Ein bewährtes System

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

mit den neuen – qua Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeräumten – Freiheiten der Krankenkassen, sich zu öffnen und zu fusionieren, ging an die Selbstverwaltung von Zahnärzten und Krankenkassen auch der Auftrag, die bislang getrennten Verträge mit den Primär- und den Ersatzkassen zusammenzuführen. Dazu haben KZBV und GKV-Spitzenverband in einem ersten großen Schritt das vertraglich vereinbarte Gutachterwesen harmonisiert: Ab dem 1. April 2014 sind diese Verträge für alle Kassenarten deckungsgleich. Die damit verbundenen Neuerungen werden detailliert in der kommenden zm-Ausgabe vorgestellt.

Die Gutachter werden bekanntlich einvernehmlich von Zahnärzte- und Krankenkassenseite berufen – dabei stand und steht die fachliche Kompetenz der Kandidaten an erster Stelle. Ein wesentlicher Grund übrigens, warum unser Gutachterwesen auf allen Seiten eine so starke Akzeptanz erfährt: Bei der Sicherstellung der Qualität in der vertragszahnärztlichen Versorgung gilt dieses Element gerade im Hinblick auf das Patientenwohl – ebenso wie unser Zweitmeinungsmodell und die Beratungsstellen der Kammern – als einzigartig und unverzichtbar. Dennoch kam gerade von den Kassen immer wieder Kritik auf. Unser zentrales Anliegen war daher, diese Qualität der Begutachtung weiter auszubauen. Nur wer seit mindestens vier Jahren als zugelassener Zahnarzt praktiziert, kann deshalb künftig erstmalig als Gutachter bestellt werden. Außerdem müssen die Kandidaten in ihrem Fach ausreichend Erfahrung mitbringen und sich regelmäßig fortbilden. Zudem wird die Begutachtung im ersten Jahr von der KZV fachlich begleitet. Vorschläge für die Bestellung zum Gutachter können künftig auch ausdrücklich die Kassen machen – ein zusätzlicher Weg, um die Akzeptanz hier weiter zu stärken. Nicht nur inhaltlich, auch formal haben wir die Bestimmungen reformiert. So schaffen die Neuregelungen mehr Transparenz und Rechtssicherheit. Die rechtlichen Grundlagen sind klarer strukturiert und damit für den Gutachter einfacher zu handhaben: Die für sein Fach geltenden Bestimmungen werden in einem geschlossenen Regelwerk zusammengefasst, unnötige Verweise damit vermieden. Geklärt wurde in dem Kontext auch die wichtige Frage, wer die Arbeit des Gutachters am Ende bezahlt. Hier gab es in der Vergangenheit immer wieder Auslegungsstreitigkeiten, die die Sozialgerichte beschäftigten. Vom Grundsatz her bezahlt künftig immer die Krankenkasse für das Gutachten. Der Zahnarzt hat nur die Kosten eines Obergutachtens (bzw. das Verfahren vor dem Prothetikeinigungsausschuss) mitzutragen, wenn er selbst Einspruch gegen das Erstgutachten eingelegt hat und dieser erfolglos bleibt. Abhängig von der Stellungnahme des Obergutachters muss der Zahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig übernehmen. Das gilt uneingeschränkt bei der Begutachtung von Behandlungsplanungen. Legt der Zahnarzt allerdings Einspruch gegen ein Mängelgutachten ein und bleibt dieser erfolglos, hat er neben den Kosten für das Obergutachten ausnahmsweise auch die Kosten für das Erstgutachten zu tragen, auch hier – abhängig von der Entscheidung des Obergutachters – vollständig oder anteilig.

Nicht nur auf Zahnärzte- wie auf Kassenseite wird diese Harmonisierung das Prozedere spürbar erleichtern. Auch der Patient wird von den Angleichungen profitieren. Und das ist auch richtig so. Für ihn wird das Gutachterverfahren in Zukunft viel absehbarer: Im Sinne des Patientenrechtegesetzes wurden die Fristen erheblich verkürzt. Das bedeutet, dass Aufträge unabhängig von der Kassenart grundsätzlich innerhalb von vier Wochen erstellt und vorgelegt werden müssen. Patienten können somit sicher sein, alle Ansprüche erfüllt zu bekommen, die ihnen im Rahmen der GKV zustehen.

Mein Fazit: Mit der Zusammenführung der Gutachtervereinbarungen haben wir die Basis für ein dauerhaft tragfähiges, funktionierendes Gutachterwesen als wesentlichen Bestandteil des Sicherstellungsauftrags geschaffen.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Wolfgang EßerVorstandsvorsitzender der KZBV