt es diesbezüglich beachtenswerte Aspekte (fragliche Ent-scheidungsfähigkeit? Einwilligungsfähigkeit? Mündigkeit? Betreuungssituation?) Bestehen berufsrechtliche Hürden (Berufsordnung)? Existieren zu beachtende Leitlinien oder Stellungnahmen?

3. Anschließend werden alle denkbaren Entscheidungsoptionen zusammengetragen und zunächst unter rein fachlichen Gesichtspunkten erörtert.

4. Nun werden alle Optionen zur Abstimmung gestellt, wobei sich jeder Seminar-teilnehmer für das von ihm favorisierte Vorgehen entscheiden muss. Hieraus resultiert ein vorläufiges Meinungsbild auf Grundlage der klinischen Fakten und eines „Bauchgefühls“. Dieses Ergebnis wird schriftlich festgehalten.

5. In der nun folgenden Diskussion werden die alternativen Optionen systematisch gemäß der „Prinzipienethik“ von Beauchamp und Childress analysiert. Beurteilungsgrundlage sind hierbei die vier vorgenannten ethischen Prinzipien „Respekt vor der Autonomie des Patienten“, „Nichtschadensgebot“, „Prinzip des Wohltuns“ und „Prinzip der Gerechtigkeit“. Ziel ist, alle vier (potentiell konfligierenden) Kriterien auf den Einzelfall anzuwenden, zu gewichten und in einen Wertungsausgleich zu bringen. Wenn die vier Prinzipien im betreffenden Fall keine entscheidende Hilfestellung bieten – etwa bei ethischen Konflikten zwischen Erst- und Zweitbehandler oder zwischen Behandler und Fachpersonal –, ist es ebenso möglich, auf andere Kriterien zu rekurrieren (Schweigepflicht, Garantenstellung, Genfer Gelöbnis, Berufsordnung). Freilich ist es auch erlaubt, schlichtweg eine „persönliche Meinung“ zu äußern, wobei es hier jedoch das Ziel sein sollte, diese Meinung dann wiederum auf bestimmte Werte (Fairness, Nächstenliebe, Kollegialität, Solidarität, Egalität, klassische Tugenden der Tugendethik et cetera) zurückzuführen und so zu „plausibilisieren“. Im Rahmen der Diskussion sollte jedem Teilnehmer die Möglichkeit eingeräumt werden, seinen eigenen (begründeten) Standpunkt einzubringen.

6. Nach Abschluss der Ethik-Diskussion wird in einer zweiten Abstimmung über die favorisierten Optionen erneut abgestimmt, wobei das Abstimmungsergebnis erfahrungsgemäß – je nach diskutiertem Fall – mehr oder weniger deutlich vom ersten Meinungsbild abweicht und so einen erfolgten ethischen Klärungsprozess anzeigt.

Wer regelmäßig klinisch-ethische Fallanalysen durchführt, wird mit der Zeit eine Reihe wünschenswerter Veränderungen feststellen:

Zum Ersten entwickelt er einen Blick für ethische Aspekte und nimmt immer deutlicher war, in welchen Fällen es sich um eine „klassische“ (dilemmahafte) ethische Entscheidungssituation handelt und wo es doch eher um einen besonders komplexen klinischen oder rechtlichen Fall oder einen Fall mit ungeklärter Kostenfrage geht.

Zum Zweiten lernt er die bestehende Argumentations- und Meinungsvielfalt kennen, die eine Bereicherung und Inspiration für die eigene Betrachtungsweise darstellen kann.

Zum Dritten lernt er sich selbst „lesen“, das heißt, mit der Zeit gewinnen die eigenen (teils unbewussten beziehungsweise initial oft unreflektierten) Wertvorstellungen an Kontur und Deutlichkeit – gerade auch durch die Abgrenzung gegenüber anderen Meinungen und Diskussionsbeiträgen. Entscheidungsgrundlage ist mithin nicht länger ein diffuses „Bauchgefühl“, dem man folgt, oder die Empfehlung eines erfahrenen Kollegen, der man vertraut, sondern das eigene Abwägen, die eigene Werteentscheidung.

Zu guter Letzt wirkt sich diese Sicherheit auch auf das Zahnarzt-Patient-Verhältnis aus. Im besten Fall „überträgt“ sie sich auf den Patienten, der die zunehmende Fachkompetenz, das überdurchschnittliche „Reflexionsniveau“ des Zahnarztes und die gewonnene Sicherheit und Klarheit in klinisch-ethischen Fragen wahrnimmt und wertschätzt.

Dominik Groß, Stefan Wolfart und Gereon Schäfer

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Dominik Groß, Paul Schmitt, Ti-Sun Kim, Hans-Jörg Staehle In der hier vorgestellten ersten Kasuistik geht es um abweichende Behandlungspläne von Hauszahnarzt und konsultiertem PA-Spezialisten und – in der Konsequenz – um die konkreten moralischen Verpflichtungen des spezialisierten Zahnarztes gegenüber dem überweisenden Kollegen und der betroffenen Patientin.

