Frühkindliche Karies – Fakten und Prävention

Anja Treuner, Christian H. Splieth

Insgesamt ist Karies auf dem Rückmarsch. Bei der Milchzahnkaries stagniert allerdings dieser „caries decline“ [Petersen, 2005]. Wie die Zahlen belegen, geht die Kariesreduktion gerade bei Kleinkindern eher schleppend voran [Lorbeer et al., 1998; Weinstein, 1998; Dye et al., 2004; DAJ, 2010]. Ursache für diese unbefriedigende Situation ist die bereits kurz nach dem Zahndurchbruch auftretende, rasch voranschreitende frühkindliche Karies, die ebenfalls unter dem Begriff „Early Childhood Caries“ bekannt ist. Die American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) definiert diese frühkindliche Karies als eine Erkrankung von Kindern unter 71 Monaten, bei der ein oder mehrere Zähne kariös, gefüllt oder aufgrund einer Karies extrahiert sind [AAPD, 2008].

Detaillierter ist die Klassifikation nach Wyne [1999]: Abzugrenzen von der „allgemeinen Milchzahnkaries“ (Typ 1), die im Alter von zwei bis fünf Jahren aufgrund mangelnder Mundhygiene vorrangig okklusal und approximal im Milchmolaren-Bereich auftritt, ist die sogenannte Nuckelflaschenkaries (Typ 2 und 3), auf die sich die folgenden Ausführungen beziehen. Dabei manifestieren sich neben Plaque, Gingivitis und kreidig-weißen (Initial-)Läsionen kariöse Defekte vornehmlich an den Oberkieferfrontmilchzähnen (Typ 2, Abbildungen 1 bis 3), die in schweren Fällen auf das Gesamtgebiss übergreifen (Typ 3, Abbildung 4).

Als Risikofaktoren werden der exzessive Gebrauch der Nuckelflasche mit kariogenen/erosiven Getränken (Abbildung 5) [Reisine et al., 1998; Hirsch et al., 2000; AAPD, 2008; Gussy et al., 2006], insbesondere nachts [Hallet and O’Rourke, 2003; Azevedo et al., 2005; Koskinen et al., 2006; Seow et al., 2009; Deichsel et al., 2012], die frühzeitige orale Infektion mit Mutans-Streptokokken [Smith et al., 2002] und ein nied-riger sozioökonomischer Status identifiziert [Robke et al., 2002; Hallet et O`Rourke, 2003; Curzon et al., 2004; Harris et al., 2004; Declerck et al., 2008; RKI, 2008; Deichsel et al., 2012].

Saccharose und Monosaccharide induzieren einen rapiden und tiefen Abfall des pH- Wertes und erhöhen dementsprechend das Kariesrisiko [Azevedo et al., 2005; Seow et al., 2009]. Sowohl eine hohe Frequenz der Zuckeraufnahme wie auch eine größere Zuckermenge haben eine enorm Karies fördernde Wirkung [Rodrigues et al., 2000].

Mit einer drastischen Reduzierung von ungesüßtem Tee und einem gleichzeitigen Anstieg von Fruchtsaftkonsum über zwei Jahre minimierten sich die naturgesunden Kindergebisse von 90 Prozent auf 53 Prozent [Borutta et al., 2006]. In diesem Zusammenhang wird das kariogene Potenzial von Muttermilch mit einem Lactosegehalt von sieben Prozent in der Literatur unterschiedlich beschrieben [Caplan et al., 2008; Mohebbi et al., 2008]. Die Ursache für uneinheitliche Bewertungen begründen Gussy et al. [2006] in einer Übersichtsarbeit mit methodisch nicht einwandfrei durchgeführten Studien. Mehrere aktuelle Studien haben gezeigt, dass das Stillen allein nicht das Kariesrisiko bei Säuglingen erhöht [Mohan et al., 1998; Iida H. et al., 2007; Mohebbi et al., 2008], mit Ausnahme des nächtlichen Dauerstillens [Roberts et al., 1993; Valaitis et al., 2000; Johannson et al., 2010].