Eine gesetzlich versicherte Patientin in mittleren Jahren – hier als EF bezeichnet – befindet sich seit langer Zeit bei ihrem Hauszahnarzt – hier als Dr. AM bezeichnet – in Behandlung. Immer wieder aufflammende Zahnfleischbeschwerden werden von AM akut mit lokalem subgingivalem Scaling, mit CHX-Gaben oder mit lokalen Antibiotika behandelt. Nur einmal, vor etwa fünf Jahren, fand eine geschlossene PA-Behandlung aller Zähne statt. AM führt nur selten (meist auf direkte Nachfrage gut informierter Patienten) systematische PABehandlungen durch, ist im Bereich Parodontologie nicht fortgebildet und zählt das Gebiet nicht zu seinen Tätigkeitsschwerpunkten. Bei einer Routineuntersuchung stellt AM nun bei einigen Zähnen eine maßgebliche Verschlechterung des PA-Zustands fest und teilt seiner Patientin mit, dass einige Zähne nicht mehr erhaltungswürdig seien. Er schlägt vor, die fraglichen Zähne zu extrahieren und eine Teilprothese anzufertigen. Die Patientin reagiert stark beunruhigt und äußert spontan die Frage, ob AM nicht einen auf „Zahnfleischprobleme“ spezialisierten Zahnarzt kenne, den sie noch um eine Zweitmeinung bitten könne – vor allem um das Gefühl zu haben, in dieser Angelegenheit nichts versäumt zu haben. AM reagiert sehr entspannt und freundlich und empfiehlt einen gut befreundeten jüngeren Kollegen – hier als Dr. KS bezeichnet –, der in derselben Stadt praktiziert und die Parodontologie zu seinen Weiterbildungsschwerpunkten zählt. Danach klärt er sie über die vorgeschlagene Behandlung auf und veranlasst die Erstellung eines Heil- und Kostenplans. Die verfügbaren Befunde sowie den Behandlungsplan samt Kopie des Heil- und Kostenplans leitet er später auf dem Postweg an den Kollegen zur Kenntnisnahme weiter. KS bestätigt zwei Wochen später den schlechten parodontalen Zustand der fraglichen Zähne, registriert aber auch eine deutlich suboptimale zahnärztlich-parodontologische Betreuung. Ein Gespräch mit der Patientin über geeignete Mundhygienemaßnahmen und die bisherigen therapeutischen Maßnahmen offenbart eklatante Wissenslücken sowie eine unzureichende oder erfolglose zahnärztlich-prophylaktische Schulung.

KS hält einen Erhalt der meisten Zähne bei guter Mitarbeit der Patientin, einer professionell durchgeführten Parodontalbehandlung, einer konsequenten Eingliederung in den Recall und guter Compliance der Patientin für möglich. Er mutmaßt, dass allenfalls ein einziger, sehr kritischer Zahn extrahiert werden müsste und die geplante, im Heil- und Kostenplan dokumentierte teilprothetische Versorgung hinfällig wäre.

KS ist nun unschlüssig, wie er sich verhalten soll. Für ihn stellen sich folgende Fragen:

(1) Darf er den Behandlungsplan des Kollegen durch eine anderslautende Einschätzung durchkreuzen und – wenn ja – sollte er dies zuerst mit diesem besprechen, bevor er sich gegenüber der Patientin erklärt?

(2) Darf oder muss er den älteren, befreundeten Kollegen fachlich kritisieren?

(3) Soll er der Patientin, die ihn explizit um ein „offenes Wort“ gebeten hat, seine ehrliche Einschätzung geben?

(4) Ist es unkollegial, wenn er der Patientin anbietet, eine systematische PA-Behandlung durchzuführen, oder ist er als verantwortungsvoller Behandler der Patientin gegenüber sogar zu diesem Schritt verpflichtet?

(5) Überwiegen die moralischen Verpflichtungen gegenüber dem Kollegen oder diejenigen gegenüber der Patientin? Oder lassen sich beide in Einklang bringen?

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Dr. phil. Dominik GroßInstitut für Geschichte, Theorie und Ethikder MedizinUniversitätsklinikum der RWTH AachenWendlingweg 252074 Aachengte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Paul SchmittLiederbacher Str. 1765929 Frankfurt am Main

dr.paul_schmitt@web.de

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Hans Jörg StaehleProf. Dr. med. Dr. med. dent. Ti-Sun KimPoliklinik für ZahnerhaltungskundeMZK-Klinik des UniversitätsklinikumsHeidelbergIm Neuenheimer Feld 40069120 Heidelberghans-joerg.staehle@med.uni-heidelberg.de

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