Insgesamt ist die frühkindliche Karies weltweit eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kleinkind- und Vorschulalter [Azevedo et al., 2005], deren Vorkommen fünfmal häufiger als Asthma und siebenmal öfter als Heuschnupfen bestätigt wird [USDHHS, 2000]. Damit stellt die frühkindliche Karies national und international ein ernsthaftes und bislang ungelöstes „Public-health“-Problem dar [Milnes, 1996; Slavkin, 1999; Vadiakas, 2007].

Derzeitig existieren aufgrund der Zugangshindernisse dieser Altersgruppe nur regionale Daten, so dass eine Vergleichbarkeit nur bedingt möglich ist. Aktuellen Literaturangaben zufolge liegt die durchschnittliche Prävalenz der frühkindlichen Karies unter Einbeziehung der Initialläsionen in Deutschland bei zehn bis fünfzehn Prozent [Abbildung 6]. Gerade hinsichtlich der Häufigkeit von initialer frühkindlicher Karies existieren Unterschiede bei der sozialen Einstufung [Robke, 2008]. Dies deutet auf eine stärkere Umsetzung prophylaktischer Maßnahmen bei höherem Bildungsstand hin, die eine Manifestation von Kavitationen verhindern. Generell weisen besonders Kinder mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status oder mit Migrationshintergrund ein erhöhtes Risiko auf, an frühkindlicher Karies zu erkranken [Milnes, 1996; Tinanoff, 1998; Hallett, 2000; Robke et al., 2002; Vachirarojpisan et al., 2004; van Steenkiste et al., 2004; Finlayson et al., 2007; Schenk et al., 2007; Winter et al., 2010] sowie eine doppelt so hohe Kariesprävalenz [Pieper et al., 2008]. In sozialen Brennpunkten steigen die Prävalenzen bis auf 35 bis 41,7 Prozent [Robke et al., 2002; Nies et al., 2008]. Diese Durchschnittswerte kaschieren allerdings die reale Kariesverteilung.

Die verstärkte Polarisierung der Karies wird mehrfach bestätigt [Micheelis et al., 2006; Senkel et al., 2008; Borutta et al., 2010; DAJ, 2010]: Immer weniger Kinder weisen eine hohe Karieslast auf. So vereinen 10,2 Prozent aller Kinder 61,1 Prozent der Karieserfahrung auf sich [Micheelis et al., 2006]. Bei den Dreijährigen konnte nachgewiesen werden, dass sich 95 Prozent des Kariesbefalls auf nur zwölf Prozent der Kinder beziehen [Senkel et al., 2007].

Somit stellt die frühe Milchzahnkaries häufig ein ernsthaftes Problem für den kleinen Patienten, die Eltern und natürlich den behandelnden Zahnarzt dar, weil die Compliance der betroffenen Kinder noch nicht für die erforderliche, meist invasive und umfang-reiche Therapie ausreicht. Folglich bleiben viele behandlungsbedürftige Zähne im Kleinkindalter unversorgt. Ein unzureichender Sanierungsgrad wird in zahlreichen Studien belegt [Robke et al., 2002; DAJ, 2010].

Bleiben kariöse Milchzähne unversorgt, kann dies neben Zahnschmerzen und nachfolgend sich bildenden Fisteln oder Abszessen, die zum vorzeitigen Milchzahnverlust mit allen negativen Folgen für die spätere Gebissentwicklung führen [Zimmermann et al., 2009], auch erhebliche Einbußen in der Lebensqualität der Kinder und deren Eltern nach sich ziehen [Acs et al., 1999, 2001; Petersen, 2003; Ribeiro et al., 2004; Rosenblatt et al., 2004]. Seitens der Pädiater werden hinsichtlich der extrem hohen Flüssigkeitsaufnahme eine resultierende Appetitlosigkeit sowie eine unphysiologische Nierenbelastung bestätigt [Behrendt et al., 1998].

Das Erkrankungsbild der frühkindlichen Karies mit den sogenannten „white spots“ ausgehend von den Glattflächen wird häufig von den Eltern nicht erkannt oder zu spät wahrgenommen, so dass eine zahnärztliche Konsultation erst im fortgeschrittenen Stadium erfolgt. Demzufolge machen diese von Karies betroffenen Kinder ihre ersten Zahnarzterfahrungen nicht mehr um Präventionsmaßnahmen in Anspruch zu nehmen, sondern sind primär auf die Schmerzausschaltung ausgerichtet. Bei der Behandlung von Kleinkindern, die aufgrund der psychomentalen Entwicklung häufig nur in Allgemeinanästhesie erfolgen kann [Stürzenbaum et al., 2006], sollte das Ziel von Therapiemaßnahmen eine lange Überlebensdauer und hohe Erfolgsraten beinhalten [Krämer et al., 2002] (Abbildung 7). Allerdings verursacht gerade die mangelnde Compliance der Eltern bei bereits sanierten Kindern einen erneuten Behandlungsbedarf, so dass das bestehende Kariesrisiko nicht beherrschbar wird [Eidelmann, 2000; Foster et al., 2006]. Kann beim Hauszahnarzt eine adäquate zahnärztliche Betreuung von den betroffenen Kindern, die neben der Prophylaxe auch die umfangreichen Therapiemaßnahmen (unter anderem endodontische Maßnahmen, Stahlkronen, Extraktionen mit anschließendem Lückenmanagement) umfasst, nicht gewährleistet werden, ist eine Überweisung an spezialisierte Kollegen beziehungsweise an den Fachzahnarzt für Kinderzahnheilkunde anzustreben.

Aufgrund des rapiden Voranschreitens der Karies und der Ungleichverteilung der Karies müssen Präventionsbemühungen intensiv und frühzeitig zum Einsatz kommen und flächendeckend alle Bevölkerungsgruppen erreichen, um den Grundstein für eine Kindheit ohne Karieserfahrung zu legen.

Idealerweise beginnt die zahnärztliche Prophylaxe der frühkindlichen Karies, bevor die Milchzähne vorhanden sind. Prophylaktische Bemühungen sollten daher zielorientiert auf werdende Mütter beziehungsweise Eltern sowie Eltern mit Säuglingen ausgerichtet sein. Zur Umsetzungsverbesserung ist zukünftig ein Ausbau der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Hebammen, Kinderärzten und Zahnärzten essenziell [Borutta et al., 2006]. Im Gegensatz zu gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen werden zahnärztliche Unter- suchungen während der Schwangerschaft von nur 51 Prozent der werdenden Mütter wahrgenommen. Insgesamt 70,9 Prozent der Schwangeren erhalten keinerlei Aufklärung über Mund- und Zahnpflege [Goepel et al., 1991].Mit der Etablierung des zahnärztlichen Kinder- oder Prophylaxepasses ist der erste Grundstein für interdisziplinäre Informationen gelegt (Abbildung 8).

Die Mutter wird bereits mit Überreichung ihres Mutterpasses auf frühzeitige zahnärztliche Vorsorgetermine beginnend in der Schwangerschaft hingewiesen und erhält zudem Hinweise über Keimübertragungen, Mundhygiene und Ernährungsgewohnheiten, das Kariesrisiko und den Zahndurchbruch.

Für gesetzlich krankenversicherte Kinder steht anschließend die jährliche Früherkennungsuntersuchung ab dem 30. Lebens-monat als individualprophylaktische Maßnahme zur Verfügung.

Da die frühkindliche Karies bereits nach dem ersten Zahndurchbruch mit sechs bis acht Monaten auftreten kann, kommen diese individualprophylaktischen Maßnahmen in der zahnärztlichen Praxis häufig zu spät [Borutta et al., 2002; Petersen, 2003]. Hinzu kommt, dass gerade Familien mit niedrigem sozioökonomischen Hintergrund über ein präventionsaversives Gesundheitsverhalten verfügen [Bauch et al., 1998] und ein ein-geschränktes Inanspruchnahmeverhalten zahnärztlicher Betreuungsmaßnahmen aufweisen [Kühnisch et al., 2003], obwohl gerade hier der Bedarf am größten ist. Um gerade diese Risikogruppen zu erreichen, sollten sich Präventionsprogramme auf das Drittel mit den schlechtesten Werten konzentrieren, anstatt die Anstrengungen der Prophylaxe auf die ganze Bevölkerung zu verteilen, bei denen die Risikopatienten nur bedingt profitieren [Burt, 1998]. Daher sind präventive Maßnahmen, die auf einer „Komm-Struktur“ (wie zum Beispiel der Zahnarztpraxis) basieren, für diese Ziel-gruppe ungeeignet [Splieth et al., 2005].

Der aufsuchende Ansatz – zum Beispiel in öffentlichen Einrichtungen – wäre wesentlich effektiver und zudem mit der Fluoridierung und gleichzeitigen Plaqueentfernung kostengünstiger [Trummler et al., 2000; Wendt et al., 2001; Splieth et al., 2004]. Darüber hinaus kann somit ebenfalls die bestehende Kariespolarisation reduziert werden [Weiß, 2007], da gerade Gruppen mit Compliance-Problemen erreicht und gleiche Chancen auf orale Gesundheit geboten werden. Allerdings ist dafür dringend der Ausbau gruppenprophylaktischer Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitsdienstes ab dem ersten Milchzahn notwendig.

Zur Prävention von frühkindlicher Karies sollten nur wissenschaftlich positiv evaluierte Maßnahmen wie regelmäßige Fluorid- applikationen, Putztrainings sowie Eltern- und Multiplikatorenschulungen eingesetzt werden [Roulet, 1995; Zimmer et al., 1999; BZÄK, 2000; Trummler et al., 2000; EAPD, 2008]. Alleinige Mundgesundheitsaufklärungen sind bei der Vermeidung von frühkindlicher Karies häufig nicht erfolgreich [Davies et al., 2005; Vachirarojpisan, 2005]. Allerdings können regelmäßige Mundgesundheitsaufklärungen mit aufsuchendem Ansatz und zusätzlicher motivierender Unterstützung oder in Kombination mit anderen Präventionsansätzen (wie Fluoriderung) sehr effektiv sein. In Leeds, England, konnte mit regelmäßigen Hausbesuchen und zusätzlicher Mundgesundheitsaufklärung von geschultem Fachpersonal gerade bei Kariesrisikogruppen die Kariesinzidenz minimiert werden [Kowash et al., 2000].

Weinstein et al. [2006] erzielten ebenfalls mit motivierender Mundgesundheitsaufklärung und gleichzeitiger regelmäßiger Fluoridierung signifikante Erfolge in der Kariesprävention. Auch die Auswertung eines risikobasierten Programms für Vorschulkinder, das zusätzlich zur Basisprävention (Fluoridlack- und CHX-Applikation) gesundheitserzieherische Impulse für die Eltern beinhaltete, zeigte signifikant weniger Dentinläsionen gegenüber dem Basispräventionsprogramm [Pienihäkkinen et al., 2002]. Demgegenüber ist die tägliche Anwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta eine kostengünstige und effektive Möglichkeit, um Karies im Kleinkindalter zu vermeiden [Ammari et al., 2007; Marinho et al., 2003; Twetman et al., 2003; Splieth et al., 2004; Marinho, 2009]. Daher ist es vorrangiges Ziel, das Zähneputzen mit gleichzeitiger Lokalfluoridierung über Zahncreme oder Gelee zu einem obligaten Bestandteil des Alltags zu machen (Abbildung 9).

So konnte in einem Intensivprophylaxe- projekt, das in Erfurter Kindertagesstätten implementiert wurde, die Zahngesundheit von Vorschulkindern durch vierteljährliche Aufklärungsimpulse (Ernährungsberatung, Instruktion und Motivation zur Zahn- und Mundhygiene) sowie durch halbjährliche Fluoridlackapplikation zusätzlich zum täg- lichen Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahncreme verbessert werden [Borutta et al., 2006]. Besonders durch zielgerichtete Prävention in Einrichtungen mit hoher Kariesprävalenz kann über die Erzieher den Defiziten in der häuslichen Prävention entgegengewirkt werden. Eine 20- bis 30-prozentige Kariesreduktion konnte beim Zähneputzen mit fluoridierter Kinderzahncreme in Kindertagesstätten festgestellt werden, indem die Kinder unter Aufsicht ihrer Erzieher die Zähne reinigten [You et al., 2002; Rong et al., 2003]. Nach einer halbjährlichen Fluoridlackanwendung ist ebenfalls eine geringe Kariesinzidenzrate erreichbar [Marinho et al., 2003; Peterson et al., 2004; ADA, 2006; Weintraub et al., 2006].

Da die Eltern einen entscheidenden Einfluss auf die Mundgesundheitserziehung und das Herausbilden gesundheitsrelevanter Verhaltensweisen ihres Kindes haben, gilt es hier, mit der präventiven zahnärztlichen Betreuung anzusetzen. Eine intensive zahnmedizinische Betreuung von schwangeren Frauen im Sinne einer Gesundheitsfrühförderung (Primär-Primär-Prophylaxe) bringt entscheidende Vorteile für die Mund- gesundheit des Kindes [Günay et al., 1996, 1998, 2007; Gomez et al., 2001, 2007; Zanata et al., 2003; Ercan et al., 2007; Meyer et al., 2010]. Kariesrisikoerkennung und -minimierung stehen dabei im Mittelpunkt.

Ein zahnärztlicher Behandlungsbedarf der mütterlichen Mundhöhle sollte möglichst vor der Geburt behoben werden, da hohe DMFT-Werte der Mutter im Zusammenhang mit einer hohen Keimbelastung auftreten und eine erhöhte Kariesprävalenz für das Kind bedeuten [Bergmann et al., 1998]. Insbesondere während der Durchbruchsphasen der Milchzähne bewirkt eine Streptococcus-mutans-Reduktion der Mutter eine langfristige Keimsenkung des Kindes und folglich eine geringere Kariesprävalenz [Kohler et al., 1994; Ercan et al., 2007].

Neben der zahnärztlichen Sanierung rücken die professionelle Zahnreinigung mit Empfehlungen zur Optimierung der eigenen häuslichen Mundhygiene und Aufklärungsgespräche in den Fokus der Präventions- arbeit. Bereits in der Schwangerschaft sind in den Aufklärungsgesprächen Hinweise zur Prophylaxe beim Kleinkind zu übermitteln [Kneist et al., 2004], wie Übertragungswege kariespathogener Keime von den Eltern zum Kind, zahngesunde Ernährung, Fluoridierungsmöglichkeiten, altersgerechte Mundhygiene, erster Zahndurchbruch und Informationen zur frühkindlichen Karies und mehr.

Wird die zahnärztliche Praxis zur Beratung und Mundgesundheitsbeurteilung von Eltern mit kleinen Kindern in Anspruch genommen, ist ein positiver Effekt bei der Mundgesundheit des Kindes feststellbar [Gussy et al., 2006]. Neben dem Erläutern der verschiedenen Sachverhalte steht vielmehr die Instruktion und Demonstration sowie das Trainieren insbesondere der Putztechniken beim Kleinkind im Vordergrund (Abbildung 10).

Ausdrücklich ist darauf hinzuweisen, das nächtliche Trinken von zuckerhaltigen Getränken aus der Nuckelflasche zu unterbinden [AADP, 2008], den häufigen Konsum kariogener Flüssigkeiten zu vermeiden und Kinder ab dem ersten Geburtstag an das Trinken aus einem Becher beziehungsweise Glas zu gewöhnen. Insbesondere die Kariogenität des Flascheninhalts ist für die Kariesentwicklung ausschlaggebend [Reisine et al., 1998].

Außerdem empfiehlt es sich, Informationsmaterial zum häuslichen Rekapitulieren auszuhändigen (Abbildung 11). Zur Etablierung positiver Verhaltensweisen ist eine regelmäßige motivierende Unterstützung [Kowash et al., 2000; Weinstein et al., 2004 und 2006; Feldens et al., 2007], je nach individuellem Risiko notwendig, da eine reine Risikoaufklärung noch lange nicht zur Änderung des tatsächlichen Handelns führt [Davies et al., 2005; Vichiraroijpisan, 2005].

Dr. Anja TreunerZahnarztpraxis Dres. TreunerSpremberger Str. 42/4303046 CottbusundAbteilung für Präventive Zahnmedizin und KinderzahnheilkundeZentrum für ZMKUniversitätsklinikum GreifswaldRotgerberstr. 817487 Greifswaldtreuner@uni-greifswald.de

Prof. Dr. Christian H. SpliethAbteilung für Präventive Zahnmedizin und KinderzahnheilkundeZentrum für ZMKUniversitätsklinikum GreifswaldRotgerberstr. 817487 Greifswald